L 6 KR 11/19

Leitsatz: Der Beginn der Arbeitsunfähigkeit, auf den es für den Eintritt des Ruhens nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V ankommt, ist die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, auf die der jeweilige Krankengeldanspruch gestützt werden soll. Dies gilt auch dann, wenn nach einer jüngeren Arbeitsunfähigkeit - zB durch Krankenhausaufenthalt - der anschließend folgende Krankengeldanspruch aus einer länger zurückliegenden Feststellung ausreichender Dauer abgeleitet werden muss. (Rn.23) Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Die gem. §§ 144 Abs. 1 S. 1, Abs. 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte Berufung hat keinen Erfolg. Der Bescheid der Beklagten vom 26. Mai 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Dezember 2016 beschwert den Kläger nicht im Sinne von §§ 157 S. 1, 54 Abs. 2 S. 1 SGG, weil er rechtmäßig ist. Der durch die ärztliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit des Klägers am 15. April 2016 gem. § 46 S. 1 Nr. 2 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V – i. d. F. d. G. v. 16.7.15, BGBl. I S. 1211) entstandene Anspruch auf Krankengeld ruhte gem. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, weil die Arbeitsunfähigkeit der Beklagten als Krankenkasse schon nach dem eigenen Vorbringen des Klägers mehr als sieben Tage nach Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nicht gemeldet worden ist. Auch die zuletzt (nur noch) behauptete Meldung am 28. April 2016 liegt außerhalb dieser Frist. Die in § 5 Abs. 1 S. 5 des Entgeltfortzahlungsgesetzes (EntgFG) vorausgesetzte Mitteilung des Arztes an die Krankenkasse enthält keine Regelung mit Rechtsfolgen für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung. Denn es handelt sich um eine Regelung im gesetzlichen Zusammenhang der Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers im Krankheitsfall des Arbeitnehmers (BSG, Urt. v. 25.10.18 – B 3 KR 23/17 R – Juris, Rn. 26 - 31). Sie stellt klar, dass die Krankenkasse auch in diesem Fall, in dem Geldleistungen von ihr nicht zu erbringen sind, von der Arbeitsunfähigkeit zumindest durch den Arzt informiert werden soll. Dies ermöglicht ihr, auf die Arbeitsunfähigkeit auch dann Einfluss zu nehmen, wenn sie anderweitig keine Kenntnis erlangt. Denn durch den versicherten Arbeitnehmer ist angesichts des Fehlens einer vor Ablauf der Fortzahlungsfrist nachteilsbewehrten Meldepflicht die Meldung nicht sichergestellt. Dabei regelt § 5 Abs. 1 S. 5 EntgFG ausdrücklich allein die Mitteilung an den Arbeitgeber, dass er sich um die Meldung an die Krankenkasse unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt kümmern muss. Auch der nach der Entlassung aus stationärer Krankenhausbehandlung am 27. April 2016 neu begründete und von der Beklagten dem Grunde nach anerkannte Anspruch auf Krankengeld ruht. Denn § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V stellt mit dem Merkmal des Beginns der Arbeitsunfähigkeit als Fristbeginn jeweils auf die festgestellte Arbeitsunfähigkeit ab, auf die der Anspruch gestützt werden muss; dies ist hier nur die Arbeitsunfähigkeit nach der Feststellung vom 15. April 2016. Dies gilt auch dann, wenn der zu prüfende Anspruchszeitraum wegen weiterer Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum zuvor erst später beginnt. Dies ergibt sich entscheidend aus dem Zweck der Ruhensanordnung nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V. Die Arbeitsunfähigkeitsmeldung bezweckt, dem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung die Nachprüfung der Anspruchsvoraussetzungen zu ermöglichen. Die Ruhensvorschrift des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V soll verhindern, Voraussetzungen eines Krankengeldanspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen, um Missbrauch und praktische