L 5 KA 13/04

Kürzung von Konsilienabrechnung (Nr. Ä 12a GOÄ 1965) durch sachlich-rechnerische Berichtigung aufgehoben • Bei Abrechnung nach BEMA-Z aF sind nicht im Bewertungsmaßstab enthaltene zahnärztliche Leistungen nach der GOÄ 1965 (statische Verweisung) zu bewerten. • Die Gebührennummer Ä 12a GOÄ 1965 setzt ein Konsilium voraus: eine nach Untersuchung erfolgende Besprechung zweier oder mehrerer Ärzte/Zahnärzte zur Diagnosestellung oder Festlegung des Heilplans; bloße Informations‑ oder Organisationsabstimmungen genügen nicht. • Die sachlich-rechnerische Prüfung durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung darf nicht pauschal aus Wirtschaftlichkeitsüberlegungen Rechnungspositionen streichen; sie muss sich an den Voraussetzungen der Gebührenposition orientieren. • Telefonische Konsilien sind grundsätzlich möglich; die Prüfbehörde kann jedoch Tatsachenfragen anhand vorgelegter Unterlagen überprüfen. • Widerspricht die nachträgliche Darlegung des Leistenden den Einwendungen der Kasse nicht substantiiert, ist die Kürzung rechtswidrig und aufzuheben. Die Klägerin, Fachärztin für Oralchirurgie und vertragszahnärztlich tätig, rechnete in den Quartalen I/2001 und II/2001 mehrfach die GOÄ-Position Ä 12a (mündliche Beratung mehrerer Ärzte) ab. Die Beklagte (Kassenzahnärztliche Vereinigung) strich in mehreren Fällen diese Positionen bzw. nahm Kürzungen vor und begründete dies mit unzureichenden Dokumentationen und lediglich informatorischen Rückfragen. Die Klägerin legte Widerspruch ein und reichte im Berufungsverfahren zu jedem der streitgegenständlichen Fälle detaillierte Patientenkarten und Fallbeschreibungen nach, aus denen Beratungen zur Diagnosestellung und Festlegung von Therapieplänen hervorgingen. Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen und die Kürzungen bestätigt; das Landessozialgericht hob die Bescheide auf. Streitgegenstand war, ob die Voraussetzungen der Nr. Ä 12a GOÄ 1965 vorlagen und ob die Kassenzahnärztliche Vereinigung die sachlich-rechnerische Berichtigung vornehmen durfte. • Anwendbare Normen: §19 BMV‑Z bzw. §12 Abs.1 Satz1 EKV‑Z (Prüfung sachlich-rechnerischer Richtigkeit), Nr.3 ABestimmungen BEMA‑Z aF, Nr.Ä 12a GOÄ 1965. • Verweisung: Die BEMA‑Z aF verweist statisch auf die GOÄ 1965; daher gilt Nr. Ä 12a GOÄ 1965 (keine dynamische Verweisung auf spätere GOÄ‑Fassungen wie Nr.60 GOÄ 1982). • Tatbestandsmerkmal Ä 12a GOÄ 1965: Erforderlich ist ein Konsilium nach Untersuchung zur Diagnosestellung oder zur Festlegung eines Heilplans; bloße Informationsfragen oder organisatorische Absprachen genügen nicht. • Beweiswürdigung: Die Klägerin durfte im Berufungsverfahren nachreichen und zu jedem Fall Darstellungen liefern; diese Ausführungen belegten, dass es sich um konsiliarische Besprechungen mit Untersuchungs‑ bzw. diagnostischem Bezug handelte. Gegen die Wahrheitsangaben der Klägerin bestanden keine Anhaltspunkte. • Rechtliche Grenze der sachlich-rechnerischen Prüfung: Die Kassenzahnärztliche Vereinigung darf nicht auf Grundlage allgemeiner Wirtschaftlichkeitsbedenken Posten pauschal streichen; sie muss prüfen, ob die gebührenrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Wirtschaftlichkeitserwägungen sind Aufgabe anderer Prüfungsorgane. • Ergebnis der Rechtsanwendung: Mangels Anhaltspunkte gegen die vorgelegten Fallangaben waren die vorgenommenen Kürzungen rechtswidrig und aufzuheben. Die Berufung der Klägerin war erfolgreich; das Landessozialgericht hob das Urteil des Sozialgerichts Mainz und die Bescheide der Beklagten vom 05.07.2001 und 20.08.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10.04.2001 auf. Die Beklagte durfte die Abrechnungspositionen Ä 12a GOÄ 1965 nicht pauschal streichen, weil die Klägerin im Berufungsverfahren detailliert darlegte, dass in den einzelnen Fällen konsiliarische Besprechungen zur Diagnosestellung oder Festlegung des Heilplans vorlagen. Die Verweisung des BEMA aF ist als statische Verweisung zu behandeln, sodass die GOÄ 1965 anzuwenden ist. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten beider Instanzen zu tragen. Die Revision wurde nicht zugelassen.