1 U 108/12

Leitsatz: 1. Die Selbstbestimmungsaufklärung ist Voraussetzung für die wirksame Einwilligung des Patienten in eine Behandlung. Die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts erfordert nur dann die Unterrichtung über alternative Behandlungsmethoden, wenn für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere im Heilungserfolg gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, die zu unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten. Dabei ist immer zu berücksichtigen, dass die Wahl der Behandlungsmethode wesentlich vom Therapieziel abhängig ist.(Rn.56) 2. Wendet sich der Patient an den Arzt, hier einen Kieferchirurgen, mit der Bitte ihn über Alternativen zu seiner bestehenden prothetischen Versorgung zu beraten, so hat der Arzt ihn über alle in Frage kommenden Alternativen aufzuklären. Er darf nicht von vorneherein dem Patienten nur die im Erfolgsfall optimale Methode vorstellen, wenn diese mit erheblichen Risiken belastet ist und es dazu eine weniger belastende Alternative gibt (wird konkret ausgeführt).(Rn.61) Es ist nachvollziehbar, wenn der Patient hinsichtlich des potentiellen Entscheidungskonflikts vorträgt, dass er sich nicht sofort für die durchgeführte Operation, welche mit erheblichen Risiken verbunden war, entschieden hätte, wenn man ihm weniger belastende Methoden vorgestellt hätte.(Rn.65) 3. Im vorliegenden Fall führte die mangels wirksamer Aufklärung rechtswidrige Behandlung zur Trennung des Kiefers vom Schädel und seiner Brechung, die Gaumenarterien rissen. Es traten erhebliche Wundheilungsstörungen mit weiteren operativen Eingriffen ein. Diese, mit erheblichen Schmerzen und Beeinträchtigungen verbunden, zogen sich zumindest ein Jahr lang hin. Die Patientin sah sich in einer verschlechterten prothetischen Situation und ihr Aussehen hatte sich nachteilig verändert. Dies rechtfertigt ein Schmerzensgeld von 25.000,- Euro.(Rn.68) Auf die Berufung der Klägerin wird das am 20. Juli 2012 verkündete Urteil des Landgerichts Dessau-Roßlau teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst: Die Beklagten zu 1. und 3. werden verurteilt, als Gesamtschuldner an die Klägerin 27.032,00 EUR nebst Zinsen für das Jahr in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25. April 2008 zu zahlen. Die Beklagten zu 1. und 3. haben der Klägerin als Gesamtschuldner alle weiteren materiellen und immateriellen Schäden aus der rechtswidrigen kieferchirurgischen Behandlung des Zeitraums 13. Juli 2005 bis 17. Januar 2006 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen. Von den Gerichtskosten und außergerichtlichen Kosten der Klägerin erster Instanz tragen die Klägerin und die Beklagten zu 1. und 3. als Gesamtschuldner je die Hälfte. Die außergerichtlichen Kosten erster Instanz der Beklagten zu 2. sowie 3/10 der außergerichtlichen Kosten erster Instanz der Beklagten zu 1. und 3. werden der Klägerin auferlegt. Im Übrigen findet eine Kostenerstattung erster Instanz nicht statt. Von den Kosten der Berufung tragen die Klägerin 3/10 und die Beklagten zu 1. und 3. als Gesamtschuldner 7/10. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagten zu 1. und 3. dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 v.H. des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 v.H. des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 v.H. des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 v.H. des jeweils zu vollstreckenden Betrages leisten. Beschluss Der Streitwert des Berufungsrechtszuges und – insoweit unter Abänderung der Festsetzung im angefochtenen Urteil – erster Instanz wird auf 50.498,72 EUR festgesetzt. I. Die Beklagten betreiben in D. eine kieferchirurgische Gemeinschaftspraxis. Die Klägerin nimmt sie als Gesamtschuldner wegen einer mangels Aufklärung rechtswidrigen und zumindest fehlerhaften Behandlung ihres zahnlosen Oberkiefers auf Schadensersatz in Anspruch. Die damals 64 Jahre alte, unter Diabetes II leidende und im Mundbereich voroperierte Klägerin begab sich am 19. April 2005 erstmals in die Praxis der Beklagten. Ihr seit mehr als 30 Jahren zahnloser Oberkiefer war mit einer Prothese versorgt, die zunehmend Probleme bereitete, weil sie nicht mehr richtig hielt. Ursache war der Schwund des Oberkiefers (Atrophie). Hinzu kam eine pseudo prognathie des Unterkiefers (umgekehrter Überbiss bzw. Rücklage des Oberkiefers). Die Klägerin war auf der Suche nach einer Alternative und wurde von ihrem behandelnden Zahnarzt, dem Zeugen Dr. F., an die Beklagten verwiesen. Im Überweisungsschein des Zahnarztes heißt es zum Auftrag: „Erbitte Beratung“. Die Beklagten rieten der Klägerin zu einer Implantatversorgung (6 Implantate) und als Voraussetzung dafür zur Le Fort-I-Osteotomie (Vorverlagerung des Oberkiefers um ca. 7 o. 8 mm nebst Schwenkung nach unten um ca. 1 cm). Dabei kommt es zur Abtrennung des Oberkiefers vom Schädel auf Nasenbodenebene durch die Kieferhöhle. Der Oberkiefer wird leicht nach vorn und etwas tiefer wieder angesetzt und verschraubt. Den entstehenden Raum zwischen Oberkiefer und Schädel füllt man mit Knochenmasse auf, die vorher dem Beckenkamm entnommen wird. In den so