L 6 KR 107/22

Leitsatz: Zu der Zeit eines intraoperativen neurophysiologischen Monitorings nach OPS 8-925 zählt jedenfalls nicht eine Lücke zwischen der letzten Monitoringaufzeichnung und der Abnahme der Elektroden, in der der Umstand und die Notwendigkeit von Aufzeichnungen nicht festzustellen ist. (Rn.33) Das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 20 Oktober 2022 wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens für beide Rechtszüge. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert beträgt 4430 €. Die Berufung der Beklagten hat Erfolg. Darüber konnte der Senat nach § 153 Abs. 1, § 126 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nach Lage der Akten entscheiden, weil die Beteiligten in der Ladung zur mündlichen Verhandlung darauf hingewiesen worden sind und dieser Entscheidungsart ausdrücklich zugestimmt haben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf weitere 4429,76 € für die Behandlung zu Rechnungsnummer XXXXX nach der dort zwischen den Beteiligten unstrittigen Rechnungssumme. Der Zahlungsanspruch ist in Höhe des hier strittigen Betrages durch Aufrechnung gem. § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen. Die Beklagte konnte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in entsprechender Anwendung von § 812 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen, weil sie die Forderung aus der Behandlung der hier betroffenen Versicherten in der Höhe des Aufrechnungsbetrages überzahlt hatte. Denn für diesen Betrag lag in der Behandlung der Versicherten kein Grund vor. Die Klägerin hatte gem. § 109 Abs. 4 S. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V – i. d. F. d. letzten Änderung durch G. v. 17.7.15, BGBl. I S. 1368) i. V. m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG – i. d. F. d. G. v. 15.7.13, BGBl. I S. 2423) und § 17b Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG - i. d. F. d. G. v. 15.7.13, ebda.) i. V. m. dem Vergütungssystem, das die danach berufenen Parteien auf Bundesebene nach § 9 KHEntgG jährlich vereinbaren, lediglich Anspruch auf den um 4429.76 € gekürzten Rechnungsbetrag. Denn eine zutreffende Dateneingabe steuert mit den rechnerisch nicht umstrittenen Auswirkungen die DRG B20B an. Grundlage der damit verbundenen Vergütungsminderung ist die zutreffende Kodierung des OPS 8-925.01 für ein intraoperatives neurophysiologisches Monitoring von – lediglich – bis zu vier Stunden und mit evozierten Potentialen. Für eine längere Dauer des Monitorings fehlt es an Belegunterlagen oder sonstigen Beweismitteln; sie ist nach der Beweiserhebung auch unwahrscheinlich. Das Monitoring im Falle der Patientin umfasste nur einen Zeitraum von unter vier Stunden. Als Beginn der Zeit des maßgeblichen Monitorings setzt der Senat den Beginn der chirurgischen Maßnahmen um 8.25 Uhr an. Davor fehlt es schon bei weiter Auslegung des Begriffs an einem intraoperativen Verhalten im Sinne des OPS. Dazu gehört nach der schlüssigen Aussage des Zeugen Prof. Dr. S. dann auch die Anlage der Elektroden; ein Monitoring ohne diese ist jedenfalls nicht möglich. Dazu passt auch, dass am Aufzeichnungsgerät „die Uhrzeit des Arbeitsplatzes“ erst um 8:58:30 Uhr gestartet ist. Eine Festlegung auf den spätesten rechtlich maßgeblichen Zeitpunkt erfolgt damit nicht. Nach der letzten Anzeige einer Monitoringaufzeichnung um 11:53:21 Uhr endet das Monitoring im Sinne des OPS 8-925.21 mit einer Unterschreitung der 4-Stunden-Grenze. (Auch) Der OPS ist wegen seiner Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG, Urt. v. 2.4.2025 – B 1 KR 9/ 24 B – Juris, Rn 12). Ein Monitoring im Sinne einer Überwachung von Vitalfunktionen (DocChecFlexikon, Stichwort „Monitoring“, abgerufen am 18. August 2024) lässt sich seit dieser Zeit nicht einmal mehr als für die Operation verbliebenes Reservepotential feststellen, weil die für die technische Kontrolle anwesende Assistentin alsbald den Operationssaal verlassen hat. Ob und inwieweit die Abnahme von Elektroden nach einem Monitoring als Teil dieses Vorgangs selbst angesehen wird, kann dahinstehen. Die vage, durch den Zusatz „z. B.