L 5 KA 30/04

Diese Entscheidung wird zitiert Tenor 1. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 24.03.2004 wird zurückgewiesen. 2. Die Kläger haben der Beklagten auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. 3. Die Revision wird zugelassen. Tatbestand 1 Streitig ist die Höhe des Honoraranspruchs der Kläger für das Quartal 1/2000. 2 Die Kläger nehmen in M als Orthopäden in Gemeinschaftspraxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil und gehörten im streitigen Quartal zum Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz, deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte seit dem 01.01.2005 ist. Mit Honorarbescheid vom 17.07.2000 setzte die Kassenärztliche Vereinigung Koblenz (im Folgenden: Beklagte) das vertragsärztliche Gesamthonorar der Kläger für das Quartal 1/2000 auf 333.177,96 DM fest. Hiervon entfielen 325.659,67 DM auf die im Primär- und Ersatzkassenbereich abgerechneten 2.732 Fälle mit einem Punktzahlvolumen von 4.361.371,7 Punkten. Im Vergleich zum Quartal 1/1999 bedeutete dies, trotz eines Anstiegs der Fallzahl um 2,1% und des Punktzahlvolumens um 6,1% einen Rückgang des Honorars um 9,9%, des Honorars pro Fall um 11,7% sowie des praxisinternen Punktwertes um 15,1% (vgl. im Einzelnen die Übersichten Bl 52 a bis 54 Verwaltungsakte der Beklagten). Die Kläger erhoben gegen den Honorarbescheid Widerspruch, weil die Beklagte wegen der gesetzlich vorgegebenen Änderungen ab dem 01.01.2000 mit einer Aufteilung der Gesamtvergütung getrennt nach hausärztlichem- und fachärztlichem Versorgungsbereich eine Punktwertminderung von lediglich 4,5% für die Fachärzteschaft prognostiziert habe. Mit Widerspruchsbescheid vom 07.03.2001 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Der Honorarbescheid entspreche den Vorgaben des neuen § 85 Abs 4 a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), dem in der Folge ergangenen Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 (DÄ 2000, A-555 ff) und ihres am 14.06.2000 mit Rückwirkung ab 01.01.2000 beschlossenen Honorarverteilungsmaßstabes (HVM). Dabei sei basierend auf den Daten des Jahres 1996 als "Bestjahr" nach rückwirkender Teilbudgetierung die trennungsrelevante Gesamtvergütung korrekt nach den Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses ermittelt worden, wie der beauftragte Revisionsverband Ärztliche Organisationen e. V. bestätigt habe. Die Zulässigkeit einer vom Vorstand erwogenen "Transferregelung" zwischen den zu bildenden hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereichen sei von den Aufsichtsbehörden im Übrigen verneint worden. Für die Honorareinbußen sei neben der Trennung der Versorgungsbereiche, die zu Lasten der Fachärzte mit etwa 4% zu Buche schlage, die von der Rechtsprechung vorgegebene Höherbewertung der psychotherapeutischen Leistungen und deren Integration in den Versorgungsbereich der Fachärzte, des Weiteren erforderliche Stützungsmaßnahmen bei den Fachgruppen der Radiologen und fachärztlichen Internisten und ein Zuwachs an Leistungserbringern mit entsprechendem Anstieg des abgerechneten Punktzahlvolumens verantwortlich. Dieser Negativtrend sei im Falle der Kläger schließlich dadurch verstärkt worden, dass der Punktwert für die Leistungen des ambulanten Operierens gegenüber dem Quartal 1/1999 deutlich zurückgegangen sei. Auch das individuelle Abrechnungsverhalten der Kläger habe wegen einer Überschreitung der Fallzahlgrenze um 12 Fälle zum Rückgang des Honorars pro Fall beigetragen. Der insgesamt nicht unwesentliche Rückgang ihres ärztlichen Honorars sei im Wesentlichen nicht Folge eines von der Beklagten angestrebten Verteilungsmodus, sondern der von ihr umzusetzenden gesetzlichen Vorgaben. 