L 6 KR 1792/11

Leitsatz: Zur Kodierfähigkeit der Nebendiagnose T88.4 ICD-10-GM (sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht qualifiziert; misslungene oder schwierige Intubation) bei unerwarteter fiberoptischer Intubation. (Rn.26) Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Meiningen vom 28. Juni 2011 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird auf 2.836,11 € festgesetzt. Der Senat konnte in Abwesenheit der Beklagten entscheiden, nachdem diese mit der Ladung zur mündlichen Verhandlung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist (§§ 153 Abs. 1, 110 Abs. 1 S. 2 des Sozialgerichtsgesetzes ). Die zulässige Berufung ist unbegründet. Die Klage ist als (echte) Leistungsklage zulässig und auch in der Sache begründet. Das SG hat ihr zu Recht stattgegeben. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung einer weiteren Vergütung in Höhe von 2.836, 11 € nebst Zinsen gegen die Beklagte. Diese ist auf der Grundlage der §§ 39 Abs. 1 Satz 2, 108 Nr. 2, 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihres Versicherten im Krankenhaus der Klägerin in der Zeit vom 22. Juni 2007 bis 29. Juni 2007 und vom 4. Juli 2007 bis 10. Juli 2007 zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Behandlung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. etwa Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R, juris Rdnr. 13). Unstreitig bedurfte der Versicherte wegen eines Bandscheibenvorfalls zwischen dem dritten und vierten Halswirbelkörper der stationären Krankenhausbehandlung. Die Höhe des Vergütungsanspruchs ergibt sich gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntGG) aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem, bestehend aus einer Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und einem Fallpauschalenkatalog (G-DRG), hier in der im Jahr 2007 geltenden Fassung. Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer usw.) eine DRG- (Diagnosis Related Groups) Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu BSG, a.a.O.). Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutschen Kodierrichtlinien (Kodierrichtlinien), sind eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen haben außer Betracht zu bleiben. Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen. Die Klägerin hat auf der Grundlage der Kodierung der Hauptdiagnose M50.0 (Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie) und der erlöswirksamen Nebendiagnose G82.43 (Spastische Tetraparese und Tetraplegie: Chronische inkomplette Querschnittslähmung) zutreffend abgerechnet, was insoweit auch zwischen den Beteiligten außer Streit steht. Auch die zusätzlich verschlüsselte Nebendiagnose T88.4 (sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht qualifiziert; misslungene oder schwierige Intubation) ist, wie das SG mit ausführlicher und zutreffender Begründung dargelegt hat, nicht zu beanstanden. Der Senat nimmt hierauf in vollem Umfang Bezug (§ 153 Abs. 4 SGG) und weist die Berufung aus den Gründen dieser Entscheidung zurück. Die von der Beklagten im Berufungsverfahren vorgebrachten Einwände geben zu einer anderen Entscheidung keinen Anlass. Sie stützen sich maßgeblich auf die Stellungnahmen der DM B. vom 14. Januar, 30. Juni und 30. November 2010, 20. April und insbesondere 26. Oktober sowie 30. Dezember 2011 sowie vom 2. August 2013. Der von ihr vertretenen Auffassung, die Nebendiagnose T88.4 könne nur im Falle einer unerwartet schwierigen Intubation angesetzt werden, folgt der Senat nicht. Zunächst steht zur Überzeugung des Senats aufgrund der Feststellungen des Sachverständigen Dr. D. fest, dass im Falle des bei der Beklagten versicherten Patienten die medizinische Indikation bestand, diesen zur Sicherung der Atemwege fiberoptisch zu intubieren. Insbesondere hat bei dem Patienten eine schwierige Erkrankung der Halswirbelsäule mit neurologischen Defiziten und einer nicht auszuschließenden Instabilität vorgelegen. Der Sachverständige hat insoweit ausführlich und nachvollziehbar sowie unter Verweis auf einschlägige anästhesiologische Fachliteratur dargelegt, dass für eine solche erwartet schwierige Intubation die primäre fiberoptische Intubation