L 16 KR 143/20

Keine Kostenerstattung für privatärztliche Grafting-Operation bei fehlender G-BA-Empfehlung • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S.1 SGB V setzt einen Primäranspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse voraus. • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind in der vertragsärztlichen Versorgung nur bei positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses abrechnungsfähig; fehlt diese, besteht kein Primäranspruch und damit kein Erstattungsanspruch. • Ein Systemversagen des G-BA ist nur bei willkürlicher oder sachfremder Untätigkeit nachweisbar; bloße Pauschalbehauptungen genügen nicht. • Die Ausnahmevorschrift des § 2 Abs. 1a SGB V setzt eine lebensbedrohliche oder vergleichbare notstandsähnliche Lage voraus; eine Penisverkrümmung erfüllt diese Voraussetzung nicht. Der Kläger (Jahrgang 1961) ist gesetzlich krankenversichert und leidet an einer schweren Penisverkrümmung (Induratio penis plastica). Er ließ am 2. Dezember 2017 eine privatärztlich angebotene Grafting-Operation durchführen und verlangt von der Krankenkasse Erstattung der hierfür entstandenen Kosten von rund 13.589,67 Euro zuzüglich Hotellerie- und Rechtsanwaltskosten. Die Krankenkasse lehnte die Erstattung mit der Begründung ab, die Leistung sei nicht abrechnungsfähig, da sie von einem Nichtvertragsarzt erbracht worden und die Methode nicht vom G-BA empfohlen sei. Der Kläger berief sich auf Dringlichkeit, das Risiko bleibender Erektionsstörungen und ein angebliches Systemversagen des G-BA; außerdem verwies er auf psychische Belastungen. Das Sozialgericht Oldenburg wies die Klage ab; die Berufung vor dem LSG wurde zurückgewiesen. • Rechtsgrundlage des Erstattungsanspruchs ist § 13 Abs. 3 S.1 SGB V; §§ 13 Abs. 4,5 SGB V greifen nur für im EU-Ausland erbrachte Leistungen und sind hier nicht einschlägig. • Voraussetzung der Kostenerstattung ist ein Primäranspruch des Versicherten auf die betreffende Leistung; ein solcher fehlt, weil die Operation nicht abrechnungsfähig war: sie wurde nicht von einem Vertragsarzt nach § 95 SGB V erbracht und ist keine vom Einheitlichen Bewertungsmaßstab erfasste Leistung. • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung nur bei positiver Empfehlung des G-BA nach § 135 Abs.1 S.1 SGB V zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; bei fehlender Empfehlung besteht kein Anspruch auf Erstattung. • Ein Systemversagen des G-BA liegt nur vor, wenn das Anerkennungsverfahren trotz erfüllter Voraussetzungen willkürlich oder sachfremd verzögert wurde; der Kläger hat hierzu keine substantiierten Anhaltspunkte vorgetragen. • Die Ausnahmenorm des § 2 Abs.1a SGB V greift nur bei lebensbedrohlichen oder vergleichbar notstandsähnlichen Erkrankungen bzw. bei drohendem Verlust herausgehobener Körperfunktionen; eine Penisverkrümmung erfüllt diese Voraussetzungen nicht. • Psychische Beeinträchtigungen begründen keinen Anspruch auf einen körperlichen Eingriff; psychische Leiden sind durch Psychiatrie/Psychotherapie zu behandeln, nicht durch operative Maßnahmen. • Die vorgelegten medizinischen Unterlagen sprechen nur von einer leichten Beeinträchtigung der Erektionsfähigkeit und einer 50%igen Wahrscheinlichkeit weiterer Beeinträchtigungen; dies rechtfertigt keine Ausnahmeentscheidung. • Die Berufung ist zulässig, jedoch unbegründet; es besteht weder ein Primäranspruch noch ein der Erstattung zugrunde liegender Ausnahmefall. Die Berufung wurde zurückgewiesen; der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der privatärztlichen Grafting-Operation. Die Leistung war nicht abrechnungsfähig, weil sie nicht von einem vertragsärztlich zugelassenen Arzt erbracht wurde und außerdem keine Empfehlung des G-BA für die Methode vorlag. Ein behauptetes Systemversagen des G-BA wurde nicht substantiieret, sodass daraus kein Erstattungsanspruch folgt. Ebenso liegt keine Ausnahmeindikation nach § 2 Abs.1a SGB V vor, da die Erkrankung nicht lebensbedrohlich oder vergleichbar eingeschätzt wird. Die Kostenentscheidung fällt zuungunsten des Klägers aus; die Revision wurde nicht zugelassen.