L 5 KR 49/19

Leitsatz: 1. Voraussetzung der Vergütung eines höheren Anspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten durch die Krankenkasse als bereits erfolgt ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung. Diese obliegt nur dann vor, wenn die betreffenden Daten nach § 301 SGB 5 noch übermittelt werden durften.(Rn.24) 2. § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 bewirkt eine Präklusionswirkung. Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes sind nach Ablauf der Änderungsfristen unzulässig, soweit der Datensatz Gegenstand nach § 301 SGB 5 geworden ist,(Rn.25) Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 30. April 2019 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 1.318,18 EUR festgesetzt. Die Berufung ist zulässig. Sie ist form- und fristgerecht erhoben worden (§ 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz [SGG]). Sie ist zulassungsfrei statthaft, weil der Wert des Beschwerdegegenstandes 750,00 EUR übersteigt (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG). Die Berufung ist auch begründet. Das Sozialgericht hat zu Unrecht der zwar zulässigen, jedoch unbegründeten allgemeinen Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 1.318,88 EUR für den Behandlungsfall der Versicherten, weil sie die Nebendiagnosen J96.11 (Chronische respiratorische Insuffizienz: Typ II [hyperkapnisch] und J96.00 (Akute respiratorische Insuffizienz: Typ I [hypoxisch], die zur DRG L63C führen, nicht nachkodieren durfte. Entgegen der Rechtsauffassung des Sozialgerichts ist unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 34/20 – der sich der erkennende Senat uneingeschränkt anschließt, die Rechnungskorrektur durch Um- bzw. Nachkodierung der Nebendiagnosen hier nicht zulässig. Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf die geltend gemachte höhere Vergütung ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung. Diese liegt nur vor, wenn die betreffenden Daten nach § 301 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) noch übermittelt werden durften. Insoweit ist § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 zu beachten, der zeitlich auf die im Jahr 2016 durchgeführte Krankenhausbehandlung der Versicherten anwendbar ist. § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 bewirkt eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand nach § 301 SGB V geworden ist. Änderungen des MDK-geprüften Teils des Datensatzes nach § 301 SGB V außerhalb der in § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 geregelten Änderungsmöglichkeiten sind – auch mit Wirkung für ein ggf. nachfolgendes Gerichtsverfahren – unzulässig. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzten) Daten durchgesetzt werden, deren Übermittlung unzulässig ist. Die materielle Präklusionswirkung hat das BSG in der zitierten und in juris veröffentlichten Entscheidung unter Rdnr. 17 an einem Beispiel illustriert. Dieses Beispiel ist von der Beklagten in der Berufungsbegründung zutreffend widergegeben worden und nach Auffassung des erkennenden Senats auf die vorliegende Fallkonstellation übertragbar. Ebenso wie in dem vom BSG genannten Beispiel bezog sich der dem MDK erteilte Prüfauftrag hier auf den vollständigen Datensatz „Nebendiagnosen“. Die Beklagte hat auf Anforderung des Senats den DTA-Meldesatz zur Beauftragung des Medizinischen Dienstes übersandt. Daraus ergibt sich, dass die Frage gestellt worden: „Ist/sind die Nebendiagnose(n) (ND) korrekt?“. Dies wird auch durch die Prüfanzeige des MDK vom 11. Juli 2016 bestätigt. Die dort zusätzlich gestellte Frage nach dem Behandlungs-Mehraufwand, den die kodierten Nebendiagnosen verursacht haben, beinhaltet entgegen der Auffassung der Klägerin keine Einschränkung des Prüfauftrages. Sie ist lediglich der Definition einer Nebendiagnose nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) geschuldet. Danach ist die Nebendiagnose definiert als eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: Therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Damit wird der Ressourcenverbrauch berücksichtigt, den der MDK hier mit Behandlungs-Mehraufwand bezeichnet hat. Die Tatsache, dass der MDK laut Gutachten diverse Nebendiagnosen nicht geprüft hat, war ersichtlich dem Umstand geschuldet, dass diese nicht vergütungsrelevant waren. Die Beteiligten haben übereinstimmend bestätigt, dass sich die ungeprüften Nebendiagnosen nicht auf die Höhe des Rechnungsbetrages ausgewirkt haben. Deshalb erachtet der Senat auch die Argumentation der Klägerin, in der Nichtbeanstandung der vom MDK unterlassenen Prüfung vergütungsrechtlich