L 5 KA 63/04

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 2.6.2004 wird zurückgewiesen. 2. Der Kläger hat dem Beklagten die außergerichtlichen Kosten beider Instanzen zu erstatten. Im Übrigen findet eine Kostenerstattung nicht statt. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand 1 Umstritten ist die Rechtmäßigkeit einer auf § 27 iVm § 20 der Ärztezulassungsverordnung (Ärzte-ZV) gestützten Entziehung der Vertragsarztzulassung. 2 Der 1950 geborene Kläger ist Facharzt für Humangenetik. Er arbeitet seit 1995 an der Universitätsklinik B , wo er stellvertretender Leiter der Abteilung Medizinische Genetik und zuständig für phylogenetische und pränatale Diagnostik ist. Seinen Arbeitsumfang hat er dort seit 1997 auf 50 vH der regulären Arbeitszeit reduziert. 1989 hat er die Lehrbefugnis erhalten. Sein Hauptwohnsitz befindet sich in O. (Schweiz). 3 Auf den Antrag des Klägers ließ ihn der Zulassungsausschuss für Ärzte im Bereich Rheinhessen mit Beschluss vom 25.11.1996 mit Wirkung ab dem 1.1.1997 zur vertragsärztlichen Tätigkeit als Facharzt für Humangenetik mit Arztsitz in I. zu. Gleichzeitig wurde ihm, gestützt auf § 24 Abs 2 Ärzte-ZV die Auflage erteilt, seine Wohnung so zu wählen, dass er für die ärztliche Versorgung der Versicherten an seinem Vertragsarztsitz zur Verfügung stehe. Eine Überprüfung der Einhaltung dieser Auflage erfolgte nicht. 4 Im Zusammenhang mit einem staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren erfuhr die Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Rheinhessen in, dass der Kläger unverändert neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit in I. als stellvertretender Leiter der Abteilung medizinische Genetik an der Universitätsklinik B. tätig und nur an einzelnen Tagen in der Woche in I. anwesend sei. Unter Bezugnahme auf § 20 Abs 1 Ärzte-ZV kündigte die KÄV Rheinhessen mit Schreiben vom 14.4.2000 gegenüber dem Kläger an, einen Antrag auf Entziehung seiner Zulassung zu stellen. In einer Stellungnahme hierzu erklärte der Kläger, er beabsichtige, sich eine Wohnung in I oder in der näheren Umgebung zu nehmen; er werde künftig eine regelmäßige Anwesenheit in I an zwei Tagen wöchentlich nicht unterschreiten. 5 Mit Beschluss vom 24.5.2000 (aufgrund der Sitzung am 15.5.2000) beschloss der Zulassungsausschuss für Ärzte im Bereich Rheinhessen auf Antrag der KÄV Rheinhessen, die dem Kläger erteilte kassenärztliche Zulassung zu entziehen. Zur Begründung hieß es: Bei seiner ursprünglichen Entscheidung sei der Zulassungsausschuss davon ausgegangen, dass der Kläger sein Beschäftigungsverhältnis in der Schweiz beenden werde. Allerdings habe der Zulassungsausschuss in seinem Beschluss vom 25.11.1996 nicht mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck gebracht, dass das Fortbestehen eines Beschäftigungsverhältnisses in dem angegebenen Umfang einer Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit entgegenstehe. Es wäre richtig gewesen, die Zulassung gemäß § 20 Abs 3 Ärzte-ZV unter der Bedingung zu erteilen, dass der der Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt werde, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar werde. Dieser formale Fehler könne jedoch nicht dazu führen, dass die Zulassung weiter Bestand habe. Der Kläger sei während des Fortbestandes seines Beschäftigungsverhältnisses als stellvertretender Leiter der Abteilung Medizinische Diagnostik an der Universitätskinderklinik B als Vertragsarzt nicht geeignet iSd § 20 Abs 1 Ärzte-ZV, weil er für die Versorgung der Versicherten nicht in erforderlichem Maße persönlich zur Verfügung stehe. Die mittlere Bearbeitungszeit der Untersuchungen in der Chromosomen-Diagnostik liege bei 8 Tagen. Während