aufbereiteten Oberkiefer werden in einem Folgeeingriff die Implantate eingebracht. Alternativen erwähnten die Beklagten nicht. Anlässlich eines weiteren Besuchs der Praxis der Beklagten am 1. Juni 2005 sprach sich die Klägerin für Implantate nach einer Le Fort-I-Osteotomie aus. Die Ärzte redeten mit der Klägerin über den Eingriff und händigten ihr zwei Merkblätter über die Knochentransplantation und die Osteotomie des Oberkiefers aus. Die vom Beklagten zu 3. durchgeführte Operation fand am 13. Juli 2005 stationär in einer Belegabteilung des Städtischen Klinikums D. statt. Zuvor hatte die Klägerin am 12. Juli 2005 die Merkblätter unterschrieben zurückgereicht. Es wurde ein weiteres Aufklärungsgespräch mit ihr geführt und sie hatte Gelegenheit, Fragen zu stellen. Die Operation gestaltete sich angesichts des extremen Knochenschwundes und der bereits vorhandenen Vernarbung schwierig. Es kam zu Komplikationen. Die beiden Gaumenarterien rissen ab und der Oberkiefer brach. Ferner riss die Haut zwischen der Kiefer- und der Nasenhöhle (Kieferhöhlenschleimhaut, Schneider'sche Membran), sodass eine Verbindung (ein Loch) entstand. Am 18. Juli 2005 wurde die Klägerin aus der stationären Behandlung entlassen. Wundheilungsstörungen durch entzündliche Prozesse traten ein. Die Beklagten entschlossen sich deshalb am 25. Juli 2005, eine Verbandplatte einzusetzen, die aber in der Folgezeit nicht hielt. Das machte eine weitere Operation am 2. September 2005 notwendig, bei der der Defekt des Oberkieferbereichs mit Schleimhaut abgedeckt wurde (plastische Kieferhöhlenabdeckung links mit Knochenanfrischung). Auch diese Maßnahme blieb ohne Erfolg. Das Loch zeigte sich erneut. Am 11. Oktober 2005 entfernten die Beklagten das Osteosynthesematerial und Anteile des inzwischen nekrotischen harten Gaumens. Sie vereinbarten mit der Klägerin einen weiteren Operationstermin für den 17. November 2005, um zumindest zwei Implantate zu setzen und den Defekt im linken Oberkieferbereich zu schließen. Am 17. November 2005 wurde die Klägerin erneut operiert. Die Beklagten setzten auf der rechten, vom Defekt nicht betroffenen Seite des Oberkiefers zwei Implantate. Der nach wie vor vorhandene Defekt wurde mit dem Mundvorhof der Klägerin entnommenem Gewerbe abgedeckt. Auch mit dieser Operation gelang es nicht, die Verbindung zwischen Mund- und Nasenhöhle zu schließen. Die Implantate hielten ebenso wenig und mussten am 3. Januar 2006 wieder entfernt werden. Am 17. Januar 2006 operierten die Beklagten wieder, um den Defekt in der Mundhöhle zu verschließen. Dieses Mal wurde die Gaumenschleimhaut über das Loch geschlagen. Nachdem auch diese Behandlung fehlschlug und die Untersuchung der Beklagten am 1. Februar 2006 erneut den Defekt zeigte und die Beklagten eine Abdeckung durch Zungenlappen im Verlaufe des Sommers in Aussicht stellten, brach die Klägerin die Behandlung ab. Sie begab sich in der Zeit vom 6. August 2006 bis zum 18. August 2006 in die stationäre Behandlung der C., wo der Oberkieferschleimhautdefekt operativ versorgt und geschlossen wurde. Im Ergebnis der Behandlung der Beklagten passte die alte Prothese der Klägerin nicht mehr. Der jetzt genutzte Zahnersatz findet nur unzureichenden Halt. Die Klägerin hat behauptet, ihre prothetische Versorgung habe sich im Jahr 2005 wegen des zurückgehenden Knochens des Oberkiefers zunehmend unbefriedigend gestaltet. Sie habe die Beklagten aufgesucht, um eine Verbesserung zu erreichen. Soweit möglich, habe sie sich einer Implantatbehandlung unterziehen wollen. Die Korrektur des Oberkiefers sei aber nicht ihr primäres Ziel gewesen. Sie habe sich für die von den Beklagten vorgeschlagene Operation entschieden, weil man ihr die Behandlung als beherrschbar und zu einer Verbesserung führend geschildert habe. Alternativen seien ihr, was zwischen den Parteien unstreitig ist, nicht aufgezeigt worden. Risiken hätten die Beklagten nicht erwähnt, sondern das Ganze eher noch verharmlost. Der Klägerin sei kein ausreichendes Bild von der Schwere des Eingriffs vermittelt worden. So habe sie überhaupt kein Problembewusstsein besessen und sich eigentlich gar keine Gedanken gemacht. Die Beklagten hätten ihr damit keine Möglichkeit zur Entscheidung gegeben, ob sie eine optimale mit höheren Risiken verbundene Versorgung oder eher eine nicht optimale, aber funktionell taugliche und nicht so risikobehaftete Behandlungsvariante wolle. Eine Alternative sei die Sinusbodenelevation (Sinuslift) unter Verwendung von Knochenersatzmaterial gewesen. Diese hätte unter keinen Umständen zum Abriss der Gaumenarterien führen können. Damit wäre zwar kein optimales, aber ein alltagstaugliches Ergebnis erzielt worden. Mit den vorhandenen Alternativen und den Risiken des Eingriffs hätten ihr die Beklagten die für eine bewusste Operationsentscheidung notwendigen Tatsachen vorenthalten. Das Vorgehen der Beklagten sei darüber hinaus grob fehlerhaft gewesen. Die Le Fort-I-Osteotomie und das anschließende Einbringen von Implantaten sei eine den Patienten hoch beanspruchende Methode, die der Zustand des Oberkiefers der Klägerin nicht zugelassen habe. Die Risiken seien angesichts