L 5 P 15/15

Erstattungsfähigkeit eines Kinderpflegebetts bei volljährigem Pflegebedürftigen • Ein Pflegebett kann auch bei volljährigen und nicht kleinwüchsigen Pflegebedürftigen als erstattungsfähiges Pflegehilfsmittel der privaten Pflegeversicherung anerkannt werden, wenn es der Erleichterung der Pflege dient. • Ein Ausschluss nach § 5 Abs. 2 Buchst. d MB/PVV 2010 wegen vorrangiger Zuständigkeit der Krankenversicherung kommt nicht in Betracht, wenn eine rehabilitative Behandlung nicht möglich ist und das Hilfsmittel primär der Pflegeerleichterung dient. • Die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Pflegehilfsmittelverzeichnis ist keine zwingende Anspruchsvoraussetzung für die Kostenerstattung in der privaten Pflegeversicherung; entscheidend ist der individuelle Pflegebedarf. • Bei eigener Beschaffung besteht Anspruch auf Kostenerstattung, wenn das Hilfsmittel notwendig und verhältnismäßig ist; Zinsen richten sich nach § 288 BGB bei Verzug. Der Kläger ist beihilfeberechtigt und privat pflegeversichert; sein 1994 geborener Sohn J leidet an schwerer geistiger Behinderung mit autoaggressivem Verhalten und benötigt nachts besondere Absicherung. Ärztliche Stellungnahmen empfahlen ein spezielles Kinderpflegebett (Kayser Bett Olaf 98) mit hohen Gitterseiten zur Sicherung des Sohnes; ein Standard-Erwachsenenbett wäre nicht ausreichend. Die Beihilfestelle erkannte das Bett als beihilfefähig an; die private Pflegeversicherung (Beklagte) lehnte die Kostenerstattung ab mit der Begründung, das Bett diene vorwiegend dem Behinderungsausgleich und falle nicht unter die Leistungspflicht. Der Kläger kaufte das Bett selbst und klagte auf anteilige Erstattung von Kosten; das Sozialgericht wies die Klage ab. In der Berufung trug der Kläger vor, das Bett sei notwendig zur Pflegeerleichterung und durch gerichtliche Anordnung zur Freiheitsentziehung im Bedarfsfall gedeckt; die Beklagte zahlte schließlich pauschal 20 % eines Standardbetts als Zuschuss, bestreitet aber eine Rechtsverpflichtung. • Die Berufung war zulässig und begründet; der Kläger hat Anspruch auf Zahlung weiterer 893,12 € nebst Zinsen, das erstinstanzliche Urteil wurde aufgehoben. • Rechtsgrundlage sind die Bedingungen der privaten Pflegeversicherung (MB/PVV 2010). Nach § 4 Abs. 7 MB/PVV 2010 und im Einklang mit § 40 Abs. 1 SGB XI setzt Erstattungsfähigkeit voraus, dass das Pflegehilfsmittel der Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden dient; dies ist hier erfüllt. • Ein Ausschluss nach § 5 Abs. 2 Buchst. d MB/PVV 2010 wegen Zuständigkeit der Krankenversicherung greift nicht, weil bei J eine rehabilitative Behandlung nicht mehr erfolgversprechend ist und es sich um eine primär pflegerische Maßnahme handelt. • Die Beklagte konnte nicht schlüssig darlegen, dass das Kinderpflegebett überwiegend dem Behinderungsausgleich dient; vielmehr ist es schwerpunktmäßig zur Pflegeerleichterung erforderlich und überschreitet nicht das Maß des Notwendigen nach § 4 Abs. 7 Satz 2 MB/PVV. • Die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis ist nicht zwingende Anspruchsvoraussetzung; entscheidend bleibt der individuelle Bedarf und die medizinische Notwendigkeit. • Zur Höhe der erstattungsfähigen Forderung bestanden keine nachvollziehbaren Zweifel; Verzugszinsen sind nach § 288 Abs. 1 BGB in der geltend gemachten Höhe zu gewähren, Verzug begann mit Ablauf der gesetzten Frist. • Kosten des Rechtsstreits sind der Beklagten aufzuerlegen; die Revision wurde nicht zugelassen mangels Voraussetzungen des § 160 SGG. Der Kläger hat in der Berufungsinstanz gewonnen. Das Landessozialgericht verpflichtete die Beklagte, dem Kläger wegen der Selbstbeschaffung des Kinderpflegebettes einen Betrag von 893,12 € zuzüglich Zinsen zu zahlen und die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. Begründet wurde dies damit, dass das beschaffte Bett wegen der konkreten Gefährdungslage und des Pflegebedarfs des Sohnes schwerpunktmäßig der Pflegeerleichterung dient und daher nach den Bestimmungen der privaten Pflegeversicherung erstattungsfähig ist. Ein Vorrang der Krankenkasse kommt nicht in Betracht, weil eine rehabilitative Behandlungsoption fehlt und das Hilfsmittel nicht primär dem Behinderungsausgleich zuzuordnen ist. Die Revision wurde nicht zugelassen.