L 4 KA 35/18

Leitsatz: 1. Bei der Bestimmung der für die Vertragsärzte maßgeblichen Regelleistungsvolumina (RLV) sind nach § 87b Abs. 3 S. 2 SGB 5 Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen, wenn sich diese aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben und hierdurch der durchschnittliche Gruppenfallwert um 30 % überschritten wird.(Rn.34) 2. Von der Kassenärztlichen Vereinigung ist das Vorliegen eines berücksichtigungsfähigen Härtefalls anzunehmen, wenn das Gesamthonorar des Vertragsarztes um 15 % gegenüber dem Vorjahr gesunken ist.(Rn.38) Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 20. September 2017 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung des Klägers ist zulässig. Insbesondere ist sie statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz – SGG) und form- und fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingegangen. Sie ist aber nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts ist nicht zu beanstanden. Dieses hat zutreffend die Entscheidungen der Beklagten hinsichtlich des Honorars für das Quartal I/2010 bestätigt. Diese sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Soweit der Antrag des Klägers in der mündlichen Verhandlung sich gegen den Bescheid vom 11. Dezember 2010 richtet, handelt es sich um ein Versehen. Der Bescheid ist erledigt, nachdem er durch den weiteren Bescheid vom 1. Februar 2010 abgeändert worden ist. Daher ist es unerheblich, dass im Bescheid vom 11. Dezember 2009 noch eine Obergrenze ausgewiesen ist; der maßgebliche Bescheid vom 1. Februar 2010 enthält die Zuweisung eines RLV. Die Beteiligten gehen auch einvernehmlich davon aus, dass der Bescheid vom 1. Februar 2010 Verfahrensgegenstand ist. Nach der entsprechenden Erörterung hat die Beklagte diesbezüglich ihr Teilanerkenntnis hinsichtlich der pro-rata-Berechnung des Quartalshonorars auf Grundlage der Werte aus dem Bescheid vom 11. Dezember abgegeben. Infolge dieses Teilanerkenntnisses ist es rechtlich nicht mehr erheblich, dass die RLV-Mitteilung entgegen § 87b Abs. 5 Satz 1 SGB V nicht vor Quartalsbeginn erfolgte (vgl. BSG, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/11 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 1). Gemäß § 85 Abs. 4 SGB V in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsge-setzes vom 26. März 2007 (BGBl. I Seite 378 – hier wie auch im Folgenden herangezogene Fassung) verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütungen im Sinne des § 85 Abs. 1 SGB V an die Vertragsärzte. In der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt gemäß der Untergliederung des § 73 SGB V in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Sie wendet bei der Verteilung gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Gemäß Abs. 4 Satz 3 sind bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zugrunde zu legen. Für die Honorarverteilung ab dem 1. Januar 2009 enthält § 87b Abs. 2 SGB V besondere von den Vertragspartnern zu beachtende Bestimmungen. Nach § 87b Abs. 1 SGB V muss ab diesem Stichtag die Vergütung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V erfolgen. Nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V sind hierzu ab dem ersten Quartal 2009 zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Ein RLV in diesem Sinne ist gemäß Abs. 2 Satz 2 die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten sind. Die das RLV überschreitende Leistungsmenge ist abweichend von Abs. 1 Satz 1 gemäß Abs. 2 Satz 3 mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Die Werte der RLV sind nach § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. Soweit dazu Veranlassung besteht, sind gemäß § 87b Abs. 3 Satz 3 SGB V auch Praxisbesonderheiten bei der Bestimmung des RLV zu berücksichtigen. Nach § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Abs. 