des ausgeprägten Knochenabbaus im Oberkieferbereich, der bereits vorhandenen Vernarbung des Operationsgebietes und des Diabetes II der Klägerin unkalkulierbar gewesen. Die eingebrachten Implantate hätten nicht halten können. Außerdem sei der Versuch, den Defekt mit Gewebe der Klägerin zu schließen, fehlerhaft gewesen und habe zu einer verzogenen Oberlippe und einem schiefen Mund geführt. Die Klägerin hat gemeint, zumindest ein Schmerzensgeld von 40.000,00 EUR beanspruchen zu können. Neben den vielen (6) Operationen und den damit verbundenen Beeinträchtigungen hat die Klägerin darauf verwiesen, dass sich ihr gesamtes äußeres Erscheinungsbild nachteilig verändert habe. Hierzu hat sie Fotografien eingereicht. Der erfolglose Versuch, den Oberkiefer zu schließen, habe zu vergrößerten und nach oben gezogenen Nasenlöchern geführt. Der Mund sei schief und eingefallen. Die Wangen wiesen Schwellungen auf. Die Funktionalität des Gebisses sei nicht gegeben. Die Nahrungsaufnahme sei nicht mehr auf normalem Weg möglich. Die Prothese halte nicht. Das führe zu Verspannungen im Kieferbereich. Die Klägerin könne nicht kauen und die Speisen blieben im Rachen hängen. Den materiellen Schaden hat die Klägerin folgendermaßen beziffert: a. 600,00 EUR der Vergütung der Beklagten habe sie selbst getragen. Davon seien 500,00 EUR auf Grund der Rechnung vom 30. September 2005 an die Beklagten geflossen. Weitere 100,00 EUR hätten die Beklagten im Zusammenhang mit der dritten Operation in D. verlangt. Die Klägerin hat gemeint, für einen rechtswidrigen Eingriff könnten die Beklagten keine Vergütung beanspruchen. b. Insgesamt sei sie 36 Mal nach D. gefahren. Die einfache Strecke betrage 85,39 km. Für jeden gefahrenen Kilometer verlange sie 0,30 EUR, was 1.844,64 EUR ergebe. c. Nach L. habe die Klägerin 6 Mal fahren müssen. Die einfache Strecke betrage 68,58 km, womit 246,84 EUR zu ersetzen seien. d. 8 Mal sei die Klägerin zur C. gefahren. Dazu habe sie auf jeder Strecke 58,80 km zurücklegt. Hieraus folge eine Forderung von 282,24 EUR. e. Letztlich könne die Klägerin eine Unkostenpauschale von 25,00 EUR verlangen. Die Beklagten haben behauptet, die Klägerin sei zu ihnen gekommen, weil sie mit der alten, nicht mehr haltenden Prothese Probleme gehabt habe. Eine Aufnahme fester Nahrung sei nicht mehr möglich gewesen. Sie habe eine langfristig funktionell stabile prothetische Versorgung gewollt. Da es zu der durchgeführten Operation keine Alternative gegeben habe, denn nur diese führe zu einem Funktionalität und Ästhetik miteinander verbindenden Ergebnis, sei zu anderen Methoden nichts gesagt worden und es auf die Risiken der Durchtrennung der Gaumenarterien oder eines Kieferbruches nicht angekommen. Insbesondere die Sinusliftmethode sei keine Alternative gewesen. Die Beklagten hätten sich ganz bewusst dagegen entscheiden, da nur die Le Fort-I-Osteotomie eine funktionierende und belastbare prothetische Versorgung ermöglicht habe. Die Risiken und Erfolgschancen des Eingriffs habe man mit der Klägerin erörtert. Es sei ein allgemeines und zutreffendes Bild von der Schwere des Eingriffs vermittelt worden. Die Klägerin hätte sich in jedem Fall für die Behandlung entschieden. Dies zeige bereits die von der C. fortgeführte Behandlung, die weiterhin das von den Beklagten angestrebte Ziel verfolge (vgl. Anlage K3). Schon am 19. April 2005 habe die Klägerin ihre prothetische Versorgung für ihre unglückliche Lebenssituation und ihre nicht funktionierende Ehe verantwortlich gemacht. Auf die Risiken sei es ihr dagegen nicht angekommen. Sie habe den damaligen Zustand unbedingt verbessern wollen und deshalb ausdrücklich Implantate gewünscht. Das Landgericht hat die Parteien angehört (Klägerin Bd. II Bl. 21/22 d.A.; Beklagter zu 1. Bd. II Bl. 37/38 d.A.; Beklagte zu 2. Bd. II Bl. 22-23 d.A.; Beklagter zu 3. Bd. II Bl. 23/24 d.A.), die Zeuginnen G. (Bd. II Bl. 24-26 d.A.) und W. (Bd. II Bl. 26-28 d.A.) vernommen, auf der Grundlage der Beschlüsse vom 26. Oktober 2009 (Bd. II Bl. 43-46 d.A.), 28. Januar 2010 (Bd. II Bl. 80/81 d.A.) und 15. Februar 2010 (Bd. II Bl. 84 d.A.) ein schriftliches Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Sch., Direktor der Universitätsklinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der ... Universität H. vom 25. Juni 2010 (Bd. II Bl. 99-106 d.A.) eingeholt, das der Sachverständige am 21. Oktober 2010 zunächst schriftlich (Bd. II Bl. 133-135 d.A.) und schließlich am 7. Dezember 2010 mündlich erläutert hat (Bd. II Bl. 153-157 d.A.), sowie auf der Grundlage der Beschlüsse vom 14. Januar 2011 (Bd. III Bl. 36/37 d.A.) und 7. März 2011 (Bd. III Bl. 52 d.A.) das Einholen eines weiteren schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Wn. vom 19. September 2011 (Bd. III Bl. 66-71 d.A.) angeordnet, das der Sachverständige am 22. November 2011 schriftlich (Bd. III Bl. 84/85 d.A.) und schließlich am 26. Juni 2012 mündlich (Bd. III Bl. 116-118 d.A.) erläutert hat. Es hat die Klage mit Urteil vom 20. Juli 2012, auf das wegen der dort getroffenen tatsächlichen Feststellungen im Übrigen Bezug genommen wird, unter anderem deshalb abgewiesen, weil die