irrelevanter Nebendiagnosen könne eine nachträgliche Beschränkung des Prüfauftrages mit daraus resultierender Auswirkung auf den Umfang der materiellen Präklusionswirkung liegen, nicht für überzeugend. Vielmehr geht der Senat davon aus, dass eine Krankenkasse von vornherein nur Interesse an der Prüfung abrechnungsrelevanter Diagnosen und Prozeduren haben wird und dies auch für alle am Prüfverfahren Beteiligte offensichtlich ist. Vor diesem Hintergrund kann die Klägerin aus dem Umstand, dass diverse Nebendiagnosen vom MDK nicht geprüft wurden, keine rechtlichen Konsequenzen zu ihren Gunsten herleiten. Maßgeblich ist vielmehr, dass alle vergütungsrechtlich relevanten Nebendiagnosen vom Prüfauftrag umfasst waren und auch geprüft wurden, so dass der gesamte Datensatz „Nebendiagnosen“ jedenfalls insoweit der materiellen Präklusion unterliegt, als er sich auf erlösrelevante Nebendiagnosen bezieht. Diesbezüglich ist er nicht mehr veränderbar. Nachkodierte erlösrelevante Nebendiagnosen sind auch im Gerichtsverfahren nicht mehr berücksichtigungsfähig und nicht geeignet, einen weiteren Vergütungsanspruch zu begründen. Rechtsfolge der materiellen Präklusion ist, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer – präkludierter – Daten durchgesetzt werden kann. Die Kostenentscheidung ergeht gemäß § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gründe, die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor. Die Entscheidung über den Streitwert ergeht gemäß §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 1, Abs. 3 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Beteiligten streiten über die weitere Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Die Kläger betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Vertragskrankenhaus. Dort befand sich die am 22. Juli 1937 geborene und bei der Beklagten versicherte G. in der Zeit vom 6. Mai 2016 bis 19. Mai 2016 in stationärer Behandlung. Sie war notfallmäßig mit einem Harnwegsinfekt und zusätzlich bestehendem akuten chronischen Nierenversagen stationär aufgenommen worden. Mit Schlussrechnung vom 28. Juni 2016 stellte die Klägerin unter Zugrundelegung der DRG L63C (Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, Alter > 5 Jahre oder ohne äußerst schwere CC, mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern) Kosten in Höhe von 4.192,17 EUR in Rechnung. Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag zunächst und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nord (MDK) mit einer Prüfung der kodierten Nebendiagnosen. Im Gutachten vom 26. September 2016 beanstandete der Gutachter Dr. H. die Kodierung der Nebendiagnose I27.0 (Primäre pulmonale Hypertonie). Das führte zur DRG L63F (Infektionen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, ohne bestimmte schwere Infektionen, Alter > 5 und < 90 Jahre) mit geringerem Kostengewicht. Anlässlich der Begehung wurde ein Konsensgespräch geführt, welches zu einem Konsens führte. Daraufhin verrechnete die Beklagte den Differenzbetrag von 1.318,88 EUR mit einer unstreitigen Vergütungsforderung aus einem anderen Behandlungsfall. In der Folgezeit fiel der Klägerin eine ihrer Auffassung nach unvollständige Kodierung auf. Sie meinte, bei Aufnahme der Versicherten habe eine akute hypoxische respiratorische Insuffizienz (J96.00) vorgelegen. Außerdem sei eine chronische hyperkapnische respiratorische Insuffizienz der Versicherten bekannt (J96.11). Die Klägerin kündigte der Beklagten mit E-Mail vom 3. April 2017 eine entsprechende Rechnungskorrektur an. Mit Rechnung vom 4. April 2017 rechnete die Klägerin den Behandlungsfall erneut unter Zugrundelegung der DRG L63C mit einem Rechnungsbetrag von insgesamt 4.192,17 EUR ab. Der korrigierte Datensatz ging bei der Beklagten am 18. Januar 2018 ein. Die Beklagte lehnte die Nachkodierung ab. Die Klägerin hat am 15. März 2018 Klage beim Sozialgericht Kiel erhoben und den streitigen Differenzbetrag geltend gemacht. Sie hat vorgebracht, die Beklagte habe sich zu Unrecht auf § 7 Abs. 5 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) bezogen. Diese Bestimmung sei auf eine Nachberechnung außerhalb des Prüfverfahrens nicht anzuwenden. Es gehe bei § 7 Abs. 5 PrüfvV lediglich darum, ein zügiges Prüfverfahren zu gewährleisten. Die PrüfvV habe ihre Rechtsgrundlage in § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Danach solle sie Näheres zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V enthalten. § 275 SGB V betreffe aber keine Fragen der Verjährung, des Ausschlusses von Nachberechnungen oder ähnliches. Schon deshalb könne die PrüfvV dazu keine Regelungen enthalten. § 7 PrüfvV enthalte nur Bestimmungen zum MDK-Verfahren. Darum gehe es hier jedoch nicht, sondern um eine Korrektur nach dem Prüfverfahren. § 7 Abs. 5 PrüfvV enthalte keine Ausschlussfrist, so dass eine Nachberechnung nach den bisherigen Kriterien des Bundessozialgerichts (BSG) weiterhin zulässig sei. Die Nachkodierung habe die Beklagte keiner MDK-Prüfung mehr unterzogen. Mittlerweile sei ihr Prüfungsrecht verfristet. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.318,88 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. April 2017 zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat die Auffassung vertreten, wegen Nichteinhaltung der in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV geregelten 5-Monats-Frist sei die Klägerin mit ihrem Anspruch ausgeschlossen. Zudem sei die Nachforderung unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 23. Juni 2017 – B 1 KR 27/16 R – verwirkt. Die ursprüngliche Forderung der Klägerin datiere aus 2016, sie hätte ihre Nachforderung daher bis zum Ablauf des nächsten Haushaltsjahres, also spätestens bis zum 31. Dezember 2017 geltend machen müssen. Die Klägerin hat eingewandt, eine Verwirkung könne nicht angenommen werden. Trotz des Zeitablaufs habe kein Vertrauen der Beklagten darauf entstehen können, dass der Vorgang vollständig erledigt sei, da die Rechnungskorrektur mit E-Mail vom 3. April 2017 angekündigt worden sei. Um den Vorgang gleichwohl abzuschließen, hätte die Beklagte zumindest noch einmal nachfragen müssen, ob die angekündigte Korrektur aufgegeben worden sei oder noch ein korrigierter Datensatz übersandt werde. Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 30. April 2019 stattgegeben. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin sei berechtigt gewesen, die streitigen Nebendiagnosen nachzukodieren und den stationären Aufenthalt der Versicherten unter der DRG I63C abzurechnen. Ihr stehe daher gegen die Beklagte ein Anspruch auf Zahlung von weiteren 1.318,88 EUR zu. Dem geltend gemachten Zahlungsanspruch stehe nicht die Überschreitung der in § 7 Abs. 5 PrüfvV geregelten Fünf-Monats-Frist entgegen. Hierbei handele es sich nicht um eine Ausschlussfrist. Ausschlussfristen seien in der PrüfvV an anderer Stelle für andere Sachverhalte ausdrücklich geregelt. Dies mache nur dann Sinn, wenn es sich bei den übrigen Fristen nicht um solche mit Ausschlusswirkung handele. Im Übrigen wäre eine Bezeichnung als Ausschlussfrist auch im Hinblick auf die besonders tiefgreifenden Auswirkungen, die nach Ansicht der Beklagten an die Beendigung des Prüfverfahrens geknüpft werden sollten, erforderlich gewesen. Insoweit hat sich das Sozialgericht auf Rechtsprechung des Sozialgerichts Dortmund im Urteil vom 5. Mai 2017 – S 49 KR 580/16 – und des Sozialgerichts Gießen im Urteil vom 10. November 2017 – S 7 KR 70/16 – gestützt. Die Beklagte könne mangels rechtzeitiger Geltendmachung von Einwänden gegen die Richtigkeit der Nachkodierung innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Rechnungskorrektur (§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V, § 6 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV) keine gerichtliche Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit mehr begehren. Die Rechnungskorrektur sei auch nicht wegen Verwirkung ausgeschlossen. Ein Verwirkungsverhalten komme nur in Betracht bei der vorbehaltlosen Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses. Eine Vertrauensgrundlage entstehe in der Regel im Anschluss daran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch im nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkassen geltend mache. Der Vertrauenstatbestand erwachse daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraue, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebe. Hieran richte sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nehme, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und – im Kontext sonstiger streitiger Forderungen – dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen. Vorliegend habe ein solcher Vertrauenstatbestand trotz des Zeitablaufs nicht entstehen können, da die Klägerin die Rechnungskorrektur per E-Mai am 3. April 2017 angekündigt habe. Die Beklagte habe daher damit rechnen müssen, dass die Klägerin eine korrigierte Rechnung übersenden werde. Gegen das ihr am 21. Mai 2019 zugestellte Urteil wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung, die am 29. Mai 2019 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Sie hat zunächst geltend gemacht, die Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV stehe als materiell-rechtliche