3 Die hiergegen am 04.04.2001 erhobene Klage hat das Sozialgericht (SG) Mainz durch Urteil vom 24.03.2004 abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, die angefochtenen Bescheide der Beklagten seien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden. Die vorgenommene Honorarverteilung getrennt nach einem haus- und einem fachärztlichen Honorartopf könne sich auf die gesetzliche Grundlage des § 85 Abs 4 und Abs 4 a SGB V in der ab 01.01.2000 maßgeblichen Fassung in Verbindung mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 stützen. Die Beklagte habe die Vorgaben des Gesetzgebers und des Bewertungsausschusses fehlerfrei umgesetzt. Dies gelte auch für die Zugrundelegung des Jahres 1996 als Referenzzeitraum für die Festlegung der Vergütungsanteile. Insoweit könne das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28.01.2004 (B 6 KA 552/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 8) bezüglich der Festlegung der angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen nicht auf die vorliegend streitige Aufteilung der Gesamtvergütungen übertragen werden, weil vorliegend insoweit eine gesetzliche Vorgabe zu berücksichtigen sei. Entgegen der Auffassung der Kläger sei die Beklagte bei der Umsetzung der gesetzlichen Neuregelung auch nicht verpflichtet gewesen, den zu erwartenden drastischen Honorarrückgängen bei den Fachärzten etwa durch eine Punktwertklammer entgegen zu wirken. Denn die seitens der Kläger angedachte Stützung der fachärztlichen Vergütungen könne nur aus dem Anteil der hausärztlichen Vergütung erfolgen, welcher durch die gesetzlichen Vorgaben verbindlich festgelegt sei. Übergreifende Honorarausgleichsmaßnahmen seien deshalb unzulässig. 4 Gegen das ihren Bevollmächtigten am 06.04.2004 zugestellte Urteil haben die Kläger am 06.05.2004 Berufung eingelegt. Sie machen unter Berücksichtigung auch ihres Vorbringens im Verfahren L 5 KA 38/04 (betreffend das Quartal 1/2001) geltend, der angefochtene Honorarbescheid der Beklagten stütze sich auf Normen (§ 85 Abs 4, Abs 4 a SGB V), die nicht verfassungskonform seien. Zudem habe die Beklagte einen ihr jedenfalls zuzubilligenden Ermessensspielraum unterschritten. Die Regelung des § 85 Abs 4 a S 2 SGB V in der ab 01.01.2000 geltenden Fassung begegne ebenso wie der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 Bedenken bezüglich der Bestimmtheit. Darüber hinaus habe der Gesetzgeber unverständlicher Weise auf das Jahr 1996 abgestellt, was im Hinblick auf die seinerzeit zu beobachtende erhebliche Leistungsmengenausweitung aller Vertragsärzte auf der Basis des zum 01.01.1996 in Kraft getretenen Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä 1996) fehlerhaft sei. Die Zunahme des Leistungsbedarfes von 1995 auf 1996 sei bei den Hausärzten überproportional hoch gewesen, so dass die Zugrundelegung des Jahres 1996 die Fachärzte belaste. Die seinerzeit rückwirkend eingeführten Teilbudgetierungen habe das BSG später beanstandet, wobei gerade der rückwirkende Teil der Budgetierung sich weitgehend auf Leistungen bezogen habe, welche die Kläger nicht erbracht hätten. Gerade auch im Bereich der Beklagten existierten damit Werte, die ein Abstellen auf das Jahr 1996 verböten. Darüber hinaus handele es sich bei der Regelung des § 85 Abs 4 a SGB V in Verbindung mit dem "Umsetzungsbeschluss" des Bewertungsausschusses um eine Zusammenfassung "zahlenförmiger Normen" mit nicht unerheblichem Gestaltungsspielraum des Normsetzungsbefugten und andererseits entsprechenden Anforderungen an die Transparenz, realitätsbezogene Ermittlung und Abschätzung der tatsächlichen Umstände und künftigen Entwicklungen sowie Beachtung vorgegebener Leitlinien. Auch diese Vorgaben seien vorliegend verletzt. Der Beklagten selbst sei schließlich das im Zuge der Verteilungsregelung drohende Auseinanderdriften der Punktwerte im haus- und fachärztlichen Bereich bewusst gewesen, sie habe sich jedoch unter Berücksichtigung auch der Stellungnahmen der Aufsichtsbehörden zu Unrecht in ihrem weiten normativen Ermessen gebunden gefühlt. Analog den Grundsätzen im Urteil des BSG vom 09.09.1998 (B 6 KA 55/97 R) hätte sie fachbereichsübergreifend etwa durch eine Punktwertklammer dem Auseinanderfallen der Punktwerte begegnen müssen, die im Quartal 1/2000 zwischen Orthopäden und Allgemeinärzten bei 21,6% zu Gunsten der Allgemeinärzte im Bereich der Primärkassen und 15,8% im Bereich der Ersatzkassen gelegen habe. 5 Die Kläger beantragen, 6 den Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal 1/2000 vom 17.07.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.03.2001 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden, 7 hilfsweise, 8 die Revision zuzulassen. 9 Die Beklagte beantragt, 10 die Berufung zurückzuweisen. 11 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und betont nochmals, sie könne von der insbesondere in § 85 Abs 4 a SGB V in Verbindung mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 getroffenen Regelung nicht abweichen. Nach den Berechnungsvorgaben des Bewertungsausschusses habe sie den zum "Zeitpunkt der Auszahlung" anerkannten Leistungsbedarf ermittelt, wobei dieser Begriff restriktiv ausgelegt werden müsse, weil (durch Widersprüche und anschließende Klagen) ansonsten ein Trennungsfaktor nicht hätte bestimmt werden können. Das herangezogene Urteil des BSG vom 09.09.1998 sei vorliegend nicht anwendbar. 12 Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten und auf die Akte des Parallelrechtsstreits der Beteiligten bezüglich des Honorars für das Quartal 1/2001 (L 5 KA 38/04) nebst der dortigen Verwaltungsakte der Beklagten und den von den Klägern vorgelegten Unterlagen Bezug genommen. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Entscheidungsgründe 13 Die zulässige Berufung der Kläger hat in der Sache keinen Erfolg. Das angefochtene Urteil des SG ist nicht zu beanstanden, der Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal 1/2000 vom 17.07.2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.03.2001 ist rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten. 14 Die von den Kläger im Kern beanstandete, zum 01.01.2000 durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (GKVRefG 2000) vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) eingeführte Verteilung der Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§ 85 Abs 4 und Abs 4 a SGB V in der ab 01.01.2000 geltenden Fassung) sowie deren Umsetzung durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 (DÄ 2000, A-555 ff) und den ab 01.01.2000 geltenden HVM der Beklagten sind rechtmäßig, wie das SG im angefochtenen Urteil zutreffend dargelegt hat; hierauf nimmt der Senat Bezug (§ 153 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG –). 15 Die Berufungsbegründung rechtfertigt keine andere Beurteilung. Die verfassungsrechtlichen Bedenken der Kläger teilt der Senat nicht. Das mit der gesetzlichen Neuregelung verfolgte Ziel der Stärkung der hausärztlichen Versorgung auch im Vergütungsbereich im Anschluss an die bereits früher erfolgte grundsätzliche Trennung der Versorgungsbereiche (§ 73 SGB V; zur Verfassungsmäßigkeit siehe BVerfG SozR 3-2500 § 73 Nr 3) ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Sie stellt für die Kläger eine verfassungskonforme Berufsausübungsregelung im Sinne des Art 12 Abs 1 des Grundgesetzes (GG) dar. Dahinter steht der Gedanke des Gesetzgebers, durch die dauerhafte Sicherung der wirtschaftlichen Einkommensgrundlage der Hausärzte die Qualität der Grundversorgung der Versicherten zu fördern und dazu beizutragen, die Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und damit ihre Funktionsfähigkeit insgesamt – einen Gemeinwohlbelang von überragender Bedeutung – zu sichern (vgl hierzu BSGE 80, 256, 262 ff). Auch die Bedenken der Kläger an der Normbestimmtheit teilt der Senat nicht. Der Gesetzgeber hat vielmehr in § 85 Abs 4 a SGB V ins Einzelne gehende Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach Abs 4, insbesondere zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung aufgestellt und auf deren Basis dem Bewertungsausschuss als untergesetzlichem Normgeber aufgegeben, Kriterien für die Ermittlung des Trennungsfaktors der beiden Vergütungsanteile zu erarbeiten. Die in § 85 Abs 4 a S 2 SGB V verwendeten Begriffe "abgerechnetes Punktzahlvolumen", "abgerechnete Punkte" und "gesamtes Punktzahlvolumen" sind hinreichend bestimmt, jedenfalls bestimmbar; die Kläger selbst beziehen sich in ihrer Berufungsbegründung mehrfach auf die Entwicklung der Punktzahlvolumina der einzelnen Arztgruppen aufgrund der entsprechenden Leistungsstatistiken der Beklagten. 