Klägerin hinreichend aufgeklärt gewesen sei und deshalb wirksam in den Eingriff eingewilligt habe. Hiergegen wendet sich die Klägerin mit ihrer auf die Beklagten zu 1. und 3. beschränkten Berufung. Sie geht davon aus, dass die Operation selbst entsprechend den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt worden sei. Allerdings habe die Klägerin keinen allgemeinen Überblick über die Risiken des Eingriffs vermittelt bekommen. Eine Aufklärung über die Risiken des Eingriffs und alternative Behandlungsmethoden habe nicht stattgefunden. Damit sei die Behandlung der Klägerin durch die Beklagten rechtswidrig gewesen. Das Landgericht habe schon nicht erkannt, dass der Sachverständige Prof. Sch. drei Methoden genannt habe, um eine Verbesserung des Zustandes des Oberkiefergebisses zu erreichen. Auch der Sachverständige Prof. Wn. habe Alternativen nicht ausgeschlossen. Er gehe nur von einer Maximalversorgung aus. Zu der dritten Methode äußere sich der Sachverständige nicht. Im Ergebnis habe der Sachverständige Sch. eine echte Wahlmöglichkeit der Patientin gesehen. Dieser Auffassung sei eindeutig der Vorzug zu geben. Die Beklagten hätten den umfangreichen Eingriff als unkompliziert und zu einer dauerhaften Lösung führend angepriesen. Dass die Stärke des Knochenschwundes und die extreme Narbenbildung bereits eine schwierige Ausgangssituation schufen, sei der Klägerin nicht gesagt worden. Es sei schon fehlerhaft, wenn das Landgericht einzelne Punkte herausgreife und für sich erörtere, ohne die Aufklärung bzw. ihr Unterlassen in Gänze zu würdigen. Dabei lasse das Landgericht auch die notwendige Auseinandersetzung mit den unterschiedlichen Positionen der Sachverständigen vermissen. Ebenso berücksichtigte die Kammer die vorhandene Oberkieferprothese der Klägerin nicht. Die Klägerin sei versorgt gewesen, nur nicht optimal. Damit habe für die Operation keine Dringlichkeit bestanden. Es sei bloß um eine Verbesserung gegangen, womit nur eine relative Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe. Daraus hätten sich höhere Anforderungen an die Risikoaufklärung abgeleitet. Die Beweisaufnahme habe gerade keine umfangreiche und vollständige Aufklärung ergeben. Keine der Zeuginnen habe sich konkret erinnern können. Deshalb sei es auch nicht glaubhaft, wenn sie zum Diabetes der Klägerin Anderes bekundeten. Wenn das Landgericht ausführe, trotz des Risses der Gaumenarterien sei die Versorgung des Gewebes gesichert gewesen, vernachlässige es die konkrete Situation der Klägerin. Der Mundbereich und das Operationsgebiet seien stark vernarbt gewesen. Das gehe eindeutig aus dem Operationsbericht hervor. Die Beklagten hätten also zu berücksichtigen gehabt, es nicht mit gesunden Verhältnissen zu tun zu haben. Deshalb habe man die Klägerin auf das Risiko des Abrisses hinweisen müssen, insbesondere wenn noch das ebenfalls unterschlagene Risiko des Einrisses der Schneider'schen Membran hinzu komme. Hieran würden die Voroperationen der Klägerin nichts ändern. Diese seien mit den Risiken der Osteotomie überhaupt nicht zu vergleichen. Den möglichen Bruch des Oberkiefers habe man der Klägerin verschwiegen. Es gerade keine Segmentierung geplant gewesen. Wäre die Klägerin aufgeklärt worden, hätte sie zumindest eine zweite Meinung eingeholt. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Landgerichts Dessau-Roßlau abzuändern und (1) die Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin als Gesamtschuldner ein angemessenes Schmerzensgeld, welches 40.000,00 EUR nicht unterschreiten sollte, nebst Zinsen von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 22. April 2008 zu zahlen, (2) an die Klägerin als Gesamtschuldner 2.998,72 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 22. April 2008 zu zahlen sowie (3) festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin sämtliche weiteren zukünftigen materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, welche dieser aus der fehlerhaften Behandlung im Zeitraum vom 13. Juli 2005 bis 17. Januar 2006 entstanden sind und noch entstehen werden, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen. Die Beklagten zu 1. und 3. beantragen, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigen das Urteil des Landgerichts. Die Operation sei nicht dringend, aber indiziert gewesen. Für die Unwirksamkeit der Einwilligung der Klägerin in die Behandlung gebe es keine Anhaltspunkte. Es sei zutreffend, dass die Beklagten der Klägerin keine Behandlungsalternative aufgezeigt hätten. Für die nicht mit einem funktionsfähigen, nur noch von der Gaumenschleimhaut getragenen Zahnersatz versorgte Klägerin habe es keine Behandlungsalternative gegeben, sodass keine weitergehende Aufklärung veranlasst gewesen sei. Soweit die Klägerin etwas anderes behaupte, trage sie falsch vor und verfolge nur das Ziel, die Anforderungen an ihre Aufklärung zu erhöhen. Die Prothese habe auf Grund des vollständig atrophierten Oberkiefers keinen Halt mehr besessen. Bei allem, was die Klägerin getan habe, sei der Verlust der Prothese zu befürchten gewesen. Deshalb habe sie sich an die Beklagten gewandt. Sie habe eine funktionierende und