L 5 KR 248/10

Fallzusammenführung bei komplikationsbedingter Wiederaufnahme innerhalb der Grenzverweildauer • Eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 3 FPV 2008 ist vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung wiederaufgenommen wird. • Der Begriff "in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallende Komplikation" erfordert keine schuldhafte oder fehlerhafte Behandlung; maßgeblich ist die ursächliche Verbindung zwischen der durchgeführten Leistung und der Komplikation, nicht das Vorliegen eines Behandlungsfehlers. • Die Krankenkasse kann zu viel gezahlte Vergütung nach den Regeln über die Aufrechnung zurückfordern und mit unstreitigen Forderungen verrechnen. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus und behandelte die bei der Beklagten krankenversicherte M. R. stationär vom 01.07.2008 bis 08.07.2008 und erneut vom 11.07.2008 bis 14.07.2008. Für die beiden Aufenthalte stellte das Krankenhaus separate Rechnungen auf; die Krankenkasse zahlte zunächst, nahm später jedoch gestützt auf MDK-Gutachten eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 3 FPV 2008 vor und verrechnete eine Differenz von 423,13 € mit anderen Forderungen der Klägerin. Die Klägerin klagte auf Zahlung der Differenz mit der Behauptung, das Hämatom, das zur Wiederaufnahme führte, habe sich erst später entwickelt und liege nicht in einem Verantwortungsbereich des Krankenhauses; nach ihrem Verständnis erfordere die Regelung ein Verschulden des Krankenhauses. Das Sozialgericht Koblenz wies die Klage ab; das Landessozialgericht bestätigt diese Entscheidung und ließ Revision zu. • Rechtsgrundlage für die Vergütung sind § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG, dem Fallpauschalenkatalog der G-DRG 2008 und der FPV 2008; die DRG-Zuordnung erfolgt nach festgelegtem Groupierungsalgorithmus und OPS-Codierung. • § 8 Abs. 5 KHEntgG verpflichtet zur Zusammenfassung und Neueinstufung bei Wiederaufnahme wegen einer Komplikation innerhalb der oberen Grenzverweildauer; die Vertragsparteien haben dies in § 2 Abs. 3 FPV 2008 konkretisiert für Komplikationen, die in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen. • Der Ausdruck "in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallende Komplikation" ist nicht als Synonym für Verschulden oder Behandlungsfehler zu verstehen; er verlangt lediglich eine ursächliche Verbindung zwischen der durchgeführten Leistung und der eingetretenen Komplikation. • Komplikation bedeutet eine unerwünschte Wendung im Behandlungsverlauf; Verantwortung umfasst die kausale Verbindung der Behandlung mit der Folge, nicht zwingend ein schuldhaftes Verhalten. • Wenn eine Komplikation ursächlich mit der vorangegangenen Behandlung zusammenhängt und nicht auf außerhalb des Krankenhauses liegende Umstände (z. B. unvernünftiges Patientenverhalten oder fehlerhafte Behandlung durch Dritte) zurückzuführen ist, ist die Fallzusammenführung anzuwenden. • Die Beklagte war zur Verrechnung der Überzahlung berechtigt; sie kann analog §§ 387 ff. BGB aufrechnen, nachdem die Zusammenführung und Neueinstufung rechnerisch zutreffend vorgenommen wurden. • Die Klägerin hat nicht dargelegt, dass die Komplikation auf Umstände außerhalb des Verantwortungsbereichs des Krankenhauses zurückzuführen ist; daher war die Zusammenführung und Verrechnung rechtsmäßig. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen; das Landessozialgericht bestätigt die Abweisung der Zahlungsklage. Die Beklagte durfte nach § 2 Abs. 3 FPV 2008 die beiden Aufenthalte wegen komplikationsbedingter Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer zusammenführen und die Vergütung neu einstufen. Die verrechnete Differenz in Höhe von 423,13 € war daher rechtmäßig und durfte mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses aufgerechnet werden. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wurde wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.