L 5 KR 40/05

Häusliche Krankenpflege zur Verabreichung nicht verordnungsfähiger Augensalbe: Anspruch bei erforderlicher Behandlungspflege • Anspruch auf häusliche Krankenpflege zur Verabreichung eines Arzneimittels kann bestehen, auch wenn das Medikament nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig ist. • Voraussetzung für Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V ist die Erforderlichkeit zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung, nicht die Verordnungsfähigkeit des Medikaments. • Untergesetzliche Richtlinien können eine gesetzliche Leistungsbefugnis nicht in Widerspruch zu höherrangigem Recht einschränken; die Krankenpflege-Richtlinien dürfen § 37 SGB V nicht aushebeln. Die 1917 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Ihr behandelnder Augenarzt verordnete häusliche Krankenpflege zur Verabreichung von Augensalbe (Bepanthen/Pan-Ophtal) nach Entfernung eines Basalioms; die Klägerin lebt allein. Die Beklagte bewilligte nur teilweise Zeiträume im April 2004 und lehnte ab Mai/Juni 2004 ab mit der Begründung, die Augensalbe sei nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähig. Die Klägerin klagte auf Übernahme der Kosten; das Sozialgericht gab ihr teilweise Recht. Die Beklagte legte Berufung ein; streitig war insbesondere, ob die Nicht-Verordnungsfähigkeit eines Medikaments den Anspruch auf häusliche Krankenpflege ausschließt. • Rechtsgrundlagen: § 37 Abs. 2 SGB V (häusliche Krankenpflege/Behandlungspflege), § 13 Abs. 3 SGB V (Freistellung von Kosten), § 34 Abs. 1 SGB V (Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel), Nr. 26 der Anlage zu den Krankenpflege-Richtlinien. • Tatbestandliche Prüfung: Die ärztliche Verordnung bezog sich auf eine krankheitsspezifische Maßnahme (Zustand nach Basaliom-Entfernung), damit ist die Verabreichung der Salbe als Behandlungspflege erforderlich zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung. • Auslegung der Richtlinien: Die Formulierung "ärztlich verordnete" Medikamente in den Krankenpflege-Richtlinien unterscheidet sich vom Begriff der auf Kassenrezept verordneten, zu Lasten der GKV verordnungsfähigen Arzneimittel; eine Beschränkung auf Kassenrezepte ergibt sich nicht eindeutig aus dem Richtlinientext. • Verfassungs- und gesetzeskonforme Systematik: Selbst bei anderslautender Auslegung der Richtlinien wäre eine einschränkende Auslegung verfassungs- bzw. gesetzeskonform nicht geboten, weil untergesetzliche Regeln nicht höherrangiges Gesetzesrecht (§ 37 SGB V) unterlaufen dürfen. • Sinn und Zweck des Ausschlusses nicht einschlägig: Der gesetzgeberische Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus der Leistungsfreiheit der GKV basiert auf sozialvertretbarer Eigenbeteiligung bei geringen Arzneimittelpreisen; dies rechtfertigt nicht den Ausschluss der Kosten für die Verabreichung dieser Arzneimittel im Rahmen häuslicher Behandlungspflege. • Prozessuales/Tenoränderung: Nicht alle angefochtenen Bescheide waren vollständig aufzuheben; der Anspruch der Klägerin bezog sich auf Freistellung von Kosten für Mai bis Juni 2004 in Höhe von 355,74 €, weshalb der erstinstanzliche Tenor entsprechend abzuändern war. Die Berufung der Beklagten bleibt in der Sache ohne Erfolg; das Landessozialgericht verurteilt die Beklagte, die Klägerin von den Kosten der häuslichen Krankenpflege zur Verabreichung der Augensalbe für den Zeitraum 01.05. bis 30.06.2004 in Höhe von 355,74 € freizustellen. Die Beklagte hatte die Leistung zu Unrecht abgelehnt, weil nach § 37 Abs. 2 SGB V Behandlungspflege erforderlich ist, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung dient, unabhängig davon, ob das verwendete Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig ist. Die Krankenpflege-Richtlinien können insoweit nicht gegen höherrangiges Gesetzesrecht wirken. Die Beklagte trägt außerdem die außergerichtlichen Kosten im Berufungsverfahren; die Revision wurde zugelassen.