L 5 KR 142/08 KL

Schiedsspruch zur Vergütung von PIA: Schiedsstelle kann Pauschale oder Einzelleistung festsetzen • Die Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V kann sowohl Einzelleistungs- als auch Pauschalvergütung festsetzen; sie ersetzt die Vergütungsvereinbarung der Vertragsparteien in vollem Umfang. • Die Schiedsstelle hat den Entscheidungsspielraum der Parteien auszufüllen und darf sich nicht darauf beschränken, einen gestellten Antrag nur zurückzuweisen; sie muss gegebenenfalls von Amts wegen die Vergütung festsetzen, um die zügige Betriebsaufnahme und Sicherstellung der Versorgung zu ermöglichen. • Bei der gerichtlichen Überprüfung eines Schiedsspruchs ist nur eingeschränkte Kontrolle geboten: Verfahren, Wahrung des rechtlichen Gehörs, Beachtung zwingenden Gesetzesrechts und hinreichende Begründung sind zu prüfen. Die Klägerin betreibt ein Plankrankenhaus mit geplantem Betrieb einer Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) und verhandelte ab Januar 2008 mit den Beigeladenen über die Vergütung. Das Krankenhaus forderte eine Einzelleistungsvergütung nach bayerischer Entgeltvereinbarung, die Beigeladenen boten hingegen Pauschalen an; Verhandlungen scheiterten. Die Klägerin beantragte bei der Schiedsstelle gemäß § 120 Abs. 4 SGB V die Festsetzung der von ihr begehrten Einzelleistungsvergütung. Die Schiedsstelle lehnte den Antrag ab und setzte auf Pauschalvergütung bzw. wies die Entscheidung ab, weil in Rheinland-Pfalz pauschal vergütete PIA üblich seien. Die Klägerin erhob Klage mit dem Ziel, die Beklagte zur Festsetzung der Einzelleistungsvergütung zu verpflichten und eine erneute Entscheidung nach Maßgabe der Senatsrechtsprechung zu erreichen. • Zuständigkeit und Klageform: Die Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zulässig; der Schiedsspruch ist Verwaltungsakt i.S.d. SGB X. • Prüfungsmaßstab: Bei Schiedssprüchen ist die gerichtliche Kontrolle eingeschränkt; überprüft wird, ob das Verfahren fair war, rechtliches Gehör gewahrt wurde, der Beurteilungsspielraum eingehalten und zwingendes Recht beachtet sowie die Entscheidung hinreichend begründet ist. • Auslegung § 120 SGB V: § 120 Abs. 4 SGB V ersetzt die Vergütungsvereinbarung nach Abs. 2 S 2 in vollem Umfang; die Schiedsstelle ist somit nicht auf eine bestimmte Vergütungsform (Einzelleistung oder Pauschale) beschränkt. • Anwendung auf den Streitfall: Die Beklagte durfte die Einzelleistungsvergütung ablehnen und ein pauschaliertes System wählen, weil Pauschalen nach § 120 Abs. 3 S 1 SGB V zulässig sind und in Rheinland-Pfalz seit Jahren praktisch erprobt sind; die Entscheidung beruhte auf sachgerechten Erwägungen im Rahmen des Beurteilungsspielraums. • Pflicht der Schiedsstelle zur Vollständigkeit: Die Schiedsstelle durfte sich jedoch nicht auf die bloße Ablehnung des beantragten Systems beschränken; sie tritt an die Stelle der Vertragsparteien und muss die Vergütung insgesamt festsetzen, damit die Versorgung zügig aufgenommen werden kann. Die Klage ist teilweise erfolgreich. Der Beschluss der Beklagten vom 17.09.2008 wird aufgehoben, weil die Beklagte sich nicht darauf beschränken durfte, nur die von der Klägerin beantragte Einzelleistungsvergütung abzulehnen; die Schiedsstelle muss die Vergütung der PIA insgesamt festsetzen und bei der Neubescheidung auch eine Pauschalvergütung verbindlich regeln, um die Vertragslücke zu schließen und die zügige Aufnahme der Versorgung zu ermöglichen. Die Beklagte wird verurteilt, unter Beachtung der rechtlichen Vorgaben erneut zu entscheiden; die Klägerin trägt zwei Drittel und die Beklagte ein Drittel der Verfahrenskosten. Die Revision wurde zugelassen.