als Goldstandard empfohlen wird. Dies steht letztlich auch zwischen den Beteiligten nicht in Streit. Auf der Grundlage dieses festgestellten medizinischen Sachverhalts war die Klägerin berechtigt, die Nebendiagnose T88.4 zu kodieren. Dies steht in Übereinstimmung mit den einschlägigen Kodierrichtlinien. Zunächst sind auch Nebendiagnosen bedeutsam für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG, soweit ihnen die Vertragsbeteiligten zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten Abrechnungsrelevanz beigemessen haben. Für Begleiterkrankungen ist das nach den Kodierrichtlinien der Fall, wenn sie einen über die Hauptdiagnose hinausgehenden Versorgungsaufwand bedingen und nach der DRG-Entscheidungslogik eine höhere Bewertung der erbrachten Leistungen nach sich ziehen. Fehlt es aber an einer dieser Voraussetzungen, ist mit der Fallpauschale für die Grunderkrankung auch der Versorgungsaufwand für etwaige Begleiterkrankungen vollständig mit abgegolten. Relevant für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses sind Besonderheiten des Versorgungsgeschehens im DRG-Fallpauschalensystem prinzipiell nur in dem Rahmen, der von den Selbstverwaltungspartnern ausdrücklich vorgegeben ist. Maßgeblich für die Krankenhausvergütung ist hiernach nicht der tatsächlich angefallene und nach Selbstkostendeckungsprinzipien zu bewertende Krankenhausaufwand, sondern der Behandlungsanlass und der zu dessen Versorgung nach der Wertung der Vertragspartner typischerweise erforderliche Aufwand. Demgemäß können die Krankenhäuser für die in das DRG-System fallenden Versorgungen ausschließlich die DRG-Fallpauschalen nach dem DRG-Regelwerk und die weiteren Entgelte nach dem Katalog des § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG abrechnen. Damit sind nach ausdrücklicher Regelung des § 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG "alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen" abgegolten. Das sind nach der Legaldefinition des § 2 Abs. 2 KHEntgG alle Leistungen, die "im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind". Aufgabe der Selbstverwaltungspartner ist es deshalb, die Pauschalen "leistungsorientiert" auszugestalten (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG) und demzufolge die Komplexität des Leistungsgeschehens in geeignete Fallpauschalen umzusetzen. Dabei haben sie Sorge dafür zu tragen, dass einerseits der Aufwand der Krankenhäuser leistungsgerecht vergütet wird und andererseits der DRG-Katalog hinreichend praktikabel ist. Ausdrücklich ist ihnen vorgegeben: "Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein" (§ 17b Abs. 1 Satz 2 KHG). Begleiterkrankungen und andere Versorgungsbesonderheiten kommt danach im Fallpauschalensystem nur Bedeutung zu, soweit sie in das DRG-Regelwerk eingegangen sind und in dessen System zu einer höher bewerteten DRG führen. Voraussetzung für die Abrechnungsrelevanz einer Nebenerkrankung ist damit zunächst, dass sie nach den Kodierrichtlinien (zusätzlich) kodierfähig ist und deshalb in die DRG-Bestimmung dem Grunde nach (überhaupt) eingehen kann. (vgl. BSG, Urteil vom 25. November 2010 – B 3 KR 4/10 R, juris). Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die für den Tag der stationären Aufnahme geltenden Abrechnungsregeln, d.h. vorliegend die Kodierrichtlinien 2007 (abrufbar unter http://www.g-drg.de/cms/Archiv/DRG_Systemjahr_2007_Datenjahr_2005#sm5). Diese definieren in Abschnitt D003b (S. 10) den Begriff Nebendiagnosen als "eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt." Weiter heißt es: „Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: • therapeutische Maßnahmen • diagnostische Maßnahmen • erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand Krankheiten, die z.B. durch den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert." Zusätzlich zur Hauptdiagnose kodierfähig sind danach solche Nebendiagnosen, deren Versorgung weitere und in Bezug auf die Haupterkrankung nicht gebotene Leistungen des Krankenhauses ausgelöst haben. Hauptdiagnose in diesem Sinne ist nach den Kodierrichtlinien 2007 "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist" (vgl. Abschnitt D002f, S. 4). Sind