L 3 KA 49/13

Facettendenervation: Minimalinvasive Verfahren nicht über Ziff. 31131 EBM abrechenbar • Bei Abrechnung nach Ziff. 31131 EBM setzt die Vergütung der Facettendenervation die offen chirurgische Durchführung des Eingriffs voraus. • Minimalinvasive Verfahren zur Schmerztherapie (z. B. Kryodenervation, Thermokoagulation) sind nicht als offen chirurgische Eingriffe einzuordnen und gehören in den Bereich der GOPen des Abschnitts 34.5 bzw. Ziff. 34503 EBM. • Die Kassenärztliche Vereinigung darf nach § 106a Abs. 2 S. 1 SGB V sachlich-rechnerische Richtigstellungen vornehmen, wenn die abgerechneten Leistungen die Voraussetzungen der beanspruchten EBM-Position nicht erfüllen. • Eine unterschiedliche, rechtswidrige Verwaltungspraxis anderer Bezirksstellen rechtfertigt keinen Anspruch auf gleiche Behandlung im Unrecht. • Vergleich mit stationärer oder privatärztlicher Einordnung der Leistung begründet keinen Anspruch; für die Auslegung des EBM ist vorrangig der Wortlaut maßgeblich. Die Klägerin, eine Gemeinschaftspraxis mit zwei orthopädischen Vertragsärzten, rechnete in den Quartalen I und III/2008 Facettendenervationen (Kryodenervation und Thermokoagulation) nach Ziff. 31131 EBM ab. Die Kassenärztliche Vereinigung nahm sachlich-rechnerische Richtigstellungen vor und ordnete die Leistungen stattdessen Ziff. 34503 EBM zu, weil sie die Maßnahmen als minimalinvasive Eingriffe einstufte. Die Klägerin hielt die Behandlungen für offen chirurgische Eingriffe im Sinne von Ziff. 31131 EBM, weil Hautinzisionen und das Einbringen einer Kryosonde erfolgt seien, und focht die Richtigstellung an. Das Sozialgericht Hannover gab der Klägerin statt und wertete die Kryodenervation als offen chirurgischen Eingriff. Die Beklagte legte Berufung ein und verteidigte, die Verfahren seien minimalinvasiv und daher nicht nach Ziff. 31131 abrechenbar. • Rechtsgrundlage der Richtigstellung ist § 106a Abs. 2 S. 1 SGB V; die KÄV ist berechtigt und verpflichtet, Honorarforderungen zu prüfen. • Die Auslegung des EBM richtet sich primär nach dem Wortlaut; Leistungsbeschreibungen dürfen nicht extensiv oder analog ausgelegt werden. • Ziff. 31131 EBM ist an die offen chirurgische Durchführung des OPS-Codes 5-830.2 gebunden; die Präambel 31.2.1 unterscheidet operative Eingriffe von Punktionen mit Nadeln/Kanülen. • 31.2.4 Nr. 3 EBM stellt klar, dass minimalinvasive Schmerztherapien mit GOPen des Abschnitts 34.5 berechnungsfähig sind; damit sind Kryodenervation und Thermokoagulation ausdrücklich nicht als offen chirurgisch im Sinne von Ziff. 31131 vorgesehen. • Nach vorliegendem Sachvortrag eröffneten die Klägerärzte nicht das Operationsgebiet selbst; die Eingriffe erfolgten mittels 2,4 mm Sonden ohne direkte Sicht auf das Gelenk, weshalb sie als minimalinvasive Verfahren (OPS 5-83a.0) und nicht als OPS 5-830.2 einzuordnen sind. • Die von der Klägerin vorgebrachte länger erscheinende Hautinzision rechtfertigt allein keine Qualifikation als offen chirurgische Operation; entscheidend ist, ob das Operationsgebiet selbst eröffnet wurde. • Eine unterschiedliche Praxis anderer Bezirksstellen, die Ziff. 31131 in Einzelfällen akzeptierten, begründet keinen Anspruch, da eine rechtswidrige Verwaltungspraxis keinen Vertrauensschutz begründet. • Vergleiche zur stationären oder privatärztlichen Einordnung sind unbehelflich, weil unterschiedliche Vergütungssysteme und Normgeber gelten; daher keine Verfassungs- oder Gleichbehandlungsverletzung. • Die Umwandlung der abgerechneten Leistungen in Ziff. 34503 EBM ist sachgerecht, da die Verfahren als bildwandlergestützte Interventionen an der Wirbelsäule eingeordnet werden können. Die Berufung der Beklagten ist begründet; das Urteil des Sozialgerichts Hannover wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Honorarbescheide für I/2008 und III/2008 bleiben in der Form des Widerspruchsbescheids vom 7. Januar 2010 wirksam, weil die von der Klägerin abgerechneten Facettendenervationen nicht die Voraussetzungen der Ziff. 31131 EBM erfüllen. Die Behandlungen sind als minimalinvasive, bildwandlergestützte Interventionen einzuordnen und gegebenenfalls nach Ziff. 34503 EBM bzw. den GOPen des Abschnitts 34.5 zu vergüten. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge. Die Revision wird nicht zugelassen; der Streitwert der Berufung wird auf 2.813 Euro festgesetzt.