L 5 KR 197/04

Keine Zuordnung zur Fallpauschale 11.03 ohne myeloablative Konditionierung • Zur Fallpauschale 11.03 gehört als Voraussetzung eine myeloablative Konditionierungsbehandlung, die so weitgehende Zerstörung der Knochenmarksfunktion bewirkt, dass eine anschließende Stammzelltransplantation zwingend notwendig ist. • Die Bestimmung der Zugehörigkeit zu Fallpauschalen ist nach Wortlaut und systematischem Zusammenhang eng auszulegen; Textdefinitionen der BPflV sind maßgeblich, wenn sie ein Leistungsmerkmal konkretisieren. • Bei einer Melphalan-Dosis von 100 mg/qm liegt keine myeloablative Therapie im Sinne der Fallpauschale 11.03 vor; bis 140 mg/qm fehlt myeloablative Wirksamkeit. • Die Krankenkasse durfte zu viel gezahlte Beträge mit einer Gegenforderung wirksam verrechnen. Die Klägerin berechnete für die Behandlung des Versicherten H. J. (Aufenthalt 4.2.–19.2.2002) die Fallpauschale 11.03 für myeloablative Therapie mit autologer Stammzelltransplantation und stellte 89.854,48 € in Rechnung. Die Beklagte zahlte, wertete später aber nach MDK-Stellungnahme die Behandlung als nicht myeloablativ und rechnete 86.136,58 € mit anderen Forderungen gegen die Klägerin verrechnet. Die Klägerin klagte auf Zahlung dieses Betrags und argumentierte, entscheidend seien OPS- und ICD-Schlüssel, nicht die Textdefinition; die verabreichte Melphalan-Dosis 100 mg/qm reiche für eine myeloablation aus. Gutachten des MDK und des Arztes Dr. H kamen hingegen zu dem Ergebnis, dass Myeloablation erst bei deutlich höheren Dosen vorliege. Das Sozialgericht wies die Klage ab; die Klägerin legte Berufung ein. • Die Berufung ist zulässig aber unbegründet; das SG hat zutreffend entschieden, weshalb die Berufung zurückgewiesen wird. • Maßgeblich für die Zuordnung zur Fallpauschale 11.03 ist die Textdefinition der BPflV, wonach myeloablative Therapie eine maximal dosierte Konditionierungsbehandlung voraussetzt, die das Knochenmark so weit zerstört, dass eine Stammzelltransplantation zwingend ist. • Diese Auslegung stützt sich auf den Ergänzungsbericht VI zur Fallpauschalenbildung sowie auf einschlägige fachliche Leitlinien und Fachmeinungen, wonach zwischen myeloablativer und nicht-myeloablativer Hochdosisvorbehandlung zu unterscheiden ist. • Fachlich belegbar ist, dass Melphalan erst oberhalb bestimmter Dosen myeloablativen Effekt entfaltet; bis 140 mg/qm fehlt myeloablative Wirksamkeit, regelmäßig werden wesentlich höhere Dosen (z. B. 200 mg/qm) eingesetzt. • Da beim Patienten nur 100 mg/qm Melphalan verabreicht wurden, liegt keine myeloablative Therapie im Sinne der Fallpauschale 11.03 vor; die Folge ist, dass die Abrechnung dieser Pauschale sachlich nicht gerechtfertigt war. • Die Beklagte durfte den zu viel gezahlten Betrag mit einer Gegenforderung verrechnen; ein weiteres Sachverständigengutachten war nicht erforderlich. • Die Kostenentscheidung und die Nichtzulassung der Revision beruhen auf den einschlägigen Vorschriften des SGG. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer wird zurückgewiesen; die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen und die Revision wird nicht zugelassen. Es bestand keine myeloablative Konditionierungsbehandlung im Sinne der Fallpauschale 11.03, da die verabreichte Melphalan-Dosis von 100 mg/qm unter der Schwelle lag, bei der myeloablativer Effekt zu erwarten ist. Deshalb war die Abrechnung der Fallpauschale nicht sachgerecht, und die Beklagte durfte den zu viel gezahlten Betrag wirksam verrechnen. Ein weiteres Gutachten war nicht erforderlich, da die einschlägigen fachlichen und berichteten Grundlagen die Entscheidung tragen.