gemessen an dem hieraus sich ergebenden Versorgungsbedarf wegen einer Nebenerkrankung zusätzliche Leistungen zu erbringen, so rechtfertigt dies die Kodierung der entsprechenden Nebendiagnose. Maßstab hierfür ist jedenfalls bei Operationen - wie hier - nach den Kodierrichtlinien 2007 die "Abweichung von dem Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur" (vgl. Abschnitt D003b, S. 11). Erfordert also eine Begleiterkrankung besondere Leistungen der Diagnostik, der Therapie oder der Betreuung/Pflege und wirkt sie sich somit im "Patientenmanagement" aus, so ist das für die Kodierung bei operativ zu versorgenden Haupterkrankungen beachtlich, wenn die Erbringung dieser Leistungen in der von der Fallpauschale für die Haupterkrankungen abgedeckten Standardversorgung nicht vorgesehen ist (BSG, Urteil vom 25. November 2010 – B 3 KR 4/10 R –, juris). So verhält es sich vorliegend. Denn entgegen der Ansicht der Beklagten stellt die fiberoptische Intubation nicht das Standardvorgehen für eine Bandscheibenoperation bzw. die Hauptdiagnose M50.0 (Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie) dar. Vielmehr ergab sich das Erfordernis dieser Intubationsform aus dem präoperativ festgestellten schwierigen Atemweg des Patienten und begründete insofern eine Abweichung vom Standardvorgehen, der zunächst auch tatsächlich avisierten Intubation mittels Woodbridge Tubus. Da dieses aufwändigere Intubationsverfahren das Patientenmanagement in der Weise beeinflusste, dass es zusätzliche therapeutische Maßnahmen erforderlich machte und damit zu einem entsprechenden zusätzlichen Ressourcenverbrauch bei der Klägerin führte, war es als Nebendiagnose kodierfähig. Dem steht nicht entgegen, dass der Kode T88.4 systematisch in die Gruppe „T88. - Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert“ eingeordnet ist. Insbesondere kann der vorliegend festgestellte schwierige Atemweg des Patienten sprachlich ohne weiteres als solche Komplikation aufgefasst werden. Demgegenüber ist unerheblich, dass die fiberoptische Intubation selbst komplikationslos verlaufen ist. Entgegen der Ansicht der Beklagten widerspricht die Kodierung der Nebendiagnose T88.4 auch nicht der Kodierrichtlinie P001f. Denn diese Allgemeine Kodierrichtlinie gilt nur für die Verschlüsselung von Prozeduren mit dem OPS Verzeichnis und nicht von Haupt- und Nebendiagnosen nach dem ICD 10 Verzeichnis und ist daher vorliegend nicht anwendbar. Insofern mag zwar die Ansicht der Beklagten zutreffend sein, dass eine besondere Anästhesieform nach der Kodierrichtlinie P001f nicht explizit kodierfähig wäre. Denn sie lautet u.a. „Normalerweise ist eine Prozedur vollständig mit all ihren Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht, usw., in einem Kode abgebildet. … Deshalb werden diese individuellen Komponenten einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt.“ Dies kann jedoch nach dem Wortlaut und der systematischen Stellung der Richtlinie nur für eine weitere Kodierung von Prozedurenkomponenten als Prozedur nach dem OPS Verzeichnis gelten. Über die Kodierung von Diagnosen trifft die Richtlinie folglich keine Aussage. Dies wird auch daran deutlich, dass für die Kodierung der Nebendiagnose T88.4 unter Zugrundelegung der Ansicht der Beklagten kein sinnvoller Anwendungsbereich verbliebe. Sie würde insbesondere auch dann nicht in Betracht kommen, wenn die Intubation die übrigen von der Beklagten geforderten Merkmale (vergebliche Intubationsversuche, Mindestdauer etc.) erfüllt oder es sich um eine unerwartet schwierige Intubation gehandelt hätte. Soweit sich die Beklagte schließlich auf die Kodierempfehlungen der SEG 4 beruft, vermag dies keine andere Beurteilung zu rechtfertigen, da es sich hierbei nicht um rechtsverbindliche Empfehlungen handelt. Im Übrigen galt die Empfehlung Nr. 403 zum hier maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht und spricht der Wortlaut der 2007 geltenden Empfehlung Nr. 53 für die vorliegend vertretene Ansicht. Denn dort wird zwischen der erwartet schwierigen Intubation und der tatsächlich schwierigen Intubation unterschieden und festgestellt, dass eine schwierige Intubation als sicher gelten könne, wenn