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. In Ausführung dieser gesetzlichen Vorgaben hat der Erweiterte Bewertungsausschuss (eBewA) nach § 87 Abs. 4 SGB V in Teil F Ziffer 1.2.4 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 bestimmt, dass die Zuweisung der Regelleistungsvolumina praxisbezogen erfolgt. Die Ausgestaltung der Regelleistungsvolumina erfolgt in Teil F Ziffer 3.2.1 des Beschlusses vom 27./28. August 2008. Darin ist vorgegeben, dass jeder Arzt einer Arztgruppe gemäß der Anlage 1 des Beschlusses ein arztgruppenspezifisches RLV erhält. Die Höhe des RLV eines Arztes ergibt sich für die in der Anlage 1 benannten Arztgruppen aus der Multiplikation des zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen KV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes gemäß der Anlage 2 des Beschlusses und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal. Ferner sollen die Partner der Gesamtverträge gemäß Ziffer 3.6 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 Regelungen für Praxisbesonderheiten und gemäß Ziffer 3.7 Regelungen als Ausgleich für überproportionale Honorarverluste schaffen. Die Festsetzung des Vertragsinhalts über die Honorare vertragsärztlicher Leistungen in Schleswig-Holstein für die ersten beiden Quartale des Jahres 2010 erfolgte durch die Vereinbarung der Vertragspartner auf Landesebene zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2010 vom Dezember 2009 (HVV). Der Vertrag enthält in Abschnitt D 4.2.2 Regelungen über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten, in Abschnitt D 4.2.1 Regelungen über die Anerkennung eines Härtefalles und in D 4.2.3 Regelungen über die Gewährung befristeter Ausgleichszahlungen. Die Anerkennung eines Härtefalles und die Gewährung befristeter Ausgleichszahlungen haben zur Voraussetzung, dass das Gesamthonorar gegenüber dem entsprechenden Quartal des Jahres 2008 um wenigstens 15 % abgesunken ist. Die RLV waren nicht offensichtlich ungeeignet, das vom Gesetzgeber anvisierte Ziel zu erreichen. Das gesetzgeberische Ziel der RLV lag in der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung ärztlicher Tätigkeit im Sinne des § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V (BSG vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 2). Dieses Regelwerk ist in sich stimmig und die Beklagte hat es in rechtlich nicht zu beanstandender Weise im Rahmen der Zuweisung des RLV und der Berechnung des Honoraranspruchs des Klägers umgesetzt. Sie hat es zutreffend abgelehnt, gastroenterologische und proktologische Leistungen des Klägers als Praxisbesonderheit anzuerkennen. Bei der Bestimmung der RLV sind nach § 87b Abs. 3 Satz 3 Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen, wenn dazu Veranlassung besteht. Die Ausgestaltung der Praxisbesonderheiten ist nach § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V dem Bewertungsausschuss (BewA) vorbehalten. Nach Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des eBewA vom 27./28. August 2008 haben die Vertragspartner die weiteren Einzelheiten über die Praxisbesonderheiten zu regeln. Diese Regelung erfolgte durch Teil D Ziffer 4.2.2 HVV. Danach ist erforderlich, dass die Praxisbesonderheit sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn dadurch der durchschnittliche Gruppenfallwert um 30 % überschritten wird. Von der Öffnungsklausel in Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des eBewA vom 27. Februar 2009, aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung von den Vorgaben im Beschluss vom 27./28. August 2008 und damit von der notwendigen Überschreitung in Höhe von wenigstens 30 % abzuweichen, haben die Partner der Gesamtverträge in Schleswig-Holstein keinen Gebrauch gemacht. Diese Rechtslage hat das BSG für rechtmäßig erachtet (BSG, Urteil vom 26. Juni 2019 – B 6 KA 1/18 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 20) und der Senat hat sie mehrfach angewandt (z. B. Urteil vom 16. Juni 2015 – L 4 KA 20/15; Urteil vom 13. Juni 2017 – L 4 KA 87/15). Der Kläger erfüllt diese Voraussetzungen nicht. Weder die von ihm abgerechneten gastroenterologischen noch die proktologischen Leistungen führen im Quartal I/2010 zu einer Überschreitung des durchschnittlichen Gruppenfallwertes um wenigstens 30 %. Die GOP 13400 EBM hat er im Quartal I/2010 79 mal abgerechnet, die GOP 13421 EBM 109 mal. Zu einem Praxisschwerpunkt für Proktologie hat der Kläger keine konkreten Gebührenziffern außer der Ziffer 13421 EBM geltend gemacht. Aus der Abrechnungsstatistik ist aber ersichtlich, dass er die GOP 30600 EBM (Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie) im Quartal I/2010 insgesamt 316 mal abgerechnet hat. Es ist nicht zu ersehen, in wie vielen Fällen die Leistung dabei im Rahmen ambulanter Operationen gemäß § 115b SGB V erbracht hat. Jedoch behauptet der Kläger selbst nicht, dass die kritische Grenze von 30 % durch die geltend gemachten Praxisbesonderheiten überschritten wird. Somit kommt der Senat zu der Überzeugung, dass die gastroenterologischen und die proktologischen Leistungen ein gewisses Schwergewicht in der Praxis des Klägers hatten, ohne dass sie die Grenze von 30 % für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit im Sinne des Regelwerks für die Honorarabrechnung überschritten. Es ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte an dieser Grenze festgehalten und weder von der Öffnungsklausel Gebrauch gemacht noch im Fall des Klägers eine Abweichung hiervon vorgenommen hat. Der Bewertungsausschuss (Urteil des BSG vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R – aaO) und die Partner der Gesamtverträge haben hierbei grundsätzlich einen weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum. Die Grenze von 30 % verstößt nicht gegen den aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz abgeleiteten Grundsatz der Honorargerechtigkeit. Vielmehr haben die Normgeber bei der Ausgestaltung der Honorarverteilungsregelungen zu typisieren und zu pauschalisieren. Der Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung besagt zwar, dass die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind. Da es sich jedoch um einen Grundsatz handelt, verbleibt den untergesetzlichen Normgebern im Rahmen ihrer Rechtsetzungsbefugnis ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen (BSG, Beschlüsse vom 6. November 2002 – B 6 KA 43/02 B und 19. Januar 2017 – B 6 KA 37/16 B, jeweils juris). Das ist bei Praxisbesonderheiten einer Praxis im Vergleich zur Fachgruppe grundsätzlich der Fall. Die Grenzziehung für eine berücksichtigungsfähige Fallwertüberschreitung im Vergleich zur Fachgruppe erst bei plus 30 % vorzunehmen, ist vertretbar. Dabei hält der Senat es für möglich, nicht nur für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (so das BSG in seiner Entscheidung vom 18. Juni 1997 (6 RKa 52/96 – juris)), sondern auch für die Systematik zur Verteilung des budgetierten Anteils der Gesamtvergütung an die teilnehmenden Vertragsärzte anzunehmen, dass sich Überschreitungen des durchschnittlichen Fallwertes in Punkten um bis zu 20 % noch innerhalb einer normalen Streuung bewegen können. Das ist deshalb gerechtfertigt, weil in die Berechnung des durchschnittlichen Fallwertes in Punkten alle von der Gruppe erbrachten RLV-relevanten Leistungen mit ihrer im EBM niedergelegten Bewertung in Punkten einfließen, und zwar sowohl die hoch als auch die niedrig bewerteten Leistungen. Ferner werden innerhalb des RLV sowohl die typischen als auch die speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG, Urteil vom 11. Dezember 2013 – B 6 KA 6/13 R – SozR 4-2500 § 87 Nr. 29). Ein im Vergleich zum durchschnittlichen Fallwert der Gruppe erhöhter praxisindividueller Fallwert kann sich dadurch ergeben, dass die Praxis in jedem Behandlungsfall im Vergleich zur