L 5 KR 6/01

Abrechenbarkeit von SE 21.02 bei PTCA mit gleichzeitiger Stent-Implantation • Sonderentgelte nach § 14 Abs. 3 BPflV vergüten abgrenzbare Teilbereiche der Gesamtleistung und können auch bei gleichzeitig erbrachter weiterer Prozedur Anspruchsgrundlage sein. • Bei komplexen Eingriffen dürfen mehrere OPS-301-Kodes zur Dokumentation verwendet werden, sofern die Systematik des OPS dies vorsieht und keine Ausschlussregelung dem entgegensteht. • Die Abrechenbarkeit des Sonderentgelts richtet sich nach dem katalogisierten Leistungskomplex; das Vorhandensein einer zusätzlich erbrachten Leistung (z. B. Stent-Einlage) schließt das Sonderentgelt für die Teilleistung (z. B. PTCA) nicht automatisch aus. • Der Begriff der "Hauptleistung" ist in der BPflV nicht maßgeblich für die Abrechenbarkeit von Sonderentgelten; entscheidend ist, ob der in Anlage 2 dargestellte Leistungskomplex erfüllt ist. Die Klägerin, ein zugelassenes Krankenhaus, forderte für sechs Behandlungsfälle (14.10.1997–13.11.1997) Restvergütungen für das Sonderentgelt SE 21.02 (Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie und Dilatation). In den Fällen wurden jeweils eine Koronarangiographie mit PTCA und zusätzlich eine oder mehrere Stent-Implantationen durchgeführt. Die Klägerin stellte je Fall das SE 21.02 in Rechnung; die Beklagte kürzte die Rechnungen mit der Begründung, SE 21.02 sei nur in Verbindung mit OPS-301-Ziffer 8-837.0 abrechenbar, nicht jedoch, wenn zusätzlich 8-837.3 (Stent) kodiert werde. Das Sozialgericht sprach der Klägerin nur Teilbeträge zu und verneinte den Anspruch auf SE 21.02 für die Fälle mit Stent-Implantation. Dagegen legte die Klägerin Berufung ein und machte geltend, Sonderentgelte nach § 14 Abs. 3 BPflV seien für abgrenzbare Leistungskomplexe zu zahlen; die zusätzliche Stent-Implantation schließe die Abrechnung von SE 21.02 nicht aus. • Zulässigkeit: Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da es um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis geht. • Rechtsgrundlage: Anspruchsmaßstab sind die Vorschriften der BPflV (Fassung der Änderung vom 17.4.1996) sowie der hierfür geltende Sonderentgelt-Katalog für 1997. • Auslegung des Sonderentgelt-Katalogs: SE 21.02 umfasst nach OPS-301 die Kombination 1-275.0 mit 8-837.0 und textlich die Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie und Dilatation. SE 21.01 erfasst eine engere diagnostische Leistung ohne Dilatation. • OPS-Systematik: Das OPS-301 sieht für komplexe Eingriffe die Möglichkeit vor, mehrere Kodes zu verwenden; Kodierhinweise, Inklusions- und Exklusionsvermerke sind auf hierarchischer Ebene zu beachten. Bei den streitigen Kodes finden sich keine Hinweise, die die kombinierte Verwendung von 8-837.0 und 8-837.3 verbieten. • Abgrenzung Sonderentgelte vs. Fallpauschalen: Sonderentgelte vergüten nur einen abgrenzbaren Teilbereich der Gesamtleistung. Die PTCA (Ballondilatation) ist eine selbstständige, abrechenbare Teilleistung, die auch bei gleichzeitiger Stent-Implantation vorliegt. • Zur Frage der "Hauptleistung": Die BPflV kennt keinen Hauptleistungsbegriff, und medizinisch dient die Stent-Implantation der Sicherung des durch die Dilatation erreichten Erfolgs, ohne die Abgrenzbarkeit der PTCA als abrechenbare Teilleistung aufzuheben. • Ergebnis der Auslegung: Die Klägerin hat SE 21.02 zu Recht berechnet, weil sowohl die für SE 21.02 vorgesehenen Kodes erfüllt und kodiert waren als auch keine kodier- oder katalogseitigen Ausschlussregelungen die kombinierte Abrechnung mit gleichzeitiger Stent-Einlage verhindern. Die Berufung der Klägerin war begründet; das Landessozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 22.020,17 € nebst Zinsen sowie zur Erstattung der außergerichtlichen Kosten. Die Klägerin gewinnt, weil SE 21.02 einen abgrenzbaren Leistungskomplex (PTCA) erfasst und nach BPflV sowie der OPS-Systematik auch abrechenbar bleibt, wenn gleichzeitig eine Stent-Implantation (separat zu kodierende Teilleistung) erfolgte. Die Beklagte durfte die Rechnungen daher nicht um SE 21.02 kürzen. Zudem wurde die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.