technische Hilfsmittel wie z.B. die fiberendoskopische Intubation zur Anwendung kamen. Es erscheint weder nach dem Wortlaut geboten noch in der Sache nachvollziehbar, diese Empfehlung so auszulegen, dass auch die erwartet schwierige Intubation an zusätzliche Kriterien, wie die Anzahl der Intubationsversuche oder eine Mindestdauer, geknüpft werden sollte. Denn in diesen Fällen wird die fiberoptische Intubation ärztlicherseits gerade zu dem Zweck gewählt, die tatsächlichen Schwierigkeiten einer Standardintubation zu vermeiden. Des Weiteren spricht die Nichtannahme des Änderungsvorschlags des Sachverständigen Dr. D. zur Umbenennung des Kodes T88.4. in „Misslungene oder schwierige Intubation“ durch das DIMDI nicht gegen die vorliegend vertretene Auffassung. Jedenfalls kann hieraus nicht geschlossen werden, dass sich das DIMDI damit der Auslegung der Kodierrichtlinien durch die Beklagte angeschlossen hätte. Schließlich können auch die von der Beklagten in den Raum gestellten Bedenken gegen die Neutralität des Sachverständigen Dr. D. nicht zu einer anderen Bewertung oder weiteren Ermittlungen des Senats führen. Der Senat zweifelt nicht an der gebotenen Neutralität des Sachverständigen. Die fehlende Neutralität ist weder seitens der Beklagten hinreichend substantiiert vorgetragen worden noch sonst für den Senat ersichtlich. Allein der Umstand, dass er dem Vorstand der D. G. für M. e.V. angehört und die Einschätzung des Fachausschusses des Vereins teilt, ist hierfür nicht ausreichend. Im Übrigen stehen die vom Sachverständigen festgestellten medizinischen Anknüpfungstatsachen ohnehin zwischen den Beteiligten nicht in Streit. Über die hier allein strittigen Auslegungsfragen entscheidet der Senat, da es sich insoweit um Rechtsfragen handelt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben. Es geht nicht um grundsätzliche Fragen des Verhältnisses zwischen Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien, sondern um die Auslegung in einem konkreten Einzelfall. Hinzu kommt, dass die Abrechnung als Nebendiagnose nach der T88.4 im Jahr 2012 aus der CCL-Matrix gestrichen wurde und sich die hier streitige konkrete Auslegungsfrage seither nicht mehr stellt. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i. V. m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und 3 sowie § 47 Abs. 1 des Gerichtskostengesetzes (GKG) und entspricht der Klageforderung. Zwischen den Beteiligten ist ein Krankenhausvergütungsanspruch streitig. Die Klägerin ist die Trägerin eines nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Der bei der Beklagten versicherte Patient, der am …1944 geborene …, befand sich dort in der Zeit vom 22. bis 29. Juni 2007 in der Neurologie und vom 4. bis 10. Juli 2007 in der Neurochirurgie wegen eines Bandscheibenvorfalls zwischen dem dritten und vierten Halswirbelkörper in stationärer Behandlung. Im neurologischen Aufnahmebefund wurde eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Halses, ataktische Gangstörungen und Paresen der oberen Extremitäten dokumentiert. Nach dem MRT-Befund sowie klinischer und elektrophysiologischer Untersuchungen wurde eine Schädigung des Rückenmarks in Folge einer knöchernen Einengung des Spinalkanals und des Bandscheibenvorfalls festgestellt. Am 6. Juli 2009 erfolgte die operative Versorgung (vollständige vektrale Diskektomie HWK 3/4, Abtragung raumfordernder Osteochondrosen, Fusion mit Titancage) in Allgemeinanästhesie. Zur Sicherung der Atemwege wurde der Patient dazu fiberoptisch intubiert. Mit Rechnung vom 22. Juli 2007 stellte die Klägerin der Beklagten Behandlungskosten in Höhe von 11.205,05 € in Rechnung. Die Abrechnung erfolgte auf der Grundlage der DRG-Kodierung I09A (Wirbelkörperfusion mit äußerst schweren CC ohne andere Kyphoplastie) mit der Hauptdiagnose M50.0 (Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie). Als erlöswirksame Nebendiagnose verschlüsselte sie die G82.43 (Spastische Tetraparese und Tetraplegie: Chronische inkomplette Querschnittslähmung) sowie die T88.4 (sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht qualifiziert; misslungene oder schwierige Intubation). Nachdem die Beklagte zunächst den gesamten