dieser Zeit fielen kontinuierlich Beobachtungs-, Überwachungs- und Beurteilungsvorgänge an, die vom Arzt persönlich zu erbringen seien. Dazu gehöre neben der ärztlichen Untersuchungsentscheidung und der abschließenden Beurteilung die kontinuierliche Überwachung des Bearbeitungsprozesses. Erfolge dies nicht durch den Arzt selbst, liege keine persönliche Leistungserbringung im Sinne des Vertragsarztrechts vor, mit der Folge, dass derartige Leistungen nicht abrechnungsfähig seien. Wenn auch möglicherweise durch moderne IT-Kommunikationsmittel gewisse Teile dieser Leistungen, wie die Befundung und Beurteilung von Zellkulturen, auch außerhalb der Praxis erbracht werden könnten, sei eine Überwachung der mehrere 100 Kilometer entfernt ablaufenden Bearbeitungsphasen und insbesondere der Tätigkeiten nichtärztlicher Mitarbeiter von B aus nicht möglich. Es sei nicht erforderlich, dass sich ein Arzt permanent in der Praxis aufhalte; eine gewisse räumliche Nähe zur Praxis sei jedoch auch für den Bereich der Chromosomendiagnostik zu fordern. Die hilfsweise gestellten Anträge auf Fortbestand der Zulassung, verbunden mit der Auflage, in einem Zeitraum von neun Monaten die Voraussetzungen für eine ordnungsgemäße vertragsärztliche Tätigkeit zu schaffen, bzw mit der Anordnung des Ruhens der vertragsärztlichen Zulassung für zunächst drei Monate habe der Zulassungsausschuss abgelehnt. Zum einen sähen die gesetzlichen Bestimmungen vor, dass die Zulassung zwingend dann zu entziehen sei, wenn die Voraussetzungen nicht vorlägen. Zum anderen wäre bei einem Fortbestand der Zulassung bis zur Erfüllung der Auflage unverändert die persönliche Leistungserbringung nicht gewährleistet. Ein Ruhen der Zulassung setze ebenfalls die grundsätzliche Eignung als Vertragsarzt voraus, die im vorliegenden Fall nicht vorhanden sei. 6 Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus: Unter Berücksichtigung der Besonderheiten seines Fachgebietes und der technologischen Entwicklung überbetone der Zulassungsausschuss den Gesichtspunkt der räumlichen Nähe. Etwaige „Lücken" der räumlichen Präsenz könnten durch seine Einbindung in eine Gemeinschaftspraxis geschlossen werden. Dies hätte auch durch eine Auflage gesichert werden können. Schließlich hätte ihm unter Verhältnismäßigkeitsgesichtspunkten aufgegeben werden müssen, seine Stelle im Krankenhaus aufzugeben, da die Zulassungsentziehung ultima ratio sei. Bei überwindbaren Zulassungshindernissen müsse dem betroffenen Arzt zunächst Gelegenheit gegeben werden, diese zu beseitigen. 7 Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung des Berufungsausschusses ua erklärt: Seine Praxis als niedergelassener Arzt übe er unter Inanspruchnahme der Firma A in I aus, die ihm als „Service-Provider" zur Verfügung stehe. Er könne auf das dort vorhandene Personal und die gegebenen Räumlichkeiten zurückgreifen. Das Büro teile er sich mit Frau G , einer leitenden Mitarbeiterin der Firma A . Prof. Dr. H, der als Laborarzt niedergelassen und zur Erbringung von humangenetischen Leistungen befugt sei, übe seine Tätigkeit ebenfalls unter Inanspruchnahme der persönlichen und sächlichen Mittel der Firma A aus. Seine Tätigkeit bestehe zu etwa 98 % in der Chromosomenanalyse. Das Probematerial erhalte er von Ärzten und Krankenhäusern. Ganz wichtig sei die Beratung der Ärzte im Zusammenhang mit den gewonnenen Befunden. Die genetischen Beratungen der Patienten selbst seien vom Umfang her gering. Die Annahme der von den Einsendern eingehenden Proben (Blut, Fruchtwasser usw) erfolge täglich durch das Personal der Firma A . Das Ansetzen der Kulturen könne in den meisten Fällen ohne spezielle ärztliche Beurteilung erfolgen. Theoretisch könne