ästhetisch ansprechende Versorgung gewollt. Die Zahnlosigkeit habe beendet werden sollen. Insoweit sei die Klägerin zu einer endgültigen Lösung entschlossen gewesen. Auf ihrer Seite habe ein erheblicher Leidensdruck bestanden. Die Klägerin habe ihre prothetische Versorgung für das Scheitern ihrer Ehe und das Fehlen sozialer Kontakte verantwortlich gemacht. Gegenüber den Beklagten sei von der Klägerin kein Zweifel gelassen worden, eine Implantatversorgung zu fordern. Die Klägerin habe massiven Druck auf die Beklagten ausgeübt, um dies zu erreichen. Wer nur einen suboptimalen Sitz der Prothese verbessern wolle, nehme eine solche Behandlung, die mit dem Brechen des Kiefers verbunden sei, nicht auf sich. Die von der Klägerin dargestellten Behandlungsmöglichkeiten seien keine echten Alternativen. Für die direkte Auflagerung von Knochen zwischen Oberkiefer und Schleimhaut sei die Schleimhaut nicht genügend durchblutet gewesen. Den Sinuslift habe die ungünstige Lagebeziehung zwischen Ober- und Unterkiefer ausgeschlossen. Diese habe man korrigieren müssen. Andernfalls sei keine funktionsfähige prothetische Versorgung zu erreichen gewesen. Dementsprechend habe der Sachverständige Prof. Wn. Behandlungsalternativen ausgeschlossen. Entgegen dem Berufungsvorbringen der Klägerin habe dies nichts mit einer Maximalversorgung zu tun. Die vom Sachverständigen Sch. angedachte Befestigung der Oberkieferprothese führe zu keiner funktionsfähigen Versorgung. Ohne Vorverlagerung des Oberkiefers wäre die Klägerin nicht in der Lage, zu beißen. Es sei also nicht nur um einen festen Sitz, sondern auch um den Gebrauch der Prothese gegangen. Nie sei von den Beklagten der Eindruck vermittelt worden, es handele sich um eine unkomplizierte oder gar risikofreie Behandlung. Schon der aufgezeigte Operationsverlauf habe das Gegenteil vermittelt. Die Klägerin sei über ihren extremen Knochenschwund und die ausgeprägte Narbenbildung aufgeklärt worden. Dies werde durch die Eintragungen in die Krankenakte (Anlage B2) belegt. Der starke Knochenschwund sei Ausgangspunkt der empfohlenen Behandlungsmethode und damit auch das Kernproblem der Aufklärung gewesen. Die eingetretenen Komplikationen seien für den Behandlungserfolg nicht entscheidend, weshalb man sie nicht habe erwähnen müssen. Sie schlügen sich dementsprechend auch nicht im jetzt eingetretenen Misserfolg nieder. Diese belege das Gutachten des Sachverständigen Prof. Wn. (Seite 2). Unabhängig davon, dass die Klägerin nach vollständiger Aufklärung eingewilligt habe, seien ihr die Risiken gleich gewesen. Deshalb hätte sie niemals eine zweite Meinung eingeholt oder gar von der Behandlung abgesehen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die zwischen ihnen gewechselten Schriftsätze sowie die Sitzungsniederschriften beider Instanzen verwiesen. Der Senat hat den Zeugen Dr. F. vernommen, sich dessen Gutachten vom Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Sch. erläutern lassen und ein weiteres Sachverständigengutachten des Direktors der Klinik und Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums H. Prof. Dr. S. eingeholt. Ferner wurde die Klägerin angehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschriften vom 12. März und 23. Mai 2013 verwiesen. II. Die zulässige Berufung hat in der Sache im Wesentlichen Erfolg. Das angefochtene Urteil beruht auf einer Rechtsverletzung, denn die nach § 529 ZPO zu berücksichtigenden Tatsachen rechtfertigen eine andere Entscheidung (§ 513 Abs. 1 ZPO). Im Ergebnis der ergänzenden Beweisaufnahme des Senats sind die Beklagten zu 1. und 3. der Klägerin zum Schadensersatz verpflichtet, weil ihre kieferchirurgische Behandlung mangels ausreichender Selbstbestimmungsaufklärung rechtswidrig war (§§ 280 Abs. 1, 823 Abs. 1 BGB). Der Anspruch ist auf Ausgleich des immateriellen Schadens in Gestalt eines Schmerzensgeldes von 25.000,00 EUR (§ 253 BGB), auf Ersatz von Aufwendungen für die Herstellung der Klägerin in Form von Fahrt-, Telefon- und Portokosten sowie auf Rückzahlung der für die nutzlose Behandlung gezahlten Eigenbeteiligung (§ 249 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 BGB) gerichtet. 1. Das Landgericht hat u.a. ausgeführt, die Beklagten hätten nicht die Pflicht zur Aufklärung über andere Behandlungsmethoden verletzt. Solange der Arzt eine dem Standard entsprechende Methode wähle, müsse er nicht ungefragt über andere in Betracht kommende Behandlungsformen informieren. Aufzuklären sei nur über echte, also medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Standardmethoden, die gleichwertig seien, aber unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten würden. Eine in diesem Sinne echte Behandlungsalternative habe hier nicht zur Verfügung gestanden. Nach den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Wn. sei die Sinusbodenelovation keine Alternative. Sie hätte den einzubringenden Implantaten angesichts der extremen anatomischen Situation nur eine eingeschränkte Verweildauer gewährleistet. Die mangelnde vertikale Lagebeziehung zwischen Ober- und Unterkiefer habe nur mit der modifizierten Le Fort-I-Ostetomie korrigiert werden können. 