Ausschlussfrist generell einer Nachkodierung entgegen. Nach Veröffentlichung des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 34/20 R –, mit dem das BSG entschieden hat, dass die 2014 zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossene PrüfvV lediglich eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge bewirke, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig seien, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden sei, hat die Beklagte vorgebracht, die Klägerin sei mit der Nachkodierung weiterer Nebendiagnosen ausgeschlossen gewesen. Prüfgegenstand der Abrechnungsprüfung seien die kodierten Nebendiagnosen gewesen. Nach der Rechtsprechung des BSG sei durch Erteilung des Prüfauftrages für einen bestimmten Bereich der diesem Bereich entsprechende Datensatz in seiner Gesamtheit unveränderbar. Es sei irrelevant, welche spezielle Nebendiagnose tatsächlich geprüft worden sei. Das BSG habe unter Rdnr. 16/17 der in juris veröffentlichten Entscheidung ausgeführt: „Die Rechtsfolge des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 hat daher Auswirkungen nicht nur für den Austausch der Daten zur Begründung einer Nachforderung, sondern auch für Datenänderungen zur Begründung eines gleichbleibenden oder verminderten Rechnungsbetrags. Denn soweit der nicht mehr veränderbare Teil des Datensatzes unzutreffende Daten enthält, kann das Krankenhaus hierauf regelmäßig keinen durchsetzbaren Vergütungsanspruch stützen. Unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fallen als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg. Dies gilt allerdings nicht, wenn es „nur“ um quantitative Angaben geht (zB Dauer der Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, OPS-Kodes mit quantitativen Unterscheidungen), also nicht ein Aliud, sondern ein Minus oder ein Maius zutreffend hätte kodiert werden müssen. Wie die Fälle zu behandeln sind, in denen die im Datensatz mitgeteilte, vom Prüfauftrag umfasste Hauptdiagnose (erstgenannte Diagnose) unzutreffend und eine Nachkodierung ausgeschlossen ist, lässt der Senat ausdrücklich offen. Die materielle Präklusionswirkung sei an einem Beispiel illustriert: Ein Krankenhaus kodiert vier Nebendiagnosen, die in ihrer Kombination vergütungsrelevant sind. Die KK erteilt dem MDK einen Prüfauftrag bzgl der Nebendiagnosen. Der MDK sieht, wie sich im Gerichtsverfahren später herausstellt, zu Recht zwei Nebendiagnosen als nicht kodierfähig an, sodass die Vergütungsrelevanz der Nebendiagnosen entfällt und die Vergütung geringer ist. Hat das Krankenhaus in Reaktion auf den MDK nach Ablauf der in § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 vorgesehenen Fristen vorsorglich weitere Nebendiagnosen kodiert, die ebenfalls vergütungsrelevant sind, und den geänderten Datensatz der KK übermittelt, spielt es keine Rolle, ob diese Nachkodierung zutreffend ist. Die nachkodierten Nebendiagnosen sind auch im Gerichtsverfahren nicht mehr berücksichtigungsfähig und nicht geeignet, einen höheren oder auch nur gleich hohen Vergütungsanspruch zu begründen. Die materielle Präklusionswirkung im beschriebenen Sinne kann erhebliche negative finanzielle Konsequenzen für das Krankenhaus zur Folge haben.“ Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 30. April 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie erwidert, Prüfgegenstand seien gemäß der Prüfanzeige des MDK zwar die Nebendiagnosen gewesen, allerdings nur im Hinblick auf den Behandlungs-Mehraufwand. Tatsächlich habe der MDK dann nur einzelne Nebendiagnosen geprüft. Er habe also weder alle kodierten Nebendiagnosen geprüft, noch habe er unter allen denkbaren Aspekten geprüft und auch nicht geprüft, ob weitere Nebendiagnosen zu kodieren gewesen seien. Die Beklagte habe dieser nur eingeschränkten Prüfung nicht widersprochen. Daher fielen die hier um- bzw. nachkodierten Nebendiagnosen J96.11 (Chronische respiratorische Insuffizienz: Typ II [hyperkapnisch] und J96.00 (Akute respiratorische Insuffizienz: Typ I [hypoxisch] nicht unter den Prüfgegenstand. Tatsächlich sei sogar die zunächst kodierte Nebendiagnose J96.10 (Chronische respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ I [hypoxisch] nach dem Gutachten des MDK ausdrücklich „laut Auftrag nicht geprüft“ worden. Somit habe sich der MDK mit dem Thema der respiratorischen Insuffizienz überhaupt nicht befasst. Aus diesem Bereich kämen jedoch die nachkodierten Nebendiagnosen. Die Nachkodierung sei daher zulässig gewesen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakten verwiesen. Diese haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen.