L 16 KR 52/06 – Sozialrecht

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 26. Januar 2006 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand: Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin mit Implantaten im Ober- und Unterkiefer. Die am 00.00.1952 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Sie leidet unter einer fortgeschrittenen Alveolarkammatrophie des Ober- und Unterkiefers, die erstmals von dem niedergelassenen Zahnarzt Dr. F durch Röntgenbefund vom 09.10.2000 nachgewiesen wurde. Mit Sitz und Funktion ihrer von ihrem damals behandelnden Zahnarzt Dr. V 2001 und 2002 angefertigten Totalzahnprothesen kam die Klägerin aufgrund eines "massiven Abbaus des Unterkieferkörpers" (Gutachten Dr. N vom 04.02.2003) immer weniger zurecht. 2004 begab sie sich in die Behandlung des Facharztes für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Dr. C, der sie mit der Bitte "um Beratung bezüglich Oberkiefer/Unterkieferaugmentation ggfls. Implantation" an das Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen verwies (Arztbrief vom 01.04.2004). Unter Vorlage eines Heil- und Kostenplanes des dortigen Chefarztes Prof. Dr. Dr. C vom 07.04.2004 beantragte sie am 21.04.2004 bei der Beklagten die Kostenübernahme einer Augmentation im Ober- und Unterkiefer mit der Versorgung von sechs enossalen Implantaten im Oberkiefer (Regio 16,14, 12, 22, 24 und 26) sowie von vier Implantaten im Unterkiefer (Regio 34, 32, 42 und 44). Die voraussichtlichen Gesamtkosten sollten bei 9.192,32 Euro liegen, wobei die prothetische Suprakonstruktion gesondert durch den Hauszahnarzt erfolgen sollte. Mit Bescheid vom 21.04.2004 lehnte die Beklagte die beantragte Sachleistung einschließlich des Knochenaufbaus ab, da eine Ausnahmeindikation zur Versorgung mit Implantaten nicht vorliege. Auf den hiergegen am 29.04.2004 von der Klägerin eingelegten Widerspruch veranlasste die Beklagte eine Untersuchung und Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der Zahnarzt Dr. S gelangte in diesem Gutachten vom 29.08.2004 (Untersuchungstag 08.07.2004) zu dem Ergebnis, bei der Atrophie des zahnlosen Alveolarkammes der Klägerin sei es zu einer massiven Verschlechterung gekommen. Eine Alveolarkammaugmentation wäre aus medizinischer Sicht notwendig, um auf lange Sicht einen Kieferbruch zu vermeiden. Eine solche Behandlung mache jedoch nur in Verbindung mit Implantaten Sinn, da der nicht funktionell belastete Knochen sonst in kürzester Zeit erneut resorbiert werden könnte. Für die Versorgung mit Implantate bestehe jedoch keine Ausnahmeindikation. Mit Bescheid vom 18.08.2004 bewilligte die Beklagte daraufhin eine Alveolarkammaugmentation als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, lehnte aber weiterhin eine Kostennübernahme für Implantate ausdrücklich ab. Mit Bescheid vom 30.09.2004 wies sie den Widerspruch als unbegründet zurück. Nachdem am 05.10.2004 im Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen die Alveolarkammaugmentation im Ober- und Unterkiefer mittels Beckenkammspongiosa und Kortikalisaugmentat aus dem rechten Becken durchgeführt worden war (Arztbrief Prof. Dr. Dr. A vom 19.10.2007), hat die Klägerin am 03.11.2004 vor dem Sozialgericht Dortmund Klage erhoben und zur Begründung im Wesentlichen vorgetragen, dass, selbst wenn keine Ausnahmeindikation vorliege, sie den Ausschluss einer medizinisch notwendigen zahnärztlichen Behandlung für verfassungswidrig halte. Die Eingliederung von implantatgestütztem Zahnersatz sei bei ihr die einzig medizinisch mögliche Behandlung, ihr selbst fehle das Geld für diese Behandlung. Zudem habe sie fünf Jahre mit der Beklagten um einen Knochenaufbau gestritten, der ohne die Eingliederung von Implantaten nicht sinnvoll erscheine. Einen erneuten Knochenaufbau ohne die Eingliederung von Implantaten wolle sie nicht noch einmal ertragen. Sie hat einen neuen Heil- und Kostenplan von Prof. Dr. Dr. A vom 19.07.2005 vorgelegt, wonach die Gesamtkosten unter Berücksichtigung der durchgeführten Alveolarkammaugmentation für insgesamt 10 Implantate nunmehr mit 6.869,36 Euro beziffert werden. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 21.04.2004, 18.04.2004 und 02.09.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.09.2004 zu verurteilen, ihr die Kostenübernahme für die Versorgung mit insgesamt 10 Implantaten nebst Knochenaufbau gemäß Heil- und Kostenplan vom 07.04.2004 zu gewähren. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat sich zur Begründung ihres Antrags auf den Inhalt des angefochtenen Bescheides bezogen. Das Sozialgericht hat von Prof. Dr. Dr. A einen Befund- und Behandlungsbericht (Bericht vom 16.05.2005) eingeholt, wonach bei der Klägerin ein stark atrophierter Ober- und Unterkiefer vorgelegen habe. Eine Neuanfertigung bzw. Überarbeitung der vorhandenen Prothesen sei nicht sinnvoll gewesen, da das damalige Ergebnis nicht mehr verbessert werden konnte. Man habe der Klägerin die durchgeführte Kieferkammaugmentation empfohlen, um anschließend im Unterkiefer vier und im Oberkiefer sechs Implantate einzugliedern. Dabei sei die Klägerin vorab darüber ausdrücklich informiert worden, dass auch er eine Kostenübernahme zur Versorgung mit Implantaten zu Lasten der Beklagten aufgrund des medizinischen Befundes ausschließe. Mit Urteil vom 26.01.2006 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, da die bei der Klägerin vorliegende Kieferkammatrophie keine Ausnahmeindikation im Sinne der Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragsärztliche Versorgung nach § 28 Abs 2 Satz 9 Sozialgesetzbuch V (SGB V) darstelle. Die Beklagte habe zu Recht im Einklang mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung die beantragte Implantatversorgung abgelehnt. Gegen das ihr am 15.02.2006 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 09.03.2006 unter Vertiefung ihres bisherigen Vorbringens im Wesentlichen mit der weiteren Begründung Berufung eingelegt, ihr nunmehr behandelnder Zahnarzt, Dr. R aus Essen, habe ihr mitgeteilt, dass trotz der Alveolarkammaugmentation ihr 2004 operierter Ober- und Unterkiefer zwischenzeitlich wieder "kaputt" sei. Dies werde auch vom Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen bestätigt (Arztbrief Prof. Dr. Dr. A vom 12.09.2006) wonach der nicht durch Implantate abgestützte augmentierte Knochen weiter atrophiert sei). Es bedürfe danach eines neuen Gutachtens und der Beiziehung aller Röntgenbefunde. Letztlich mache es keinen Sinn, einen Kieferaufbau zu bewilligen und gleichzeitig eine Implantatversorgung abzulehnen. Zudem habe Dr. V durch eine Fehlbehandlung ihre Beschwerden erst verursacht. Dieser habe trotz des Röntgenbefundes von Dr. F die Atrophie nicht bemerkt. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 26.01.2006 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 21.04.2004 und 18.08.2004, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.09.2004, zu verurteilen, ihr die Versorgung mit insgesamt zehn Implantaten nebst Knochenaufbau gemäß dem Heil- und Kostenplan von Prof. Dr. Dr. A vom 19.07.2005 als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Zur Begründung bezieht sie sich auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidung. Wegen der weiteren Einzelheiten der Sach- und Rechtslage wird auf den Inhalt der Prozess- sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen sind. Entscheidungsgründe: Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Zur Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide vom 21.04.2004 und 18.08.2004, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.09.2004, sind nicht rechtswidrig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten gemäß § 54 Abs 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Der Klägerin steht ein Anspruch auf Sachleistung (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nrn. 2 und 2a, § 28 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V-)in Form der Kostenübernahme für insgesamt 10 Implantate im Ober- und Unterkiefer entsprechend dem Heil- und Kostenplänen von Prof. Dr. Dr. C vom 07.04.2004 bzw. 19.07.2005 nicht zu, ohne dass es einer weiteren Beweiserhebung durch Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens bedurfte. Bei dieser Entscheidung bezieht sich der Senat auf die zutreffenden und umfassenden Ausführungen der sozialgerichtlichen Entscheidung, die er sich nach eigener Prüfung der Sach- und Rechtslage zu Eigen macht, § 153 Abs. 2 SGG. Ergänzend ist lediglich darauf hinzuweisen, dass die Klägerin auch unter Berücksichtigung ihres Berufungsvorbringens keine weiteren Gesichtspunkte vorgetragen hat, die eine andere Beurteilung rechtfertigen. Ob ihr gegen den sie früher behandelnden Vertragszahnarzt Dr. V ein - zivilrechtlich zu beurteilender - Schadensersatzanspruch zusteht oder nicht, ist für die hier zu treffende gerichtliche Entscheidung ohne Bedeutung. Es fehlt weiterhin nach § 28 Abs 2 Satz 8 SGB V iVm den Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Behandlung (BehandlungsRL-ZÄ), jetzt in der ab dem 01.01.2004 geltenden Fassung vom 04.06./24.09.2003 (BAnz Nr 26 S. 24966), am Vorliegen einer vom Gesetzgeber für die Versorgung mit implantologischen Leistungen geforderten Ausnahmeindikation. Im Einzelnen verweist der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen insoweit auch auf die ausführlich begründeten Beschlüsse vom 08.09.2006 und 22.08.2007, in denen der Antrag der Klägerin auf Gewährung von Prozesskostenhilfe für das Berufungsverfahren mangels hinreichender Erfolgsaussicht abgelehnt worden ist. Die bei der Klägerin bestehende fortgeschrittene Alveolarkammatrophie des Ober- und Unterkiefers fällt nicht unter diese Ausnahmeindikation (dazu bereits Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 19.06.2001 - Az: B 1 KR 4/00 R - SozR 3-2500 § 28 Nr. 5). Dies gilt selbst dann, wenn - worauf die Klägerin wohl maßgebend abstellt - die Implantatversorgung als einzig medizinisch sinnvolle Leistung in Betracht kommt (ständige Rechtsprechung, vgl zuletzt BSG Urteil vom 23.05.2007, Az: B 1 KR 27/07 B -juris.de - mwN). Hierin liegt mit der Rechtsprechung des Bundessozialgericht, der der Senat folgt, auch kein Verstoß gegen höherrangiges Verfassungsrecht. Schließlich rechtfertigt auch die von der Beklagten als Sachleistung 2004 gewährte operative Alveolarkammaugmentation im Ober- und Unterkiefer keine andere Entscheidung. Die Klägerin ist im Bewilligungsbescheid vom 18.08.2004 und von Prof. Dr. Dr. A ausdrücklich auf die bestehende Rechtslage zum Ausschluss von implantologischen Leistungen als Sachleistung der Gesetzlichen Krankenversicherung bei einer Atrophie hingewiesen worden. Dabei musste der Senat nicht prüfen, ob die 2004 durchgeführte Alveolarkammaugmentation dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V zuwider lief, da dies nicht Streitgegenstand im hier zur Entscheidung stehenden Berufungsverfahren ist. Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 183 und 193 SGG. Der Senat hat die Revision nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 1 und 2 SGG nicht vorliegen.