Rechnungsbetrag zum Ausgleich gebracht hatte, rechnete sie am 5. Dezember 2007 mit einem Betrag in Höhe von 2.836,11 € gegen einen unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem späteren Behandlungsfall auf. Sie stützte sich dabei auf zwei Gutachten des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) vom 26. November 2007 und vom 1. April 2008. DM B. vom SMD kam dort zu dem Ergebnis, dass die Abrechnung der Nebendiagnose T88.4 anhand der Behandlungsunterlagen nicht nachvollziehbar sei. Im Rahmen der Prämedikationsvisite sei dokumentiert, dass eine Intubationsnarkose mit Woodbridge Tubus geplant gewesen ist. Im Anästhesieprotokoll vom 6. Juli 2007 wird dann nach Narkoseeinleitung eine fiberoptische Intubation ohne Reklination vermerkt. Für eine Komplikation ergäbe sich im Protokoll kein Anhalt. Insbesondere sei lediglich ein einziger Intubationsversuch dokumentiert. Eine geplante primäre fiberoptisch unterstützte Intubation sei nicht als Komplikation zu kodieren. Die Nebendiagnose T88.4 sei daher ersatzlos zu streichen. Hiernach komme die Fallpauschale DRG 109B (Wirbelkörperfusion mit äußerst schweren CC mit anderer Kyphoplastie oder mit schweren CC ohne andere Kyphoplastie oder mit komplexer Kyphoplastie) zur Abrechnung. Die Klägerin hat am 25. November 2008 Klage zum Sozialgericht Meiningen (SG) erhoben und die Auffassung vertreten, dass eine Kodierung der Nebendiagnose T88.4 gerechtfertigt sei. Ausweislich der Kodierrichtlinie D003 sei die Verschlüsselung einer Nebendiagnose immer dann möglich, wenn im Zusammenhang damit therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand erforderlich gewesen sei. Ein derartig erhöhter therapeutischer Aufwand sei im vorliegenden Fall aufgrund der notwendig gewordenen fiberoptischen Intubation angefallen. Diese zusätzlich erforderliche therapeutische Maßnahme sei auch korrekt mit dem Diagnoseschlüssel T88.4 abgebildet worden. Dieser laute ausweislich der ICD-10-GM "misslungene oder schwierige Intubation". Damit werde deutlich, dass entweder im Rahmen der Intubation eine Komplikation auftreten müsse oder die Intubation aufgrund der Art und Weise, wie sie durchgeführt worden ist, besonders schwierig gewesen sei. Im Rahmen besonders schwieriger Intubationen müsse es aber nicht notwendigerweise zu einer Komplikation kommen. Im Übrigen entspräche die Kodierung auch der Kodierempfehlung Nr. 53 der Sozialmedizinischen Expertengruppe 4 „Vergütung und Abrechnung“ der MDK-Gemeinschaft (SEG 4). Danach könne eine schwierige Intubation als sicher betrachtet werden, wenn technische Hilfsmittel zur Anwendung kämen, z.B. eine fiberendoskopische Intubation. Diese sei hier notwendig gewesen, da die Beweglichkeit der Halswirbelsäule des Patienten stark eingeschränkt gewesen sei. Die Beklagte hat dagegen vertreten, dass der Behandlungsfall richtigerweise ohne die Nebendiagnose T88.4 mit der DRG-Fallpauschale I09B abgerechnet wurde und auf eine weitere sozialmedizinische Stellungnahme der DM B. (SMD) vom 22. Juni 2009 verwiesen. Die in den Kodierrichtlinien vorgesehenen Voraussetzungen für die Verschlüsselung der Nebendiagnose T88.4 lägen nicht vor. Das SG hat nach Beiziehung der Patientenunterlagen eine medizinische Begutachtung durch den Sachverständigen Dr. D. veranlasst. Dieser ist in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 10. November 2009 im Wesentlichen zu dem Ergebnis gekommen, dass bei dem Patienten mit einer erwartet schwierigen Intubation die primäre fiberoptische Intubation als Goldstandard empfohlen werde. Es habe eine schwierige Erkrankung der Halswirbelsäule mit neurologischen Defiziten und einer nicht auszuschließenden Instabilität vorgelegen. Somit habe prospektiv die Indikation zum primären Einsatz von aufwendigen Intubationstechniken, wie einer fiberoptischen Intubation, bestanden. Während der gesamten Narkose seien insgesamt drei ärztliche und zwei pflegerische Mitarbeiter zum Einsatz gekommen. Zwischen der Narkoseinduktion und der Intubation sei ein zeitlicher Abstand von etwa 15 Minuten dokumentiert. In der Kombination von Indikation, personellem und zeitlichem Aufwand sei die Kodierung des Kodes T88.4 misslungene oder schwierige