2. Dies hält einer rechtlichen Nachprüfung nicht stand. Das Landgericht fasst die Pflicht der Beklagten zur Aufklärung über Behandlungsalternativen zu eng, weil es sich nicht von den konkreten Umständen des Einzelfalls leiten ließ, die Feststellungen der Sachverständigen nur unvollständig würdigte, Wesentliches im Sachvortrag der Parteien überging und den Umfang der Aufklärungspflichten ohne Rücksicht auf das Vertragsverhältnis der Parteien bestimmte. a) Die Selbstbestimmungsaufklärung ist ärztliche Vertragspflicht und Voraussetzung für die wirksame Einwilligung des Patienten, also einer rechtmäßigen Behandlung (BGH NJW 2005, 1718 f.). Nur der ausreichend informierte Patient kann von seinem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch machen. Das Landgericht geht im Ausgangspunkt zutreffend davon aus, dass die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes ist. Die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts erfordert nach einhelliger Auffassung nur dann die Unterrichtung über alternative Behandlungsmethoden, wenn für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere im Heilungserfolg gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, die zu unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten; es muss also eine echte Wahlmöglichkeit bestehen (BGH NJW 1989, 1538, 1539; VersR 2006, 1073; NJW-RR 2011, 1173; Senat NJOZ 2009, 3230, 3233; 2012, 2131 f.). Das hat das Landgericht unter Hinweis auf das Gutachten des Sachverständigen Wangerin verneint. Hierbei berücksichtigt es aber nicht, dass die Wahl der Behandlungsmethode wesentlich vom Therapieziel abhängig ist. Darauf haben die Beklagten in ihrem Schriftsatz vom 30. November 2010 ausdrücklich aufmerksam gemacht, indem sie ausführten, sich bewusst für die Le Fort-I-Osteotomie entschieden zu haben, weil nur so eine funktionierende und belastbare prothetische Versorgung als Behandlungserfolg zu erreichen gewesen sei. Hieran anschließend hat der Sachverständige Prof. Sch. in der mündlichen Verhandlung des Landgerichts vom 7. Dezember 2010 festgestellt, dass die Frage der Behandlungsalternativen von der Bestimmung des Therapieziels und damit von einer Entscheidung des Patienten abhängig sei. Gleiches haben die Beklagten nochmals unter Hinweis auf die Anlage B27 (E-Mail des Prof. Wangerin an den Beklagten zu 3.) dargelegt. Danach gibt es stets viele Für und Wider, was dann den Sachverständigen Prof. Wangerin in der mündlichen Verhandlung des Landgerichts vom 26. Juni 2012 feststellen ließ, letztlich handele es sich um eine individuelle Entscheidung des Patienten (so jetzt auch der Sachverständige Prof. S. in seinem vor dem Senat erstatteten Gutachten vom 23. Mai 2013). Deshalb hätte das Landgericht zumindest das Therapieziel klären müssen. b) Außerdem meint die vom Landgericht herangezogene Rechtsprechung das ungefragte Offenbaren von Behandlungsalternativen (BGH NJW 1988, 763, 764). Es versteht sich von selbst, dass der Arzt dem Patienten auch nicht gleichwertige Alternativen vorstellen muss, wenn er danach gefragt wird. Genau mit einer solchen Frage ist die Klägerin aber an die Beklagten herangetreten. Nach dem Überweisungsschein erschien sie in der Praxis der Beklagten, um sich beraten zu lassen. Hierzu hat die Klägerin unstreitig vorgetragen, sie sei auf der Suche nach Alternativen zu ihrer damals bestandenen prothetischen Versorgung gewesen. Die Beklagten durften der Klägerin daher nicht nur zur Versorgung mit einem fest sitzenden Zahnersatz nach Le Fort-I-Osteotomie raten, sondern sie hatten ihr auch andere Versorgungsmöglichkeiten aufzuzeigen, die sich davon in der Belastung, den Risiken und Chancen wesentlich unterschieden (Senat, Urteil vom 5. April 2004, 1 U 105/03 – zitiert in juris; OLG Koblenz, Urteil vom 4. April 2000, 1 U 1285/98 – zitiert in juris Rdn. 42; Urteil vom 20. Juli 2006, 5 U 180/06 – zitiert in juris; Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 3. Aufl., Rdn. A 1449). Die Aufklärung des Arztes beschränkt sich nicht auf das von ihm für richtig Gehaltene. Auch Varianten, denen er skeptisch gegenüber steht, sind zu offenbaren. Die Entscheidungsfreiheit des Patienten wird nicht durch das begrenzt, was aus ärztlicher Sicht oder objektiv erforderlich und sinnvoll wäre (BGH NJW 2003, 1862, 1863). c) Für das Problem der Klägerin gab es weitere Behandlungsalternativen, auf die die Beklagten hätten hinweisen müssen. Nach den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Sch., die er vor dem Senat nochmals bekräftig hat, konnte die Klägerin neben einem festen, die Le Fort-I- Osteotomie voraussetzenden Zahnersatz auf Implantaten auch mit einem herausnehmbaren Zahnersatz auf Implantaten versorgt werden. Beides habe man ihr erläutern müssen. Die Le Fort-I-Osteotomie stelle hohe Anforderungen an den Patienten und beinhalte ein höheres Risikopotential, als der für den herausnehmbaren Zahnersatz ausreichende Sinuslift mit eventueller Knochenauflagerung. Der herausnehmbare Zahnersatz könne auch optisch ansprechend gestaltet werden und eigne sich zum Kauen. Dies bestätigen die aus prothetischer Sicht getroffenen Feststellungen