“ in OPS 8-925.2 nicht alle Fälle eines Monitorings betreffende Angabe zu einer möglichen Dauer von der Anlage bis zur Abnahme der Elektroden, die im vorliegenden Fall auch nach der Überzeugung des Senats vier Stunden überschreitet, kommt hier nicht in Betracht, weil sie den Wortlaut des Monitorings sprengen würde. Der notwendige Zusammenhang entfällt jedenfalls, wenn nach Ende eines feststellbaren Überwachungsvorgangs eine Zeit des ungenutzten und nicht mehr zu weiteren Überwachungsvorgängen vorgesehenen Liegens der angebrachten Elektroden verstreicht. Das ist hier der Fall, weil der als Zeuge gehörte erste Operateur Prof. Dr. S. nicht hat ausschließen können, dass die medizinisch notwendigen Aufzeichnungen um 11:53 Uhr beendet gewesen sind, zumal auch die Monitoring-Assistentin D. um 12:12 Uhr den Operationssaal verlassen hat. Das weitere Liegen der Elektroden spricht nicht für deren weitere funktionelle Bedeutung, weil durch die Abdeckung des Operationsbereichs ihre Entfernung erst nach dem Ende der Operation möglich ist, wie der Zeuge ebenfalls nachvollziehbar angegeben hat. Die erforderliche Zeit würde selbst dann nicht erreicht, wenn man – eher fernliegend – der insoweit allenfalls erreichten Zeit eines Monitorings von knapp drei Stunden noch die Zeit der Elektrodenabnahme zuschlagen wollte. Diese beschränkt sich nach Angaben der Klägerin auf die Zeit von 12:44 Uhr als Ende der Schnitt-Naht-Zeit bis zum Ende der chirurgischen Maßnahmen um 12:51 Uhr. Darin enthalten ist jedenfalls – so auch die Klägerin selbst – die Zeit der Anlage eines Kopfverbandes, die naturgemäß nach Abnahme der Elektroden erfolgt, weil anderenfalls der Verband über die Elektroden gewickelt werden müsste. Eine damit für die Abnahme verbleibende Zeit von unter 7 Minuten erhöht die zuvor angefallene Zeit des Monitorings nicht auf über vier Stunden. Die Kostenentscheidung folgt gem. § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung aus dem Unterliegen der Klägerin. Gründe für die Zulassung der Revision gem. § 160 Abs. 2 Nr. 1, 2 SGG liegen nicht vor, weil das Gericht den in der höchstrichterlichen Rechtsprechung aufgestellten Rechtssätzen zur Auslegung von Fallpauschalen der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen gesetzlich Versicherter gefolgt ist. Der Streitwert war gem. § 63 Abs. 2 S. 1 i. V. m. § 52 Gerichtskostengesetz in Höhe der umstrittenen Abrechnungssumme festzustellen. Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung nach der Dauer eines intraoperativen neurophysiologischen Monitorings. Die damals 51-jährige Versicherte der Beklagten befand sich bei der Klägerin als Plankrankenhaus vom 30. August bis zum 10. September 2015 in Behandlung. Anlass war die am 31. August 2015 durchgeführte Operation eines Kleinhirnbrückenwinkeltumors. In die am 16. September 2015 bei der Beklagten eingegangene Rechnung über ca. 15.000 € stellte die Klägerin eine Prozedur nach Operationen- und Prozeduren-Schlüssel (OPS) 88-925.21 ein, die ein intraoperatives neurophysiologisches Monitoring von mehr als vier Stunden bis acht Stunden mit evozierten Potentialen zum Gegenstand hat. Diese führte in die DRG B02C, aus der sich die Vergütungsfolge ergibt. Die Beklagte übergab am 2. Oktober 2015 die Unterlagen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt zur Überprüfung des zutreffenden OPS-Codes. Dieser gelangte zu dem Ergebnis, angesichts einer Operationsdauer von 3 Stunden und 41 Minuten sei der zutreffende OPS 8-925.01 für ein intraoperatives neurophysiologisches Monitoring von bis zu vier Stunden und mit evozierten Potentialen. Dieser OPS führt nach Mitteilung der Beklagten an die Klägerin in die DRG