16 Auch soweit die Kläger die grundsätzliche Anknüpfung des Vergütungsanteils für die hausärztliche Versorgung an das Jahr 1996 in § 85 Abs 4 a S 2 SGB V in der hier maßgeblichen ab 01.01.2000 geltenden Fassung angreifen, bleibt der Berufung der Erfolg versagt. Aus der Formulierung der Regelung, insbesondere in Halbsatz 2 (Abstellen auf einen ggf höheren Anteil in den Jahren 1997 bis 1999) erschließt sich, dass der Gesetzgeber für die Bestimmung des hausärztlichen Vergütungsanteils auf das Jahr abstellen wollte, welches rein tatsächlich den höchstmöglichen Anteil für den hausärztlichen Honorartopf erlaubte (sog "Bestjahr"). Hiermit trug er seinem Anliegen Rechnung, die Einkommenssituation der Hausärzte zu stärken. Die Zugrundelegung des Jahres 1996 bei der Festlegung der Vergütungsanteile beinhaltet folglich einen reinen Berechnungsmodus, der nicht als solcher, sondern nur im Hinblick auf seine Auswirkungen auf die Honorarsituation der Fachärzte zu überprüfen ist; der Gesetzgeber hätte ebenso in Verfolgung seines Ziels der Stärkung der Einkommenssituation der Hausärzte eine vorgefundene Verteilungsquote mit einem Zuschlag zu Gunsten der Hausärzte zur Berechnungsgrundlage erklären können. Dass im Bereich der früheren Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz der Leistungsmengenanstieg im Bereich der Hausärzte von 1995 auf 1996 überproportional gegenüber dem der Fachärzte gewesen ist, wie die Kläger dargelegt haben, tangiert deshalb die Zulässigkeit der gesetzlichen Verteilungsregelung nicht. Soweit die Kläger auf die Problematik der (vom BSG durch Urteil vom 17.09.1997 – B 6 RKa 36/97 – beanstandeten) durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom 13.06.1996 rückwirkenden Einführung von Teilbudgets ab dem Quartal 1/1996 verweisen, so wurden die aufgrund dessen (zunächst) nicht anerkannten Leistungen entsprechend den Berechnungsvorgaben im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000, wonach die Ermittlung des zum Zeitpunkt der Auszahlung anerkannten Leistungsbedarfs (nach sachlich-rechnerischer Berichtigung unter Berücksichtigung des zum "jeweiligen Zeitpunkt" gültigen Teilbudgets bzw. Praxisbudgets) aller an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte abzustellen sei, von der Beklagten nicht in die Ermittlung des Leistungsbedarfs für die Trennung der Gesamtvergütung einbezogen. Dies wirkte sich wegen des deutlich höheren Überschreitungsvolumens der Hausärzte im Ergebnis zu Gunsten der Fachärzte aus und belastet die Kläger mithin nicht, wie die Beklagte bereits in ihrer Klageerwiderung im erstinstanzlichen Verfahren hervorgehoben hat. Dass die Formulierung "zum Zeitpunkt der Auszahlung" nicht hinreichend bestimmt ist, wie die Kläger monieren, vermag der Senat nicht zu erkennen. Die Formulierung macht deutlich, dass die Ermittlung des anerkannten Leistungsbedarfes der Hausärzte zwar nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung der eingereichten Quartalsabrechnungen des Jahres 1996, im Übrigen aber zeitnah aufgrund der in den entsprechenden Honorarbescheiden anerkannten Punktzahlen ohne Berücksichtigung etwaiger erst im nachhinein im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen ausgesprochener Kürzungsmaßnahmen erfolgen soll. 17 Den zur Überzeugung des Senats mithin verfassungsgemäßen gesetzlichen Vorgaben für die Aufteilung der Gesamtvergütung und deren Umsetzung durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 (a a O) hat die Beklagte bei der Neufassung ihres HVM am 14.06.2000 in nicht zu beanstandender Weise Rechnung getragen. Insbesondere die Rückwirkung der entsprechenden Regelung des § 6 Abs 1 HVM in Verbindung mit Anlage 1 der getroffenen Aufteilungsregelungen verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten. Das schutzwürdige Vertrauen der von der Regelung nachteilig betroffenen Fachärzte war vorliegend mit der gesetzlichen Neuregelung durch das GKVRefG 2000 vom 22.12.1999, das – wie dargelegt – alle für die Detailregelungen im Beschluss des Bewertungsausschusses und im HVM wesentlichen Vorgaben erhält, bereits entfallen. Die "rückwirkende" Umsetzung dieser Vorgaben durch untergesetzliche Normen stand als Teil des Gesetzgebungsprojektes bereits vor der tatsächlichen Beschlussfassung fest. Verfassungsrechtlich ist diese "Rückwirkung" daher nicht zu beanstanden. 