des Sachverständigen Prof. S. . Danach bietet ein herausnehmbarer Zahnersatz nahezu die gleiche Funktionalität wie ein fester. Der Sachverständige konnte nichts feststellen, was bei der Klägerin dieser Versorgungsvariante entgegen gestanden hätte. Insbesondere habe die von den Beklagten angesprochene Unmöglichkeit, Implantate in gewissen Bereichen zu setzen, nichts mit der Position des Kiefers und damit der Le Fort-I-Osteotomie zu tun. Vielmehr verbiete sich dann von vornherein der von den Beklagten angestrebte feste Zahnersatz. Selbst unter ungünstigsten Verhältnissen hätte man nach einem Sinuslift eine Verbesserung der prothetischen Situation der Klägerin erreichen können, wenn die Klägerin eine gewisse Restbeweglichkeit hingenommen hätte. d) Statt der Klägerin die möglichen Varianten der prothetischen Versorgung mit ihren unterschiedlichen operativen Voraussetzungen vorzustellen, haben die Beklagten unstreitig nur auf den festen Zahnersatz mit dem dazu erforderlichen umfangreichen operativen Eingriff orientiert, weil sie dies für die beste Variante hielten. Damit haben sie die Entscheidung an Stelle der Klägerin getroffen. Dass die Klägerin bereits festgelegt bei den Beklagten erschien (vgl. OLG Koblenz, Beschluss vom 19. Juni 2012, 5 U 1242/11 – zitiert in juris Rdn. 35) und deshalb keiner Alternativaufklärung mehr bedurfte, konnten die Beklagten nicht beweisen. Der Zeuge Dr. F. hat zwar schon gewisse Anforderungen der Klägerin an ihren Zahnersatz bekundet. Diese gingen aber nicht über den Wunsch, implantatgestützt wieder richtig essen zu können, hinaus. Insoweit mag die Klägerin, wie der Zeuge ausgesagt hat, den festen Zahnersatz favorisiert haben. Den herausnehmbaren Zahnersatz als angestrebte Mindestversorgung schloss das nicht aus. Nach dem Eindruck, den der Senat während der Anhörung der Klägerin gewonnen hat, ist er sich nicht einmal sicher, ob die Klägerin tatsächlich realisiert hat, dass auch ein herausnehmbarer Zahnersatz durchaus mit Implantaten verbunden gewesen wäre. Die Klägerin wirkte noch heute in Bezug auf ihre prothetische Versorgung wenig orientiert und sachkundig, was nicht zuletzt auf der unzureichenden Aufklärung durch die Beklagten beruht. e) Im Falle mangelhafter Selbstbestimmungsaufklärung kann der Arzt einwenden, der Patient hätte auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung in die Behandlung eingewilligt (BGH NJW 1994, 2414, 2415; Urteil vom 27. März 2007, VI ZR 55/05 – zitiert in juris Rdn. 34). An den Nachweis der hypothetischen Kausalität in Form rechtmäßigen Alternativverhaltens durch die Behandlungsseite sind strenge Anforderungen zu stellen (BGH, Urteil vom 27. März 2007, VI ZR 55/05 – zitiert in juris Rdn. 36). Die Beklagten haben diesen Einwand allerdings nur in Bezug auf die von der Klägerin beanstandete Risikoaufklärung erhoben. Nicht behauptet ist, die Klägerin hätte sich auch bei der Vorstellung alternativer Behandlungsmethoden für den durchgeführten Eingriff entschieden. Zumindest haben die Beklagten die hypothetische Einwilligung der Klägerin nicht bewiesen. Sie leiten ihr Vorbringen aus dem behaupteten Leidensdruck der Klägerin und der Folgebehandlung in der C. her. Das sind aber keine Indizien, die darauf schließen lassen, die Klägerin hätte sich alternativen Behandlungsmethoden verschlossen. Die merkliche Verbesserung der prothetischen Situation war auch mit dem herausnehmbaren Zahnersatz zu erreichen. Dass die Klägerin nach wie vor Implantate anstrebt, ist ebenso wenig erheblich. Auch der herausnehmbare Zahnersatz erfordert Implantate. Zudem ist die Situation, die die Klägerin heute die Behandlung durch C. in Anspruch nehmen lässt, nicht mehr mit derjenigen des Jahres 2005 zu vergleichen. Hier mag eine andere Vertrauensgrundlage bestehen. Ihren potentiellen Entscheidungskonflikt (vgl. bspw. BGH VersR 2009, 257, 259) hat die Klägerin dem Senat plausibel gemacht. Es ist nachvollziehbar, dass sie sich nicht sofort für die durchgeführte Operation entschieden hätte, wenn ihr weniger belastende Methoden, wie sie die Sachverständigen Sch. und S. für durchführbar halten, vorgestellt worden wären. Das liegt nach Auffassung des Senats sogar auf der Hand. Selbst die Beklagten tragen vor, dass man in den durchgeführten Eingriff nicht leichtfertig einwilligt. 3. Der mangels wirksamer Einwilligung vollzogene Eingriff der Beklagten war rechtswidrig und verpflichtet die Beklagten zu 1. und 3. zum Schadensersatz für die hierdurch eingetretenen Schäden (BGH NJW 1989, 1538, 1540; 2007, 217, 219; OLG Koblenz, Urteil vom 4. April 2000, 1 U 1295/98 – zitiert in juris Rdn. 42). a) Die Beklagten zu 1. und 3. hatten die Behandlung der Klägerin übernommen. Außerdem traten sie gegenüber der Klägerin als Gemeinschaftspraxis in Erscheinung, die in der Regel Gesellschaft bürgerlichen Rechts ist (Palandt/Sprau, BGB, 72. Aufl., § 705 Rdn. 40). Als mitbehandelnde Ärzte haften die Beklagten aus dem Behandlungsvertrag und der tatsächlich übernommenen Behandlung als Gesamtschuldner (Martis/Winkhart, Rdn. G 13). Sollte der Behandlungsvertrag sogar mit der rechtsfähigen Außengesellschaft zustande gekommen