B20B mit einer Minderung der Vergütung um 4429,76 €. Die Klägerin widersprach der medizinischen Einschätzung mit der Begründung eines Arztes der Klinik für Neurochirurgie, die Operation könne überhaupt erst beginnen, nachdem die Elektrode, ggf. sogar vor der Lagerung des Patienten, angelegt sei. Umgekehrt könne sie auch erst nach Beendigung des Eingriffs entfernt werden. Die Zeit umfasse die kompletten chirurgischen Maßnahmen von 266 Minuten. Dem entspreche der Hinweis im OPS auf eine Dauer vom Anlegen bis zur Abnahme der Elektrode. Die Beklagte verrechnete den Minderungsbetrag am 14. März 2018 mit der Rechnung in einem anderen Behandlungsfall eines Versicherten der Beklagten zu Rechnungs-Nr. 40623755. Mit ihrer am 6. Mai 2019 beim Sozialgericht Halle eingegangenen Klage hat die Klägerin ihr Anliegen weiter verfolgt. Sie hat ergänzend vorgetragen, die Monitoring-Assistentin habe sich zwischen 8:02 Uhr und 12:12 Uhr dokumentiert im Operationssaal aufgehalten. Entsprechend dem Ziel des Neuromonitorings, Beeinträchtigungen von Nervenstrukturen durch den Eingriff sofort zu erkennen, müssten die Elektrodennadeln schon vor der Operation unter die Haut gestochen, steril abgedeckt und erst nach der Operation wieder entfernt werden. Im Falle der Versicherten sei die erste Überwachung um 8:58 Uhr, die letzte um 11:53 Uhr erfolgt. Der geltend gemachte Zinsanspruch von 5% jährlich ergebe sich aus § 7 der Budget- und Entgeltvereinbarung der Beteiligten und beginne mit dem Tag nach der Verrechnung, dem 17. März 2018. Die Beklagte hat eingewandt, der Begriff intraoperativ erfasse vom Wortlaut die Schnitt-Naht-Zeit während einer Operation. Hingegen sei es auszuschließen, dass sich eine Verspätung eines Operateurs auf die abrechenbare Zeit im OPS auswirken könne. Das Sozialgericht hat ein Gutachten des Anästhesisten und Medizincontrollers S. nach Aktenlage eingeholt, wegen dessen Inhalt im Einzelnen auf Bl. 76 - 87 d. A. Bezug genommen wird. Er ist zu dem Ergebnis gelangt, die Dokumentation reiche nicht dafür aus, um eine Zeit über vier Stunden zu belegen. Dies gelte insbesondere auch dann, wenn man den Zeitraum zwischen Anlage und Entfernung der Elektroden zu Grunde legen wolle. Die Überschreitung einer Zeit von 4 Stunden sei lediglich wahrscheinlich. Die Klägerin hat dazu vorgetragen, aus der Gesamtheit der Umstände ergebe sich eine klare Überschreitung von vier Stunden zwischen Anlage und Entfernung der Elektroden. Bei der Versicherten seien zur Vorbereitung des neurophysiologischen Monitorings insgesamt zehn Elektroden gestochen und weitere zwanzig platziert worden. Es müsse dann die elektrische Leitfunktion überprüft und dieser Vorgang nach dem Verkleben der Elektroden wiederholt werden. Die Beklagte hat darauf verwiesen, die von der Klägerin dokumentierten oder auch nur mitgeteilten Monitoring-Vorgänge umfassten lediglich knapp drei Stunden. Mit Urteil vom 20. Oktober 2022 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Es hat ausgeführt, der OPS gebe zu 8-925 mit der Zeit zwischen Anlegen und Abnahme der Elektroden den Maßstab vor. Auf die Dauer des operativen Eingriffs stelle die Regelung nicht ab, erst recht nicht auf eine Schnitt-Naht-Zeit. Auch erfasse die Regelung nicht die Dauer des Messvorgangs oder dessen Notwendigkeit, die auch in Phasen der Operation nicht gegeben gewesen sei. Das Wort intraoperativ sei hier im Zusammenhang mit der dokumentierten Patientenaufklärung als die gesamte Zeit rund um den Eingriff selbst zu verstehen. Sie schließe etwa die Desinfektion der zu operierenden Körperregion und die Teilrasur am Ohr ein, weiterhin Lagerung und Narkoseverabreichung. Auf die fehlende Dokumentation könne sich die Beklagte nicht berufen, weil Umstände wie die Aufzeichnungsdauer oder Schnitt-Naht-Zeit Indizien seien, die in Bezug auf ein medizinisch geleitetes Vorgehen zu würdigen seien. Angesichts eines Beginns