man die angelieferten Proben zunächst liegen lassen, bis er sich wieder in Ingelheim aufhalte. Dies widerspreche aber seinem Arbeitsethos. Sofern im Einzelfall vor oder beim Ansetzen der Kulturen eine separate Entscheidung getroffen werden müsse und er in I nicht zugegen sei, geschehe dies im Vorfeld durch die Laborleiterin, Frau F -M , die Diplombiologin sei und sich auf den Bereich Humangenetik spezialisiert habe. Soweit danach noch erforderlich, berate sich diese mit ihm fernmündlich, wozu sie jederzeit die Möglichkeit habe. Sollte dies nicht möglich sein, werde Prof. Dr. H beratend hinzugezogen. Es sei richtig, dass ein Teil der Endbefunde herausgegeben werde, ohne dass diese von ihm beurteilt worden seien, weil er sich zur entscheidenden Zeit nicht in Ingelheim aufgehalten habe. Diese Befunde seien dann von Prof. Dr. H verantwortlich abgegeben und auch abgerechnet worden. 8 Der Widerspruch wurde vom Berufungsausschuss durch Beschluss vom 31.1.2001 zurückgewiesen. Zur Begründung hieß es: Die Entziehung der Zulassung sei zu Recht erfolgt. Nach § 95 Abs 6 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) sei die Zulassung ua dann zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorlägen. Vorliegend habe sich herausgestellt, dass der Kläger wegen seines Beschäftigungsverhältnisses in der Schweiz für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maße zur Verfügung stehe und daher nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht geeignet sei. Dass der Kläger nur ein bis zwei Tage wöchentlich in seinem Niederlassungsbezirk anwesend sei, ergebe sich aus seinen eigenen Angaben und den Angaben in dem staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren. Auch wenn man die Tätigkeitsbeschreibung des Klägers als maßgebliches Berufsbild zu Grunde lege, müsse festgestellt werden, dass er für die versicherten Patienten nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung stehe. Zwar trete hier die unmittelbare Beratung des einzelnen Patienten in den Hintergrund und könne sicher im Rahmen der jeweiligen Anwesenheit in I geleistet werden. Jedoch zeige sich, dass die durch den Arzt vorzunehmende und zu verantwortende Beurteilung des Endbefundes nicht in allen Fällen durch den Kläger erfolgen könne, sondern dass er sich zum erheblichen Teil der Mitarbeit von Prof. Dr. H bedienen müsse. Berücksichtige man, das nach Aussage der Zeugin G täglich zwischen 30 und 50 Proben zur Untersuchung eingingen, werde deutlich, dass die substituierende Mitwirkung von Prof. Dr. H einen beachtlichen Umfang ausmachen müsse. Dass die freiberufliche Tätigkeit des Klägers auf die Ausübung in Gemeinschaftspraxis ausgerichtet sei, sei unerheblich, denn Vertragsärzte, die sich zu einer Gemeinschaftspraxis zusammenschließen wollten, müssten schon zuvor über eine Zulassung verfügen. Deshalb komme eine Auflage oder Bedingung, dass er eine Gemeinschaftspraxis einzugehen habe, nicht in Betracht. Soweit der Kläger geltend mache, die Entziehung hätte nicht ausgesprochen werden dürfen, bevor ihm entsprechende Auflagen zur Beseitigung des Hindernisses erteilt worden seien, könne ihm ebenfalls nicht gefolgt werden. Zu Recht habe der Zulassungsausschuss in dem angefochtenen Bescheid ausgeführt, die gesetzlichen Bestimmungen schrieben die Entziehung der Zulassung zwingend vor, wenn die Voraussetzungen hierfür nicht oder nicht mehr vorlägen. Im Übrigen habe der Kläger seit dem Erlass des angefochtenen Bescheides mehr als 8 Monate Zeit gehabt, um den ihm bekannten Entziehungsgrund zu beseitigen. Zu berücksichtigen sei auch die Tatsache, dass für das Fachgebiet „Humangenetik" keine Zulassungsbeschränkungen bestünden und damit für den Kläger die Möglichkeit eröffnet sei, nach Beseitigung des Hindernisses iSd § 20 Abs 1 Ärzte-ZV eine erneute Zulassung zu beantragen. 