11 L 2984/00

Keine budgeterhöhende Berücksichtigung von Kosten einer stroke unit ohne vorherige Abstimmung • Die Genehmigung eines von der Schiedsstelle festgesetzten Budgets durch die Landesbehörde ist ein Verwaltungsakt und gerichtlich angreifbar. • Eine stroke unit kann eine Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur i.S.v. § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 BPflV darstellen, die bloße Feststellung einer Leistungsverbesserung reicht aber nicht automatisch für eine budgeterhöhende Berücksichtigung. • Kosten einer neu eingerichteten stroke unit sind nur dann budgeterhöhend zu berücksichtigen, wenn die vorher erforderliche Abstimmung mit den zuständigen Sozialleistungsträgern bzw. eine entsprechende Vereinbarung erfolgt ist oder die Schiedsstelle deren Zustimmung ersetzt hat. • Die BPflV begrenzt die Budgeterhöhung durch die Veränderungsrate; Ausnahmen wegen Strukturveränderungen setzen die Erforderlichkeit im Sinn wirtschaftlicher Betriebsführung und Beitragsstabilität voraus. Die Klägerin betreibt die P. Klinik O., ein Plankrankenhaus mit ausgewiesenen neurologischen und neurochirurgischen Betten. Im April 1997 richtete sie eine 4-Betten-stroke unit ein; eine vergleichbare Einheit bestand bereits im benachbarten Klinikum. Bei Pflegesatzverhandlungen 1997 konnten sich Klägerin und Kostenträger nicht einigen; die Schiedsstelle setzte daraufhin das Budget für 1997 fest und erklärte die von der Klägerin geltend gemachten Mehrkosten für die stroke unit als nicht pflegesatzfähig. Die Klägerin beantragte erfolglos die Berücksichtigung der Kosten als Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur nach § 6 Abs. 3 BPflV. Das beklagte Land genehmigte die Schiedsstellenfestsetzung. Die Klägerin klagte gegen die Genehmigung mit der Begründung, die stroke unit sei erforderlich gewesen und die entstehenden Mehrkosten daher budgeterhöhend zu berücksichtigen; sie habe den Versorgungsauftrag erfüllt und sei nicht gehalten gewesen, vorab eine Vereinbarung nach § 109 SGB V abzuschließen. • Zulässigkeit: Die Genehmigung der Pflegesatzfestsetzung durch die Landesbehörde ist ein verwaltungsaktähnlicher genehmigbarer Akt; die Klage ist zulässig. • Rechtsrahmen: Maßgeblich sind §§ 17 ff. KHG und §§ 2 ff. BPflV. § 6 BPflV begründet die Veränderungsrate als Obergrenze und nennt enge Ausnahmen für budgeterhöhende Veränderungen der Leistungsstruktur. • Prüfung der Ausnahme: Zwar kann eine stroke unit die medizinische Leistungsstruktur betreffen; die Ausnahmevoraussetzung der Erforderlichkeit nach § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 BPflV erfordert aber, dass die Änderung mit Blick auf wirtschaftliche Betriebsführung und Beitragsstabilität gerechtfertigt ist. • Vorherige Abstimmung/Vereinbarung: Die Einrichtung der stroke unit ohne vorherige Abstimmung mit den Sozialleistungsträgern bzw. ohne eine Vereinbarung nach § 109 SGB V oder eine ersetzende Entscheidung der Schiedsstelle ist nicht zum Nachteil der Kostenträger budgeterhöhend berücksichtigungsfähig. • Rolle der Pflegesatzparteien und Schiedsstelle: Pflegesatzparteien können Leistungsstrukturvereinbarungen treffen; fehlt eine Einigung, kann die Schiedsstelle auf Antrag entscheiden und diese Entscheidung der Genehmigungsbehörde zugrunde gelegt werden. • Anwendung auf den Streitfall: Die Klägerin hatte die Einheit ohne die erforderliche vorherige Abstimmung in Betrieb genommen; die Schiedsstelle hat daher zu Recht die Kosten nicht als pflegesatzfähig anerkannt. • Bindung der Genehmigungsbehörde: Die Genehmigungsbehörde prüft nur die Rechtmäßigkeit der vom Schiedsspruch und den Parteien vorgelegten Vereinbarungen; eine Änderung war nicht geboten. Die Klage der Klägerin wurde abgewiesen. Das OVG bestätigt die Genehmigung durch das Land der Schiedsstellenfestsetzung und die Nichtberücksichtigung der von der Klägerin geltend gemachten Mehrkosten für die stroke unit. Entscheidend ist, dass die stroke unit zwar als Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur anzusehen sein kann, ihre Kosten jedoch nur budgeterhöhend berücksichtigt werden dürfen, wenn zuvor eine Abstimmung oder Vereinbarung mit den Sozialleistungsträgern stattgefunden hat oder die Schiedsstelle eine entsprechende Zustimmung ersetzt hat. Die Klägerin trug das finanzielle Risiko, weil sie die Einheit ohne die gebotene vorherige Abstimmung in Betrieb nahm; daher bestehen keine Rechtsverletzungen durch die Genehmigung der Schiedsstelle.