18 Die Regelung im HVM der Beklagten ist auch im Hinblick auf das Fehlen der von den Klägern geforderten Verklammerung der Punktwerte im hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich im Sinne einer Stützung bei einem Abfall des Punktwertes um 15% nicht zu beanstanden. Diese aus dem Urteil des BSG vom 09.09.1998 (BSGE 83,1,5) abgeleitete Forderung lässt sich auf die gesetzlich vorgegebene Aufteilung der Gesamtvergütungen in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich nicht übertragen und betrifft im Übrigen eine Arztgruppe (Radiologen), die aufgrund der ausschließlich überweisungsgebundenen Leistungserbringung anders als die Kläger in hohem Maße "fremdgesteuert" ist. Bisher hat das BSG zudem aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht zwingend abgeleitet, dass die ärztlichen Leistungen nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, dh mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert, honoriert werden müssten (vgl nur BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31, 38). Es hat vielmehr dem Normgeber einen Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz zugebilligt und auch eine Honorarverteilung nach festen arztgruppenbezogenen Kontingenten im Einzelfall für zulässig erachtet (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 11, 23, 31); dabei wurde auch die Teilnahme eines Arztes an der hausärztlichen bzw an der fachärztlichen Versorgung als legitimes Differenzierungskriterium bei der Bildung von festen Honorarkontingenten bestätigt (BSG 16.05.2001 – B 6 KA 16/01 B). 19 Schließlich belastet die Auswirkung der angegriffenen Aufteilung der Gesamtvergütungen die Fachärzte insgesamt, speziell die Gruppe der Orthopäden und vorliegend die Kläger, nicht unverhältnismäßig. Die aus der Trennung der Versorgungsbereiche auch hinsichtlich der Vergütung resultierende unterschiedliche Entwicklung der Punktwerte ist der Regelung immanent und unter Berücksichtigung ihres Zwecks, vorher zu Lasten der Hausärzte bestehende Einkommensunterschiede zu verringern, auch gewollt. Die von den Klägern im Verfahren L 5 KA 38/04 umfangreich vorgelegten Leistungsstatistiken für die Jahre 1993 bis einschließlich 2000 im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz belegen insoweit einen mäßigen Anstieg des durchschnittlichen Jahreshonorars der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte um gut 4% von 352.404,35 DM im Jahre 1999 auf 367.824,25 DM im Jahre 2000. Dem steht ein allerdings deutlicherer Rückgang des durchschnittlichen Jahreshonorars bei der Gruppe der Orthopäden um knapp 14% von 479.237,58 DM (im Jahr 1999) auf 413.454,19 DM (im Jahr 2000) gegenüber. Unter Berücksichtigung des von den Klägern herangezogenen im EBM-Ä mitgeteilten bundesdurchschnittlichen Kostensatzes von 59,3% bei den Allgemeinmedizinern/Praktischen Ärzten und 63,6% bei den Orthopäden verbleibt der Gruppe der Orthopäden bezogen auf das Jahr 2000 aber immer noch ein geringfügig höherer Überschuss (150.497,33 DM : 149.704,47 DM). Speziell die Kläger erwirtschafteten im Jahr 2000 eine Honorarsumme von 1.219.511,00 DM. Ihr Jahreshonorar ging damit im Vergleich zu 1999 (1.439.254,10 DM) um etwas mehr als 14% zurück. Der Umsatz pro Kopf lag mit 609.755,50 DM aber immer noch um 50% höher als beim Durchschnitt der Fachkollegen. Einzustellen in die Betrachtung ist zudem, dass nach den eingehenden Darlegungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid nur ein Teil der Honorareinbußen der Fachärzteschaft auf die Trennung der Versorgungsbereiche zurückzuführen ist. Zudem hat die Beklagte im Rahmen ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht durch eine Änderung ihres HVM ab 01.10.2000 verschiedene Maßnahmen getroffen, wie sie im Widerspruchsbescheid vom 23.05.2002 bezüglich des Quartals 1/2001 näher ausgeführt hat, ua wurde ein gesondertes Honorarbudget für das ambulante Operieren auf der Basis der im Jahr 1999 vergüteten Beträge eingeführt. Durch diese Änderungen konnten gerade die Kläger die – gegenüber dem streitigen Quartal – noch höhere Honorareinbuße im Quartal 3/2000 (24,5% gegenüber dem Quartal 3/1999) nachfolgend wieder deutlich vermindern (minus 12,5% im Quartal 4/2000 gegenüber dem Quartal 4/1999). 20 Die Auswirkungen der von ihnen beanstandeten Regelungen und deren Umsetzung durch die Beklagte erreichen danach kein solches Ausmaß, dass die Kläger in verfassungswidriger oder rechtswidriger Weise belastet würden. Gesetzliche oder untergesetzliche Berufsausübungsregelungen sind nicht schon deshalb als gesetzes- oder verfassungswidrig anzusehen, weil sie zu einer niedrigeren Honorierung vertragsärztlicher Leistungen führen als in Vorquartalen (BSG 19.12.2000 – B 6 KA 56/00 B). 21 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der hier noch anzuwendenden, vor dem 02.01.2002 geltenden Fassung. 22 Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.