9 Am 20.3.2001 hat der Kläger Klage erhoben. Er hat ua vorgetragen: Er sei regelmäßig zwei Tage pro Woche in I . Zu seiner humangenetischen Tätigkeit habe auch die Funktion als Geschäftsführer der hauseigenen Praxisdienstleistungsgesellschaft A gehört. Er sei stets in Gemeinschaftspraxis tätig gewesen, zuletzt mit Prof. Dr. H . Mit der Entziehung der Zulassung habe der Zulassungsausschuss verkannt, dass Eingriffe in die Berufsfreiheit nach Art 12 Grundgesetz (GG) nur aufgrund hinreichend deutlicher gesetzlicher Ermächtigung zulässig seien. Umfang und Grenzen des Eingriffs müssten im Gesetz deutlich zu erkennen sein. Dies sei vorliegend nicht beachtet worden. Keine Vorschrift schreibe eine feste Grenze für die Entfernung zum Wohnort vor. Das Bundessozialgericht (BSG) sei schon in seiner frühen Spruchpraxis davon ausgegangen, dass es grundsätzlich keinen bestimmten Mindestumfang der Tätigkeit eines Kassenarztes gebe, also der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung auch gesichert sei, wenn der Vertragsarzt nur an einzelnen Tagen in den Praxisräumen arbeite. Auch das Urteil vom 5.11.1997 (6 RKa 52/97) spreche für seine Rechtsauffassung. Eine Pflichtenkollision mit seiner Tätigkeit in B könne nicht eintreten. Auch sei eine Einflussnahme seines Schweizer Arbeitgebers auf die Disposition über die ärztliche Tätigkeit in der Ingelheimer Praxis nicht zu besorgen. Die zweitägige Anwesenheit pro Woche in I reiche aus, um Sprechstunden in dem bei Humangenetikern üblichen Umfang abzuhalten. Von den bundesweit etwa 20 bis 30 (rein) humangenetischen Praxen halte kein Humangenetiker Sprechstunden in größerem Umfang ab, als es ihm möglich sei. Mit der Einführung des sog Job-Sharing-Modells habe der Gesetzgeber unterstrichen, dass sich zwei Vertragsärzte die bisher von einem Arzt geleistete vertragsärztliche Tätigkeit teilen könnten. In analoger Anwendung des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV hätte ihm vor der Zulassungsentziehung zunächst als milderes Mittel aufgegeben werden müssen, eine Wohnung in I zu nehmen. Aus der neueren Rechtsprechung des BSG (30.1.2002, B 6 KA 20/01 R) ergebe sich keine andere Beurteilung des Sachverhalts. Die vom BSG aufgestellte Forderung nach einem zeitlichen Mindestumfang der vertragsärztlichen Tätigkeit gelte nicht für Vertragsärzte, die -wie er- nicht überwiegend patientenbezogen tätig seien. Zudem sei zu beachten, dass er als Humangenetiker nicht der Bedarfsplanung nach § 101 SGB V iVm den Richtlinien des Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen unterliege. 10 Durch Urteil vom 2.6.2004 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Wie das BSG entschieden habe, dürfe die zeitliche Inanspruchnahme eines Zulassungsbewerbers bzw eines bereits zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes durch ein daneben bestehendes Beschäftigungsverhältnis grundsätzlich nicht mehr als ein Drittel der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit, also ca 13 Wochenstunden, betragen. Der Auffassung des Klägers, dass ein individueller Maßstab angezeigt sei, vermöge die Kammer nicht zu folgen. Insoweit werde auf die Darlegungen des angefochtenen Widerspruchsbescheides Bezug genommen. Im Übrigen habe sich das „Pathologen-Urteil" des BSG (5.11.1997, 6 RKa 52/97, SozR 3-2500 § 95 Nr 16) im Wesentlichen mit den tatbestandlichen Voraussetzungen des § 20 Abs 2 Ärzte-ZV befasst, auf die der Beklagte seine Entscheidung nicht gestützt habe. Die angefochtene Entscheidung sei auch nicht unverhältnismäßig. Die Zulassungsgremien seien berechtigt, die