Fachgruppe mehr Leistungen erbringt, beispielsweise wenn auch niedrig dotierte fachgruppentypische Untersuchungsmethoden regelmäßig angewandt oder alle fachgruppentypischen Leistungen zwar nicht in signifikant, aber in leicht erhöhtem Umfang erbracht werden. Eine dadurch bedingte Erhöhung des praxisindividuellen Fallwertes in Punkten resultiert dann nicht zwangsläufig aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung der Praxis. Eine signifikante Verschiebung des praxisindividuellen Fallwertes in Punkten gegenüber dem durchschnittlichen Fallwert in Punkten ergibt sich auch dann, wenn eine Praxis eine oder mehrere vergleichsweise hoch dotierte Leistungen zwar nicht in jedem Behandlungsfall, aber im Vergleich zu den übrigen Mitgliedern der Fachgruppe in signifikant höherem Ausmaß erbringt. In einem solchen Fall liegt eine Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes vor, die berücksichtigungsfähig ist, da sie auf Praxisbesonderheiten beruht. Dass der Bewertungsausschuss und die Partner der Gesamtverträge in Schleswig-Holstein typisierend davon ausgingen, dass sich eine solche Besonderheit erst ab einer Fallwertüberschreitung um 30 % bemerkbar macht, ist nach allem vertretbar. Es war nicht erforderlich, für die Gruppe der Fachärzte für Chirurgie, Kinderchirurgie, Plastische Chirurgie, Herzchirurgie und Neurochirurgie von diesen Grundsätzen abzuweichen. Dem Kläger ist darin Recht zu geben, dass in der Gruppe unterschiedlich tätige Chirurgen zusammengefasst sind, ohne dass allerdings damit erkennbar wäre, dass die Gruppe heterogen und einem statistischen Vergleich nicht zugänglich wäre. Auch bei der Ausgestaltung der Fachgruppen hat der BewA einen Gestaltungsspielraum; es ist nicht erkennbar, dass dieser verletzt wäre. Dies ergibt sich daraus, dass die Gruppe der Chirurgen sehr groß ist und dass sich dadurch Nivellierungen im Abrechnungsverhalten ergeben. Kurz gesagt: der Kläger mag zwar gastroenterologische und proktologische Leistungen häufiger als die Fachgruppe abgerechnet haben, jedoch zeigt die Anzahlstatistik, dass die Fachgruppe ihrerseits andere Leistungen häufiger als der Kläger abgerechnet hat. Die Beklagte hat es auch zutreffend abgelehnt, bei dem Kläger einen Härtefall anzuerkennen. Der Beschluss des eBewA vom 27./28. August 2008 enthält in Teil F I 3.7 eine Regelung zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste in Höhe von über 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal durch befristete Ausgleichszahlungen. Diese Regelung hat die HVV vom Dezember 2009 in deren Ziffer D 4.2.3 übernommen und ferner einen Härtefall angenommen, wenn das Gesamthonorar des Arztes um diesen Prozentsatz gegenüber dem Vorjahreswert gesunken ist (Ziffer D 4.2.1). Diese Voraussetzung liegt beim Kläger nicht vor. Im Quartal I/2008 arbeitete er noch in der BAG. Jedoch ist sein Honorar im Quartal I/2010 gegenüber dem anteiligen Honorar im Quartal I/2008 – wie auch in den vorangegangenen Quartalen (Ausnahme IV/2009) - gegenüber dem Aufsatzquartal angestiegen. Im Quartal I/2008 betrug das Honorar der BAG bei (zusammen) 1.130 Fällen 94.951,64 €, im Quartal I/2010 bei (allein) 729 Fällen 63.318,75 €. Der Falldurchschnitt lag damit im Quartal I/2008 bei 84,03 €, im Quartal I/2009 bei 86,86 €. Das Kriterium von 15 % wird dadurch nicht erreicht, wenn man von einer näherungsweise hälftigen Fallverteilung im Quartal I/2008 ausgeht. Das Gesamthonorar im Quartal I/20010 betrug nahezu 2/3 des gemeinsamen Honorars der BAG im Quartal I /2008. Der Kläger hat für ein Absinken um wenigstens 15 % nichts dargetan. Ein Härtefall liegt auch nicht vor, weil die GOP 13400 und 13421 EBM nach der Euro-Gebührenordnung höher bewertet sind als der Fallwert des Fachgruppendurchschnitts im RLV. Indem das RLV niedriger als der Wert der Leistungen nach der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V liegt, liegt