Schwierigkeiten zu vermeiden. Überdies sollen die Versicherungsträger die Möglichkeit erhalten, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (BSG, Urt. v. 25.10.2018 – B 3 KR 23/17 R – Juris, Rn. 18). Diesem Schutzzweck entspricht die Rechtsfolge einer angepassten Wirkung zeitlich unterschiedlicher Meldungen. Kann nämlich die festgestellte Arbeitsunfähigkeit in der Anfangszeit bis zu einer Woche ohne Anspruchseinbußen nachgemeldet werden, tritt nach längerem Verzögern der Meldung nur noch ein Ende des Ruhens mit Auszahlungsanspruch für die Zukunft ein. Darin kommt die allgemeine Berücksichtigung der zeitlichen Verhältnisse im Hinblick auf die Überprüfbarkeit einer Feststellung von Arbeitsunfähigkeit zum Ausdruck. Liegt am Anfang noch nahe, dass der Zeitablauf als solcher die Arbeitsunfähigkeit nicht in Frage stellt, verhält sich dies nach längerem Vorliegen der festgestellten Arbeitsunfähigkeit zunehmend anders und liegt ein Überprüfungsbedürfnis zunehmend näher. Insofern kommt es nicht darauf an, wann der Krankengeldanspruch begonnen hat, sondern darauf, auf welche medizinischen Umstände er gestützt ist. Dies sind hier auch für die Zeit nach dem 26. April 2016 diejenigen der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit am 15. April 2016. Die Kostenentscheidung nach § 193 Abs. 1 S. 1 SGG richtet sich hier nach dem Verhältnis von Obsiegen und Unterliegen. Die Revision war nach § 160 Abs. 2 Nr. 1, 2 SGG nicht zuzulassen, weil es sich um eine Einzelfallentscheidung auf gesicherter Rechtsgrundlage handelt. Die Beteiligten streiten darüber, ob der Anspruch des Klägers auf Krankengeld zeitweise ruhte. Der bei der Beklagten bis zum Ablauf des April 2016 mit Anspruch auf Krankengeld versicherte Kläger war seit dem 23. November 2015 unter der durchgehend weiter festgestellten Diagnose S82.7 G R – multiple Frakturen des Unterschenkels, gesichert, rechts – arbeitsunfähig und bezog seit dem 4. Januar 2016 mit Unterbrechungen festgestellter Arbeitsunfähigkeit Krankengeld. Nach Feststellung am 15. April 2016 stellte der Arzt die Folgebescheinigung der Arbeitsunfähigkeit bis zum 9. Mai 2016 aus. Diese meldete der Kläger nach der elektronischen Akte der Beklagten erst am 2. Mai 2016 telefonisch; Arbeitsunfähigkeit aufgrund eines Krankenhausaufenthaltes am 25. und 26. April 2016 war der Beklagten zu dieser Zeit bekannt. Die Entlassung erfolgte nach den vom Krankenhausträger an die Beklagte gemeldeten Daten als arbeitsunfähig. Mit einem Schreiben vom 29. April 2016 klärte die Beklagte verschiedene Gesichtspunkte der Krankengeldzahlung. Unter Anderem führte sie aus, sie gehe für die Zeit vom 16. bis 24. April 2016 davon aus, dass der Kläger – mangels Nachweises einer Arbeitsunfähigkeit – keinen Anspruch auf Krankengeld habe. Durch die Aufnahme im Krankenhaus am 25. April 2016 bestehe erneut Anspruch auf Krankengeld bis zum 30. April 2016. Aufgrund fehlender Unterlagen des Arbeitgebers könne sie den Anspruch aber derzeit nicht prüfen und überweisen. Nach Klärung des Krankengeldanspruchs und der Höhe ab 25. April 2016 erteile sie einen entsprechenden Bescheid und überweise die Zahlung. Mit Schreiben mit Widerspruchsbelehrung vom 26. Mai 2016 teilte die Beklagte dem Kläger mit, sein Anspruch auf Krankengeld ruhe gem. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V wegen verspäteter Meldung der Arbeitsunfähigkeit vom 16. bis zum 30. April 2016, wovon der 25. und 26. April 2016 wegen zeitnaher Meldung des Krankenhausaufenthaltes ausgenommen seien. Dagegen legte der Kläger am 3. Juni 2016 Widerspruch ein. Mit Widerspruchsbescheid vom 7. Dezember 2016 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten den Widerspruch zurück und bezog sich auf § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V. Sie verwies darauf, die Meldepflicht solle die Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ermöglichen. Mit der am 5. Januar 2017 beim Sozialgericht Magdeburg erhobenen Klage hat der Kläger behauptet, er habe bereits am 25. April 2016 das von der Beklagten für den 2. Mai 2016 registrierte Telefonat geführt. Er hat weiterhin die Auffassung vertreten, nach § 5 Abs. 1 S. 5 des Entgeltfortzahlungsgesetzes informiere der Arzt die Krankenkasse, in deren Risikobereich die verspätete Meldung dadurch falle. Mit Urteil vom 11. Januar 2019 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Dem Anspruch des Klägers auf Krankengeld stehe für die streitigen Tage § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V entgegen. Der Kläger habe nicht innerhalb einer Woche nach Beginn der festgestellten Arbeitsunfähigkeit die Beklagte unterrichtet; ein Gespräch am 25. April 2016 sei nicht glaubhaft. Dies habe er im Widerspruchsverfahren noch nicht behauptet. Auch sei das Schreiben der Beklagten vom 29. April 2016 dann nicht verständlich. Schließlich habe er nach späteren Gesprächsvermerken die spätere Absendung eingeräumt und begründet. Der in § 5 Abs. 1 S. 5 des Entgeltfortzahlungsgesetzes vorgeschriebene Hinweis auf eine Information durch den Arzt betreffe nach dem Regelungsbereich dieses Gesetzes den Anspruch auf Krankengeld nicht. Ein anderes Verständnis würde die Regelung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V praktisch leerlaufen lassen. Im Hinblick auf die insoweit angesprochene Rechtsfrage hat das Sozialgericht die Berufung zugelassen. Der Kläger hat am 26. Februar 2019 gegen das ihm in diesem Monat zugestellte, später bezüglich der Kammerbesetzung berichtigte Urteil Berufung eingelegt. Er stelle klar, dass er ein Telefongespräch mit der Beklagten am 28. April 2016 geführt habe. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung habe er vorher abgesandt, worauf er in dem Gespräch auch hingewiesen habe. Deren Zugang könne er natürlich nicht beweisen. Das Gespräch habe ausweislich der elektronischen Speicherung knapp fünf Minuten gedauert. Nur um eine Rückrufbitte könne es dabei kaum gegangen sein. In der Frage der Tragweite des § 5 Abs. 1 S. 5 des Entgeltfortzahlungsgesetzes schließe er sich der Auffassung des Landessozialgerichts Sachsen (Urt. v. 31.5.2018 – L 1 KR 97/15) und des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (Urt. v. 11.12.2003 – L 16 KR 159/02) an. Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 11. Januar 2019 in der Fassung durch Berichtigungsbeschluss vom 7. März 2019 und den Bescheid der Beklagten vom 26. Mai 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Dezember 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm auch für die Zeit vom 16. bis 24. April 2016 und vom 27. bis 30. April 2016 kalendertäglich Krankengeld in Höhe von (netto) 33,22 € zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend und trägt ergänzend vor, die Aufnahme des Klägers ins Krankenhaus sei ihr am 26. April 2016 mit einem voraussichtlichen Entlassungsdatum vom 27. April 2016 gemeldet worden. Bei den ausweislich ihres Schreibens vom 29. April 2016 noch abzuwartenden Unterlagen des Arbeitgebers habe es sich um die elektronisch übermittelte Entgeltbescheinigung gehandelt, die die Entgelthöhe, Einmalzahlungen, den Beginn der Arbeitsunfähigkeit und das Ende der Entgeltfortzahlung enthalte. Über das Gespräch am 28. April 2016 habe sie nur eine Rückrufbitte bezüglich der „Zahlung bis 15.04.16“ und den Zusatz „Überzahlung im Fall“ notiert. Wegen angeforderter und übersandter Abrechnungsdatensätze zum stationären Aufenthalt des Klägers wird auf Bl. 139 -141 d. A. verwiesen. Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung am 27. Januar 2021 – die Beklagte – und 15. Februar 2021 – der Kläger – zugestimmt. Die Akte der Beklagten zu dem Vorgang – Vers. Nr. G759173589 – hat bei der Entscheidung vorgelegen.