Anforderungen, die sich aus § 24 Abs 2 Ärzte-ZV ergäben, durch eine Auflage durchzusetzen. Nachdem der Kläger die in der Entscheidung vom 25.11.1996 enthaltene Auflage, seine Wohnung so zu wählen, dass er für die ärztliche Versorgung der Versicherten an seinem Vertragswohnsitz zur Verfügung stehe, bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht erfüllt habe, hätten die Zulassungsgremien die Zulassungsentscheidung durchaus auch auf die Verletzung der sog Residenzpflicht des § 24 Abs 2 Ärzte-ZV stützen können. So gesehen stelle die Durchsetzung dieser Auflage gegenüber der hier auf der Grundlage des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV erlassenen Zulassungsentziehung gerade kein milderes Mittel dar. 11 Gegen dieses ihm am 7.9.2004 zugestellte Urteil richtet sich die am 30.9.2004 beim Landessozialgericht Rheinland-Pfalz eingelegte Berufung des Klägers. 12 Der Kläger trägt vor: Bei der Frage, ob die Voraussetzungen des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV gegeben seien, sei ein individueller Maßstab anzulegen, der die Besonderheiten des Einzelfalls berücksichtige. Die Beschlüsse des 107. Deutschen Ärztetages in Bremen zeigten, dass die Ärzteschaft eine Differenzierung zwischen unmittelbar und nicht unmittelbar patientenbezogen tätigen Ärzten für geboten halte. In seiner Tätigkeit in B sei er hinsichtlich der Zeiteinteilung freier als andere Beschäftigte. Lege man diesen Maßstab zugrunde, stehe er für die vertragsärztliche Versorgung in ausreichendem Umfang zur Verfügung. Nur diese Rechtsauffassung vermeide Widersprüche zur Rechtsprechung des BSG. Der Vorsitzende des 6. Senats des BSG, E , habe gegenüber der Presse klargestellt, dass die vom Senat festgelegte Grenze von 13 Stunden, die ohnehin nur als Richtwert zu verstehen sei, für Ärzte, die nicht patientenbezogen arbeiteten und daher nicht auf feste Sprechzeiten angewiesen seien, großzügiger gehandhabt werden könne. Da ihm zunächst die Zulassung erteilt worden sei, obwohl dem Zulassungsausschuss das Beschäftigungsverhältnis in B bekannt gewesen sei, müssten zu seinen Gunsten Vertrauensschutzaspekte eingreifen (Hinweis auf BSG, 5.2.2003, B 6 KA 22/02 R). 13 Der Kläger beantragt, 14 das Urteil des SG Mainz vom 2.6.2004 sowie den Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte im Bereich Rheinhessen vom 24.5.2000 in Gestalt des Beschlusses des Berufungsausschusses vom 31.1.2001 aufzuheben, hilfsweise die Revision zuzulassen. 15 Der Beklagte beantragt, 16 die Berufung zurückzuweisen. 17 Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. 18 Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte des Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind. Entscheidungsgründe 19 Die nach §§ 143 f, 151 SGG zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. 20 Nach § 27 Satz 1 Ärzte-ZV hat der Zulassungsausschuss von Amts wegen über die Entziehung der Zulassung zu entscheiden, wenn die Voraussetzungen nach § 95 Abs 6 SGB V gegeben sind. Die Zulassung ist nach § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V ua dann zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen. Für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist ein Arzt gemäß § 20 Abs 1 Ärzte-ZV nicht geeignet, wenn er wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maße zur Verfügung steht. Wie das BSG entschieden hat, stellt § 20 Ärzte-ZV ein formelles Gesetz dar, sodass sich nicht die Frage stellt, ob das Regelungsprogramm dieser Vorschrift in einer dem Art 80 Abs 1 GG entsprechenden Weise nach Inhalt, Zweck und Ausmaß hinreichend bestimmt ist (BSG 15.3.1995, 6 RKa 23/94, SozR 3-5520 § 20 Nr 1). 