kein Fehler in der Berechnung der RLV bzw. der Obergrenze vor. Es ist nicht erforderlich und nicht realisierbar, dass die RLV die für die Fachgruppen wesentlichen Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung mit deren vollen Wert abbilden (ausführlich BSG, Urteil vom 11. Dezember 2013 – aaO). Zwar geht § 87b Abs. 2 Satz 2 SGB V von dieser Tatsache als Idealkonzeption aus. Angesichts der gedeckelten und damit begrenzten Gesamtvergütungen ist das Konzept jedoch lediglich als Leitlinie, nicht aber als Grundlage eines für jede Leistung bestehenden Anspruchs auszugestalten. Denn eine steigende Leistungsmenge zu festen Punkt-werten führt zwangsläufig zu einer Mengenausweitung im Honorar, die mit der Gesamtvergütung nicht mehr korrespondiert. Unabhängig davon erfolgt über die Gesamtzahl der Fälle eine Nivellierung innerhalb des RLV; ebenso, wie in einzelnen Fällen der Fallwert der Fachgruppe überschritten wird, unterschreiten andere Fälle den Fallwert. Die Praxis erhält nach der Definition des § 87b Abs. 2 Satz 2 SGB V kein RLV für den einzelnen Behandlungsfall, sondern ein RLV für die Gesamtheit der RLV-relevanten Fälle. Der Härtefall ergibt sich auch nicht aus der Tatsache, dass der Kläger einen Teil des angeforderten Honorars nur in abgestaffelter Höhe erhält. Dies ist bei einer Überschreitung des RLV systemimmanent, ohne dass das System deshalb rechts-widrig wäre. Das BSG und der Senat haben dieses System gleichwohl in der zitierten Rechtsprechung vielfach in seiner Grundkonzeption als nicht rechtswidrig erachtet. Die Abstaffelungen des Honorars des Klägers ergeben sich auch nicht aus einer fehlerhaften Bemessung des RLV oder der Obergrenze, sondern daraus, dass die Praxis von Anfang an einen relativ großen Zuschnitt hatte und keine Wachstumspraxis im eigentlichen Sinne war. Bereits im Quartal I/2010 war sie mit einer Fallzahl in Höhe von 128 % und einem Fallwert in Höhe von 115 % des Fachgruppendurchschnitts überdurchschnittlich groß. Sein Gesamthonorar lag bei nahezu 147 % des Fachgruppendurchschnitts. Er unterfiel bereits zu Beginn des zweiten Jahres seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (I/2009) nicht als Wachstumspraxis der Regelung über die Obergrenze, sondern im Hinblick auf die Regelung in Ziffer 3.2.3 der 1. Ergänzungsvereinbarung zur HVV vom 25. November 2008, nach der bei Erreichen des Fachgruppendurchschnitts während der Wachstumsphase für insgesamt vier Quartale die durchschnittlichen saisonalen RLV der Fachgruppe zugeordnet werden. Zur Überzeugung des Senats ergibt sich unter keinem relevanten rechtlichen Gesichtspunkt ein Anspruch des Klägers auf ein höheres Honorar. Zu Unrecht weist der Kläger darauf hin, dass ab dem Quartal III/2010 für die Leistungen der Gastroskopie ein eigenes qualitätsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) eingerichtet wurde. Das System der RLV/QZV stellt eine Erweiterung des Systems der RLV dar, in welchem den RLV Leistungen entnommen und mit vormals sogenannten freien Leistungen in den QZV zusammengefasst wurden. Mag die Einrichtung der QZV zur besseren individuellen Abbildung der Leistungsverhalten der Vertragsärzte sinnvoll gewesen sein, führt dies jedoch nicht dazu, dass die Regelung der RLV mit ihrer weiter gehenden Pauschalierung rechtswidrig wäre. Aus demselben Grund ist es auch unerheblich, dass die Gastroskopie im HVV 2013 von den Vertragspartnern als besonders förderungswürdige Leistung erachtet wurde. Denn der Bedeutungsgehalt einer Leistung für die vertragsärztliche Versorgung bemisst sich nach den Verhältnissen im jeweils betreffenden Quartal. Schließlich beruft sich der Kläger zu Unrecht darauf, dass in einem vergleichbaren Abrechnungsfall ein zweckgebundenes QZV eingerichtet sein soll. Die Beklagte hat die Vergleichbarkeit der Fälle bestritten. Der Senat sah sich nicht veranlasst, dieser Frage nachzugehen. Im Fall des Klägers besteht keine rechtliche Veranlassung für ein „zweckgebundenes QZV“. Sollte jener Fall tatsächlich vergleichbar sein, wären die Voraussetzungen dort ebenso nicht gegeben. Der Kläger hätte jedoch keinen Anspruch, in einem rechtswidrigen Fall gleich behandelt zu werden. Dass die Beklagte zweckgebundene QZV in ständiger Verwaltungspraxis eingerichtet hätte, aus der sich ein Anspruch auf Gleichbehandlung ergeben könnte, legt der Kläger nicht dar. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG für die Zulassung der Revision liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honorars des Klägers für das Quartal I/2010. Der Kläger macht einen Härtefall und Praxisbesonderheiten geltend. In weiteren Berufungsverfahren des Senats sind die Honorare der Quartale I bis IV/2009, II/2010, I/2011 und I bis III/2012 streitig. Der Kläger ist seit dem Quartal I/2008 in P… als Chirurg mit der Schwerpunktbezeichnung Viszeralchirurgie und der Zusatzbezeichnung Proktologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, zunächst in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) und ab dem Quartal II/2008 in einer Einzelpraxis. Im Quartal I/2008 erzielte die BAG bei ungefähr 1.130 Fällen ein Honorar in Höhe von 94.951,64 €. Mit Bescheid vom 11. Dezember 2009 teilte die Beklagte dem Kläger für das Quartal I/2010 zunächst vorläufig eine Obergrenze in Höhe von 16.199,42 € mit und mit Abänderungsbescheid vom 1. Februar 2010 ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 15.600,77 €. Sie legte 668,7 Fälle mit einem Fallwert von 23,33 € zugrunde und gewährte dem Kläger ein Zusatzbudget für Diagnostische Radiologie in Höhe von 4.079,07 €. Die Fallzahl richtete sich nach dem Durchschnitt der Gruppe der Fachärzte für Chirurgie, Kinderchirurgie, Plastische Chirurgie, Herzchirurgie und Neurochirurgie, der Fallwert war der der Arztgruppe. Der Bescheid enthielt eine Rechtsmittelbelehrung, Widerspruch legte der Kläger nicht ein. Am 8. Januar 2009 hatte der Kläger bereits für die Vorquartale die Anerkennung eines Härtefalls beantragt und dazu vorgetragen, er erleide gegenüber dem Vergleichswert einen Honorarverlust von 20 %. Er sei der einzige außerhalb von Krankenhäusern in Schleswig-Holstein tätige Chirurg mit dem Schwerpunkt Viszeralchirurgie und führe vor allem Hernienoperationen durch. Ferner behandle er als Proktologe sowohl konservativ als auch operativ. Dies seien Praxisbesonderheiten. Es sei fehlerhaft, die Grenze für die Anerkennung eines Härtefalles erst bei einer Fallwertüberschreitung von 30 % anzunehmen. Den Antrag wies das H-Team der Beklagten mit Bescheid vom 18. Juni 2009, der keine Rechtsmittelbelehrung enthielt, zurück. Mit weiterem Bescheid vom 11. Juli 2011 erkannte es für die Quartale III und IV/2009 Praxisbesonderheiten bei dem Kläger an, lehnte diese für die übrigen Quartale jedoch ab. Der Fallwert des Klägers überschreite den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe nicht um 30 %. Es beständen kein besonderer Versorgungsauftrag und keine bedeutsame fachliche Spezialisierung der Praxis. Es sei keine befristete Ausgleichszahlung zu leisten, da der Kläger keinen Honorarverlust von wenigstens 15 % gegenüber dem Aufsatzquartal erlitten habe, sondern sein Honorar angestiegen sei. Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, sein Fallwert liege konstant bei ungefähr 45,00 €. Die gastroenterologischen und proktologischen Leistungen müssten als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Mit Bescheid vom 19. Juli 2010 gewährte die Beklagte dem Kläger für das Quartal I/2010 ein Honorar in Höhe von 63.318,75 €. Der Kläger hatte Leistungen, die für ein Regelleistungsvolumen (RLV) relevant waren, in Höhe von 33.562,99 € abgerechnet. Die Budgetüberschreitung in Höhe von 17.962,22 € wurde mit 1.956,66 € (10,89 %) vergütet. Mit seinem Widerspruch vom 11. August 