sein (Wenzel/Möller/Makowski, Der Arzthaftungsprozess, Kap. 2 Rdn. 192, 194) haben sie für die Verbindlichkeiten der Gesellschaft analog § 128 Satz 1 HGB als Gesamtschuldner einzustehen (Palandt/Sprau, § 714 Rdn. 11 ff.; Wenzel/Möller/Makowski, Kap. 2 Rdn. 197). b) Die Klägerin hat Anspruch auf ein angemessenes Schmerzensgeld (§ 253 BGB), das der Senat auf 25.000,00 EUR schätzt (§ 287 Abs. 1 ZPO). Die Beklagten haben durch die rechtswidrige Behandlung den Körper und die Gesundheit der Klägerin verletzt. Der Kiefer wurde vom Schädel getrennt und gebrochen, die Gaumenarterien rissen, es bildete sich ein Loch in der Gaumenschleimhaut und es traten erhebliche Wundheilungsstörungen mit weiteren operativen Eingriffen ein. Dies war zweifelsohne mit erheblichen Schmerzen und Beeinträchtigungen verbunden, die sich zumindest bis zur Behandlung durch die C. ein Jahr hinzogen. Die Klägerin sieht sich einer noch schlechteren prothetischen Situation gegenüber. Ihr Aussehen hat sich nachteilig verändert. Einen Zusammenhang zwischen der rechtswidrigen Behandlung und der erlittenen Mittelohrentzündung behauptet die Klägerin allerdings nicht mehr. Zum Ausgleich dessen ist ein Betrag von 25.000,00 EUR erforderlich, aber auch ausreichend. Fehlerhafte Zahnbehandlungen schwereren Ausmaßes haben in der Vergangenheit zu Schmerzensgeldbeträgen zwischen 5.000,00 und 8.000,00 EUR geführt (OLG Frankfurt, 8 U 108/05 v. 7. August 2007; LG Wiesbaden, 7 O 2/94 v. 5. Dezember 1994; LG Freiburg, 2 O 575/03 v. 8. Januar 2007; OLG Stuttgart, 14 U 74/00 v. 17. April 2011; OLG Hamm, I-3 U 205/10 v. 30. Mai 2011). Die Leiden und Beeinträchtigungen der Klägerin gingen und gehen sicher weit darüber hinaus. Beträge, wie sie sich die Klägerin vorstellt, sind selbst angesichts dessen aber ausgeschlossen. c) Für den Versuch der Wiederherstellung ihrer Gesundheit ist die Klägerin 30-mal je 170 km nach D. und 8-mal 116 km nach B. gefahren (§ 287 Abs. 1 ZPO). Zumindest 6 Fahrten nach D. wären auch bei pflichtgemäßem Handeln der Beklagten angefallen. Wie bereits in der Verfügung vom 16. April 2013 dargestellt, sind pro Kilometer analog § 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 JVEG 0,25 EUR zu ersetzen (Palandt/Grüneberg, § 249 Rdn. 9), also 1.275,00 EUR und 232,00 EUR. Die Fahrten nach L., um die Mittelohrentzündung behandeln zu lassen, kommen dagegen nicht als behandlungsbedingter Schaden in Betracht. d) Ebenso nach § 249 Abs. 2 Satz 1 BGB i.V.m. § 287 Abs. 1 ZPO kann die Klägerin eine Pauschale von 25,00 EUR verlangen. Der Schadenshergang und die vielen Folgebehandlungen lassen es zu, einen weiteren Schaden in dieser Höhe für Telefonate und Schriftverkehr zu schätzen (BGH NJW 2012, 2267, 2268 m.w.N.). e) Soweit die Klägerin für den rechtswidrigen und sie schädigenden Eingriff eine Vergütung zahlte, ist ihr diese zurückzuerstatten. Es kann offen bleiben, ob dafür allein die Rechtswidrigkeit des Eingriffs ausreicht (Martis/Winkhart Rdn. R 30, 33). Die Klägerin ist durch die Vergütung geschädigt, weil der Eingriff für sie völlig wertlos ist (Senat, NJW-RR 2008, 1056, 1057; OLG Nürnberg NJW-RR 2004, 1543, 1544). Das hat der Sachverständige Sch. vor dem Senat auf Nachfrage ausdrücklich festgestellt. Es ist den Beklagten nicht gelungen, Implantate einzubringen, was das Ziel der Behandlung war. Die Klägerin kann allerdings nur die Rückzahlung der ihr mit Rechnung vom 30. September 2005 abverlangten 500,00 EUR durchsetzen. Eine weitere Zahlung von 100,00 EUR ist nicht belegt. f) Zinsen stehen der Klägerin vom Zeitpunkt des Zugangs des Schreibens vom 22. April 2008 zu, mit dem die Versicherung der Beklagten eine Ersatzleistung unstreitig ablehnte (§§ 288 Abs. 1, 286 Abs. 2 Nr. 3, 164 Abs. 1 Satz 1 BGB). g) Angesichts der Schwere der Operation und ihrer Folgen sind weitere Nachteile nicht ausgeschlossen, eher sogar wahrscheinlich. Daraus rechtfertigt sich die Feststellung der Schadensersatzpflicht (BGH NJW 1998, 160). Der dahingehende Antrag der Klägerin war auslegungsbedürftig, da der Wortlaut auch die Deutung zulässt, dass er sich auf Zukunftsschäden beschränkt. Dass dies nicht gemeint ist, folgt aus der Formulierung „…weiteren …entstanden sind“. Der vernünftige und der Interessenlage der Klägerin entsprechende Sinn des Antrags besteht also in der Feststellung der Ersatzpflicht, soweit sich diese auf bisher nicht bezifferte Schäden bezieht. Das Wort „zukünftig“ stellt dementsprechend und überflüssigerweise auf den Zeitpunkt der Klageerhebung ab. III. Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 97 Abs. 1, 92 Abs. 1 Satz 1, 100 Abs. 4 Satz 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Revision lässt der Senat nicht zu. Die Sache wirft keine entscheidungserheblichen Rechtsfragen grundsätzlicher Bedeutung auf und weder die Fortbildung des Rechts noch die Einheitlichkeit der Rechtsprechung erfordern die Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 543 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 Satz 1 ZPO). Der Streitwert ist nach §§ 47 Abs. 1 Satz 1, 40, 43 Abs. 1, 45 Abs. 1 Satz 1, 48 Abs. 1 Satz 1, 63 Abs. 3 Satz 1 GKG; § 3 ZPO festgesetzt.