21 § 20 Abs 1 Ärzte-ZV erfordert ein Bereitstehen in erforderlichem Maße, dh für eine Tätigkeit in üblichem Umfang (BSG, 11.9.2002, B 6 KA 23/01 R, SozR 3-5520 § 20 Nr 4). Die Beurteilung des zeitlich Üblichen kann sich nicht an statistischen Werten orientieren, sondern muss den gesellschaftlichen Wandel im Dienstleistungssektor der Bundesrepublik Deutschland in den letzten Jahrzehnten ebenso mitberücksichtigen wie den Umstand, dass inzwischen § 101 Abs 1 Nr 4, Abs 3 Satz 1 SGB V den Vertragsärzten auch ein Job-Sharing ermöglicht (BSG, 30.1.2002, B 6 KA 20/01 R, SozR 3-5520 § 20 Nr 3). Ein in einem Beschäftigungsverhältnis stehender Bewerber um die Zulassung als Vertragsarzt gemäß § 20 Abs 1 Ärzte-ZV steht für die Versorgung der Versicherten nur dann in ausreichendem Maße zur Verfügung, wenn die Arbeitszeit im Beschäftigungsverhältnis nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich beträgt (BSG, 30.1.2002, aaO; 11.9.2002, B 6 KA 23/01 R, SozR 3-5520 § 20 Nr 4; 5.2.2003, B 6 KA 22/02 R, SozR 4-2500 § 95 Nr 2). Die gesetzliche Konzeption geht davon aus, dass die vertragsärztliche Tätigkeit den Hauptberuf bildet und daneben allenfalls noch Tätigkeiten in qualitativ geringfügigem Umfang ausgeübt werden können. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat die Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil des BSG vom 30.1.2002 (aaO) nicht zur Entscheidung angenommen, weil eine Verletzung von Art 12 Abs 1 GG nicht ersichtlich sei (23.9.2002, 1 BvR 1315/02). 22 Bei dieser Sachlage steht der Kläger allein wegen seiner zeitlichen Beanspruchung in B l nicht in erforderlichem Maße der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung. Hinzu kommt bei ihm, dass B so weit von Ingelheim entfernt ist, dass auch aus diesem Grund die vertragsärztliche Versorgung nicht in dem gebotenen Umfang sichergestellt ist. 23 Es bedarf nicht näherer Feststellungen, in welchem Umfang Kollegen des Klägers in dessen Ärztegruppe vertragsärztlich tätig sind. Seiner Behauptung, von den bundesweit etwa 20 bis 30 (rein) humangenetischen Praxen halte kein Humangenetiker Sprechstunden in größerem Umfang ab, als dies bei ihm der Fall sei, braucht nicht nachgegangen werden. Ab einer bestimmten zeitlichen Inanspruchnahme –13 Stunden- wird nämlich unwiderleglich vermutet, dass für die vertragsärztliche Tätigkeit ein hinreichender zeitlicher Rahmen nicht zur Verfügung steht (Wenner, GesR 2004, 353, 355). Eine dahingehende strikte Grenzziehung dient Zwecken der Rechtssicherheit. Sie verdeutlicht einerseits die klare Unterscheidung von vertragsärztlicher Haupttätigkeit und anderweitiger Nebentätigkeit, verweist den Vertragsarzt aber andererseits für Nebentätigkeiten nicht auf nur ganz geringfügige Beschäftigungen (Wenner, aaO). Selbst wenn aber, abweichend hiervon, bei Ärzten ohne häufigen unmittelbaren Kontakt mit Patienten, Ausnahmen zulässig sein sollten, würde jedenfalls eine daneben verrichtete Halbtagstätigkeit vom zeitlichen Umfang her den Umfang überschreiten, der es noch ermöglicht, die vertragsärztliche Tätigkeit als Haupttätigkeit zu werten. Dem Umstand, dass der Kläger bei seiner Tätigkeit in B relativ frei in der Zeiteinteilung ist, kommt keine entscheidende Bedeutung zu. 24 In seinem Urteil vom 5.2.2003 (aaO) hat das BSG auch darauf abgestellt, dass die betreffende Ärztegruppe nach § 101 SGB V iVm den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen der Bedarfsplanung unterlag und der betreffende Planungsbereich für die Zulassung weiterer Ärzte dieser Facharztgruppe gesperrt war. Dies stellte aber ersichtlich nur eine zusätzliche Erwägung zu den beschriebenen zeitlichen Vorgaben dar. Die Anforderungen an eine den gesetzlichen Vorgaben entsprechende vertragsärztliche Tätigkeit können nicht entscheidend davon abhängig sein, ob eine Arztgruppe der Bedarfsplanung unterliegt und ob konkret Zulassungsbeschränkungen bestehen (Wenner, aaO, 356). 