2010 machte der Kläger geltend, er sei einer von lediglich zwei Chirurgen in S, der auch Leistungen der Gastroskopie nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 13400 EBM (Zusatzpauschale Gastro-Duodenoskopie) erbringe. Diese Leistung sei daher fachgruppenuntypisch. Auch die GOP 13421 EBM (Zusatzpauschale Koloskopie) werde lediglich von sechs Ärzten der Fachgruppe abgerechnet. Die starre Grenze von 30 % für die Überschreitung des Fallwertes der Vergleichsgruppe zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit sei willkürlich und rechtswidrig. Bei den Chirurgen liege ein erheblicher oder sogar der überwiegende Teil der Leistungen außerhalb des RLV. Mit Widerspruchsbescheid vom 31. Juli 2013 wies die Beklagte die Widersprüche hinsichtlich des Quartals I/20010 und der zugleich angefochtenen Quartale I bis IV/2009 und II/2010 zurück. Sie stellte die Rechtslage zu den RLV dar. Bei dem Kläger liege kein Härtefall vor, da sein Honorar in dem Abrechnungsquartal nicht mindestens um 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal abgesunken sei. Es seien auch keine Praxisbesonderheiten anzuerkennen, da besondere Leistungen nicht bewirkt hätten, dass der Fallwert des Klägers den durchschnittlichen Fallwert der Fachgruppe in Punkten um mindestens 30 % überschritten habe. An dieser Grenze hätten die Vertragspartner in Schleswig-Holstein festgehalten, auch wenn bundesrechtliche Vorschriften die Möglichkeit eröffneten, von ihr abzuweichen. In dem Quartal I/2009 liege der Fallwert unter diesen Eingangskriterien. Eine Vergütung der Leistungen des Klägers nach den Preisen der regionalen Euro-Gebühren-ordnung sei nicht möglich, denn sie erfordere einen außergewöhnlich starken Anstieg der Zahl der Versicherten wegen Veränderungen äußerer Umstände. Dies könnten urlaubs- oder krankheitsbedingte Vertretungen sein, Aufgabe der Zulassung oder Genehmigung innerhalb einer BAG oder im Praxisumfeld oder ein außergewöhnlicher oder unverschuldeter Grund für eine niedrige Fallzahl im Aufsatzquartal. Diese Voraussetzungen seien hier sämtlich nicht gegeben. Am 30. August 2013 hat der Kläger dagegen bei dem Sozialgericht Kiel Klage erhoben. Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 21. November 2013 die die Vergütung der einzelnen Quartale betreffenden Verfahren voneinander getrennt. Der Kläger hat vorgetragen, die Gastroskopie nach den GOP 13400 ff EBM sei eine fachgruppenuntypische Leistung, die er als einziger niedergelassener Arzt in Schleswig-Holstein regelmäßig in erheblichem Umfang abrechne, ansonsten erbrächten je nach Quartal nur ein bis drei Ärzte sie in geringfügigem Umfang. Die GOP 13400 EBM sei im Euro-EBM 2009 mit 82,60 € bewertet worden. Hiervon habe er nur einen Bruchteil als Vergütung erhalt en. Die Honorarforderung für die Durchführung einer Gastroskopie habe 104,65 € betragen (chirurgische Grundpauschale 07211 EBM: 22,05 € und Zusatzpauschale Gastroduodenoskopie 13400 EBM: 82,60 €). Im RLV seien dafür lediglich 25,00 € vorgesehen. Dadurch habe er erhebliche Honorarabstaffelungen hinnehmen müssen. Die Einbeziehung fachgruppenuntypischer Leistungen in das RLV sei rechtswidrig. Sie verstoße gegen die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung. Hilfsweise mache er einen Härtefall geltend. Der Kläger hat beantragt, die Mitteilungen über die RLV sowie die Honorarabrechnung für das Quartal I/10 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 31. Juli 2013 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden, hilfsweise, die Bescheide des H-Teams vom 18. Juni 2009 und 11. Juli 2011 sowie die Honorarabrechnungen der Quartale I/09 bis II/10 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat die Berechnung der Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 30 % zur Ermittlung von Praxisbesonderheiten dargestellt. Mit Urteil vom 20. September 2017 hat das Sozialgericht