4 L 2755/99

Krankenhilfe: Übernahme restlicher Zahnersatzkosten trotz Teilleistung der Krankenkasse • Sozialhilfeträger kann Krankenhilfe auch für Leistungen gewähren, die die gesetzliche Krankenversicherung nur teilweise oder nicht übernimmt, wenn ein Bedürfnis vorliegt. • Ein bei der Krankenkasse eingereichter Heil- und Kostenplan kann nach § 16 Abs. 2 SGB I als rechtzeitig gestellter Antrag gelten und dem Sozialhilfeträger den Bedarf bekanntgeben. • Medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der Kosten sind entscheidend; bei bestandskräftiger Feststellung durch Sachverständigengutachten kann Sozialhilfe zur Deckung von Mehrkosten gewährt werden. Die Klägerin ließ 1994 Zahnersatz einschließlich Teleskopkronen und funktionsdiagnostischer Maßnahmen anfertigen. Vor Beginn legte ihr Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan vor; die Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK) setzte zunächst einen Zuschuss fest und übernahm später einen Großteil der Kosten, nicht aber die gesamten Material- und Zusatzkosten. Die Rechnung belief sich auf 7.729,73 DM; verbleibender Eigenanteil nach Auszahlung der Kasse war 2.438,87 DM. Die Klägerin beantragte Sozialhilfe zur Übernahme dieses Restbetrags; der Sozialhilfeträger lehnte ab mit Verweis auf Vorrang und Umfang der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie auf den Kenntnisgrundsatz (§ 5 BSHG). Das Verwaltungsgericht wies die Klage ab. Das Oberverwaltungsgericht nahm Beweis durch einen Sachverständigen; dieser bestätigte medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der Kosten. Der Senat hielt den Antrag bei der Krankenkasse für hinreichend, dem Sozialhilfeträger den Bedarf bekanntzugeben und entschied zugunsten der Klägerin. • Rechtsgrundlage ist § 37 Abs. 1 BSHG (bis 30.6.2001) für Krankenhilfe; entgegenstehende Vorschriften (§ 5 BSHG, § 37 Abs. 2 Satz 2 BSHG) verhindern Leistung nicht. • § 16 Abs. 2 SGB I wirkt zugunsten der Klägerin: Der bei der Krankenkasse eingereichte Heil- und Kostenplan ist als Antrag zu werten, der dem Sozialhilfeträger den Bedarf bekanntgab; daher greift der Kenntnisgrundsatz nicht zu Lasten der Klägerin. • Leistungen der Sozialhilfe müssen den notwendigen Bedarf decken; der Vorrang der gesetzlichen Krankenversicherung führt allenfalls zu Kürzungen, nicht zum vollständigen Ausschluss der Sozialhilfe, wenn die Krankenkasse nur Teilleistungen erbringt. • Sachverständigengutachten ergab, dass Zahnersatz, Teleskopkronen, funktionsdiagnostische und -therapeutische Maßnahmen sowie die Verwendung hochgoldhaltiger Legierungen medizinisch indiziert und die abgerechneten Kosten der Größenordnung nach angemessen sind. • Zweifel am Zeitpunkt der Behandlung oder an fehlender vorheriger Klärung mit der Krankenkasse berühren nicht die medizinische Notwendigkeit; vergangener Bedarf war hier nicht ausschlaggebend, weil der Bedarf dem Sozialhilfeträger (fiktiv) rechtzeitig bekannt wurde. • Die von der DAK übernommenen Beträge und die Gesamtrechnung führen rechnerisch zu dem geltend gemachten Restbetrag in Höhe von 2.438,87 DM, für dessen Übernahme die Voraussetzungen vorliegen. Die Berufung ist begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Übernahme der restlichen Zahnersatzkosten in Höhe von 2.438,87 DM als Krankenhilfe nach § 37 Abs. 1 BSHG. Der bei der Krankenkasse eingereichte Heil- und Kostenplan galt als Kenntnisanzeige gegenüber dem Sozialhilfeträger, sodass der sozialhilferechtliche Kenntnisgrundsatz den Anspruch nicht ausschließt. Sachverständiger Befund und ärztliche Stellungnahmen bestätigen die medizinische Notwendigkeit und die Angemessenheit der abgerechneten Leistungen einschließlich der Verwendung hochgoldhaltiger Legierungen und der funktionsdiagnostischen Maßnahmen. Da die gesetzliche Krankenversicherung nur Teilleistungen erbracht hat, ist der Sozialhilfeträger in der gebotenen Höhe leistungsbereit, weil Sozialhilfe den notwendigen Bedarf vollständig decken muss; die im Übrigen verbleibende Forderung entspricht dem von der DAK nicht übernommenen Differenzbetrag und ist daher zugewähren.