25 Ohne Erfolg macht der Kläger letztlich geltend, die Entziehung der Zulassung sei nur als ultima ratio statthaft, weshalb der Zulassungsausschuss in seinem Fall die Zulassung nur unter der Bedingung einer nicht erfolgenden Reduzierung der Beschäftigungszeit in B (und Begründung des Wohnsitzes in der Nähe von I ) hätte entziehen dürfen. Das BSG hat in seinem Urteil vom 11.9.2002 (aaO) dem Zulassungsgremium die Wahl gelassen, ob die Zulassung versagt oder von der Bedingung abhängig gemacht wird, dass der Arzt eine vertragliche Änderung seines Arbeitsverhältnisses herbeiführt; diese rechtliche Beurteilung entspricht auch dem Urteil des BSG vom 5.2.2003 (aaO). Dort hat das BSG allerdings offengelassen, ob die Zulassung auch dann zu entziehen gewesen wäre, wenn der Umstand, dass der Arzt in einem Beschäftigungsverhältnis steht, dem Zulassungsgremium bekannt war, dieses aber auf eine Bedingung nach § 20 Abs 3 Ärzte-ZV iSd Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses verzichtet hatte. In einem solchen Fall sind Aspekte des Vertrauensschutzes in besonderer Weise zu beachten (BSG, aaO). Ggf ist dem Betroffenen dann Gelegenheit zu geben, sein Beschäftigungsverhältnis so auszugestalten, dass den Anforderungen des § 20 Abs 1 und 2 Ärzte-ZV entsprochen wird. Vorliegend war dem Zulassungsausschuss, wie sich aus dem Beschluss vom 24.5.2000 ergibt, im Zeitpunkt des Beschlusses vom 25.11.1996 die Tätigkeit des Klägers in B bekannt, sodass ein Vertrauensschutz grundsätzlich in Betracht kommt. Dennoch war es nicht aus Gründen des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes erforderlich, als milderes Mittel die Entziehung der Zulassung unter der Bedingung, dass das Arbeitsverhältnis angepasst wird, zu wählen. Der vorliegende Sachverhalt unterscheidet sich von demjenigen des Urteils des BSG vom 5.2.2003 (aaO) in entscheidender Hinsicht dadurch, dass es für die Arztgruppe des Klägers keine Zulassungssperren gibt. Der Kläger kann sich, wie der Beklagte ausdrücklich betont hat, daher darauf verlassen, dass ihm, wenn er in Basel lediglich 13 Stunden wöchentlich arbeitet und zudem seiner Präsenzpflicht (§ 24 Abs 2 Ärzte-ZV) in hinreichendem Umfang nachkommt, wieder eine Zulassung erteilt wird. Allein aus diesem Grund liegt ein Verstoß gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz nicht vor. Gegen einen solchen spricht ferner, ohne dass es darauf noch entscheidend ankäme, auch die Tatsache, dass der Kläger seiner in dem Beschluss vom 25.11.1996 erteilten Auflage, seine Wohnung so zu wählen, dass er für die vertragsärztliche Versorgung in dem erforderlichen Umfang zur Verfügung steht, in keiner Weise nachgekommen ist; auch aus seinem Vortrag im vorliegenden Verfahren ergibt sich nichts dafür, dass er willens ist, seine diesbezügliche Verpflichtung als Vertragsarzt in erforderlichem Umfang zu erfüllen. Der im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat anwesende Prozessbevollmächtigte des Klägers hat im Übrigen ausdrücklich erklärt, dieser sei nicht bereit, den Umfang der Tätigkeit in der Schweiz zu reduzieren. 26 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in der vorliegend maßgebenden, bis zur Änderung des Kostenrechts durch das 6. SGG-ÄndG vom 17.8.2001 (BGBl I 2144) geltenden Fassung. Danach sind den Beigeladenen keine Kosten zu erstatten (vgl BSG, 30.1.2002, B 6 KA 12/01 R); der Senat hält eine entsprechende Klarstellung der Kostenentscheidung des SG für sachgerecht. 27 Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.