der operativen Maßnahmen um 8:25 Uhr und der Entfernung der Elektroden jedenfalls nach dem Wundverschluss um 12:44 Uhr überschreite die Dauer des Monitorings vier Stunden. Das Urteil ist der Beklagten am 15. November 2022 zugegangen. Mit ihrer am 14. Dezember 2022 beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt eingegangenen Berufung hat die Beklagte geltend gemacht, der Hinweis im OPS auf das Anlegen der Elektroden könne nur auf das jeweilige Ende dieses Vorgangs als erster Möglichkeit eines Monitorings bezogen werden. Entsprechendes gelte für den Beginn der Abnahme als Ende des Monitorings. Diese Notwendigkeit bestehe, weil die Zeit über die reine Operation hinausgehen könne. Im Falle der Versicherten sei die zweite Spannungsprüfung nicht dokumentiert. Die erste Monitoringaufzeichnung sei um 8:58 Uhr und der Beginn der Elektrodenabnahme um 12:45 Uhr angegeben; die Gesamtdauer unterschreite vier Stunden. Eine ähnliche Auslegung sei auch bei anderen Prozeduren – etwa bei einem Beginn eines Behandlungszyklus mit Anschluss an die Dialysemaschine – üblich. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 20. Oktober 2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie führt aus, schon zwischen dem Systemstart des Monitorings um 8:58 Uhr und der ersten Möglichkeit der Elektrodenentfernung um 12:51 Uhr eine Zeit von knapp vier Stunden vergangen. Zusätzlich seien aber die Vorbereitungshandlungen zur Herstellung der Funktionsfähigkeit der Anlage für das jeweilige Monitoring zu berücksichtigen, die die seit 8:02 Uhr im Operationssaal anwesende Aufzeichnungsassistentin spätestens seit 8:12 Uhr als Zeitpunkt der Freigabe der Operation vorgenommen habe. Eine Überschreitung der Zeit von vier Stunden ergebe sich immer noch, wenn man vom Beginn der chirurgischen Maßnahmen um 8:25 Uhr aus die Zeit berechne. Aus der Patientenakte der stationären Behandlung ergibt sich eine elektronische Dokumentation verschiedener auf die Operation bezogener Zeiten. Dies sind eine Schnitt-Naht-Zeit von 9:03 Uhr bis 12:44 Uhr und eine Zeit „chirurgischer Maßnahmen“ von 8:25 Uhr bis 12:51 Uhr. Ergänzend führt die Klägerin dazu aus, die letzte chirurgische Maßnahme sei die Anlage des Kopfverbandes, wozu der Kopf aus der Mayfield-Halterung genommen und dann die Elektroden entfernt würden. Insofern seien von dem Ende chirurgischer Maßnahme höchstens fünf Minuten abzuziehen, um das Ende des neurophysiologischen Monitorings zu beziffern. Dies habe auch der Sachverständige so eingeschätzt. Der Berichterstatter hat in einem Erörterungstermin den ersten Operateur der durchgeführten Operation und Chefarzt der Klinik Prof. Dr. S. als Zeugen vernommen. Wegen der Einzelheiten wird auf das Protokoll vom 29. Juli 2025, Bl. 232 d. A., Bezug genommen. Im Wesentlichen hat Prof. Dr. S. ausgesagt, zu den chirurgischen Maßnahmen, die ab 8:25 Uhr dokumentiert seien, gehöre auch das Anlegen der Elektroden. Es sei denkbar, dass das Ende der Monitoring-Aufzeichnungen um 11:53 Uhr und das um 12:12 Uhr verzeichnete Verlassen des Operationssaals durch die Monitoringassistentin eine Erklärung in einer entfallenen Notwendigkeit weiteren Monitorings fänden. Lediglich die Entfernung der Elektroden habe erst am Ende der Operation erfolgen können, weil der Bereich zuvor noch abgedeckt gewesen sei. Die Entfernung könne dann auch ein ärztlicher Assistent vorgenommen haben. Die Klägerin hat dazu ausgeführt, eine Einschränkung der Monitoringzeit durch Herausnahme von Teilen der Operationszeit lasse der Hinweis des OPS auf das Anlegen und die Abnahme der Elektroden nicht zu. Insofern halte sie ggf. die Zulassung der Revision für geboten. Bei der Beratung haben dem Gericht neben den Gerichtsakten die Verwaltungsakte der Beklagten zum Abrechnungsvorgang und die Patientenakte der Versicherten zu Aufnahme-Nr. S XXXXX vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.