Kiel die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Honorare des Klägers seien zutreffend berechnet. Es sei keine Praxisbesonderheit anzuerkennen. Die Beklagte habe rechtmäßig an dem Aufgreifkriterium von einer Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Fachgruppe um 30 % durch die besonderen Leistungen festgehalten. Diese Grenze habe der Kläger nur in den Quartalen III und IV/2009 überschritten. Auf der Basis der RLV-Berechnung nach den Daten des Quartals II/2008 überschreite der Fallwert des Klägers zwar auch im Quartal II/2009 den Fachgruppendurchschnitt um 32,95 %. Jedoch habe sich die prozentuale Überschreitung nur aus der RLV-Mitteilung ergeben. Nach der Honorarabrechnung betrage die Überschreitung lediglich 27,57 %. Das Quartal II/2008 sei außerdem nicht aussagekräftig, da es das erste Quartal sei, in dem der Kläger als Einzelarzt und das zweite Quartal seiner Zulassung gewesen sei. Im Übrigen hat das Sozialgericht auf die Bescheide des H-Teams und den Inhalt des Widerspruchsbescheides verwiesen. Gegen das seinen Prozessbevollmächtigten am 21. Februar 2018 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des Klägers, die am 21. März 2018 beim Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht eingegangen ist. Der Kläger trägt vor, es sei ein Härtefall wegen der Viszeralchirurgie und der Zusatzbezeichnung Proktologie anzuerkennen. Die GOP 13400 EBM sei im Quartal I/2010 nur von drei Ärzten abgerechnet worden, die GOP 13421 EBM von vier weiteren Ärzten. Die Häufigkeit der Abrechnungen habe bei ihm bei 14,7 % der Fälle gelegen, bei den anderen Ärzten, die die Leistungen erbracht hätten, bei 6,5 %. Leistungen der Gastroenterologie I würden regelmäßig von Internisten erbracht. Chirurgen böten sie nur bei entsprechender Qualifikation zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung an. Ihm sei damit ein spezieller Versorgungsauftrag übertragen worden. Es sei daher fehlerhaft, auf die Fallwertüberschreitung von 30 % für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit abzustellen. Das Ergebnis verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Die Unterscheidung zwischen fachgruppentypischen und fachgruppenuntypischen Leistungen werde aufgehoben. Die Beklagte habe selbst bei einem Hausarzt in einem entsprechenden Fall ein „zweckgebundenes QZV“ eingerichtet. Bezeichnenderweise sei nach dem Quartal III/2010 für Leistungen der Gastroenterologie ein eigenes QZV eingerichtet worden. In dem Honorarverteilungsvertrag (HVV 2013) sei die Möglichkeit eingeräumt, die Gastroskopie (13400 EBM) als besonders förderungswürdige Leistung besonders zu vergüten. Daher sei eine Praxisbesonderheit anzuerkennen. Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 20. September 2017 sowie die Bescheide vom 11. Dezember 2009 und 19. Juli 2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 31. Juli 2013 aufzu- heben und die Beklagte zu verpflichten, ihn hinsichtlich der Ober- grenze und des Honorars für das Quartal I/20010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. In der mündlichen Verhandlung hat sie anerkannt, das RLV für das Abrechnungsquartal pro rata für den Zeitraum bis zur Absenkung durch den Bescheid vom 1. Februar 2010 auf der Basis des Bescheides vom 11. Dezember 2009 festzulegen und das Honorar entsprechend nachzuberechnen. Sie führt aus, nur fachgruppenuntypische Leistungen könnten die Anerkennung einer Praxisbesonderheit rechtfertigen, wenn sie sich in der Abrechnung widerspiegelten. Daher sei die Überschreitung des Fallwertdurchschnitts der Fachgruppe um 30 % ein geeignetes Kriterium. Der von dem Kläger zitierte Beispielsfall eines internistischen Arztes sei zu einem anderen Sachverhalt ergangen. In der mündlichen Verhandlung haben die Verwaltungsakten der Beklagten und die Verfahrensakte vorgelegen. Wegen der Einzelheiten wird darauf Bezug genommen.