Intubation gerechtfertigt. Dem ist die Beklagte unter Vorlage ärztlicher Stellungnahmen der DM B. (SMD) vom 14. Januar, 30. Juni und 30. November 2010 entgegengetreten und hat ausgeführt, dass eine geplante und komplikationslos verlaufene fiberoptische Intubation nicht als Komplikation kodiert werden könne sondern bereits im Rahmen des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) der operativen Prozedur abgebildet sei. Insofern sei eine besondere Anästhesieform nach der Kodierrichtlinie P001f nicht explizit kodierfähig. Der Sachverständige hat hierzu unter dem 2. April 2010 und 3. März 2011 ergänzend Stellung genommen und ist im Ergebnis bei seiner Einschätzung geblieben. Insbesondere sei die Kodierrichtlinie P001f vorliegend nicht anwendbar. Abzustellen sei vielmehr auf die Allgemeine Kodierrichtlinie D003d für Nebendiagnosen. Danach sei auch die erwartet schwierige Intubation eine schwierige Intubation und mit der Nebendiagnose T88.4 zu verschlüsseln. Insbesondere sei auch für den insoweit maßgeblichen Ressourcenverbrauch unerheblich, ob die fiberoptische Intubation geplant oder unvorhergesehen erfolgt. Hierauf hat die Beklagte erneut erwidert und eine sozialmedizinische Stellungnahme der DM B. (SMD) vom 20. April 2011 vorgelegt. Das SG hat mit Urteil vom 28. Juni 2011 die Beklagte zur Zahlung von 2.836,11 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 5. Dezember 2007 verurteilt. Die Klägerin habe zu Recht die Nebendiagnose T88.4 kodiert. Insoweit hat sich das SG der Einschätzung des Sachverständigen Dr. D. in dessen Gutachten vom 10. November 2009 und der ergänzenden Stellungnahme vom 2. April 2010 angeschlossen. Gegen das ihr am 5. Oktober 2011 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 1. November 2011 Berufung eingelegt. Unter Bezugnahme auf weitere Stellungnahmen der DM B. (SMD) vom 26. Oktober 2011 und 2. August 2013 führt sie aus, dass zwischenzeitlich eine neue Kodierempfehlung (Nr. 403) der SEG 4 herausgekommen sei, die ihrer Argumentation im Klageverfahren entspräche. Entgegen der Ansicht des SG liege eine schwierige Intubation auch deshalb nicht vor, weil zwischen Narkoseinduktion und Intubation kein zeitlicher Abstand von 15 Minuten dokumentiert sei. Schließlich habe der Sachverständige Dr. D. dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) 2012 einen Änderungvorschlag für die ICD-10 GM 2012 unterbreitet, nach dem der Kode T88.4. in „Misslungene oder schwierige Intubation“ umbenannt werden sollte. Dieser Antrag habe nicht zu einer Änderung des ICD-Katalogs geführt. Im Übrigen bestehe Zweifel an der Neutralität des Sachverständigen Dr. D. Er sei im Vorstand der D. G. für M. e.V. und vertrete bei Auseinandersetzungen zwischen deren Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) und der SEG 4 die Seite der FoKA und führe Veranstaltungen zu dem Thema durch, wie man sich gegen die Argumentation des MDK zu verhalten habe. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Meiningen vom 28. Juni 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt das Urteil des SG und verweist darauf, dass die fiberoptische Intubation nach der zum maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Kodierempfehlung Nr. 53 der SEG 4 als schwierige Intubation definiert war. Auch könne der Auslegung der Kodierrichtlinien durch die Beklagte nicht gefolgt werden. Der Senat hat den Sachverständigen Dr. D. ergänzend zum weiteren Vorbringen der Beteiligten angehört. Er hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30. Dezember 2011 mitgeteilt, dass er auch angesichts der Einwände der Beklagten an seiner Einschätzung aus dem Gutachten vom 10. November 2009 sowie der ergänzenden Stellungnahmen vom 2. April 2010 und 3. März 2011 festhalte. Insbesondere sei die Kodierempfehlung Nr. 403 der SEG 4 seitens der FoKA mit Dissens bewertet, weil auch bei Vorliegen einer Indikation und Durchführung eines aufwändigen Intubationsverfahrens die Kodierung T88.4 gerechtfertigt sei. Nicht nachvollziehbar sei demgegenüber, dass die Beklagte zusätzlich eine Mindestdauer der Intubation von 15 Minuten für erforderlich hält. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.