L 1 KR 1/09

Keine Erstattung von Kosten für MDK-Fotodokumentation durch Krankenkasse • Ein Anspruch eines Pflegedienstes auf Erstattung von Kosten für eine vom MDK angeforderte Fotodokumentation ergibt sich nicht aus den Vorschriften des SGB V (§§ 275, 276, 132a). • Fehlt in Rahmenvereinbarungen eine ausdrückliche Regelung zur gesonderten Vergütung einer Fotodokumentation, gilt diese als Teil der Pflegedokumentation und nicht als gesondert erstattungsfähige Leistung. • Aufwendungsersatz nach den §§ 662, 670 BGB ist gegenüber Krankenkassen ausgeschlossen, wenn durch das gesetzliche Vertragsmodell und die Rahmenregelungen die Vergütungsfrage abschließend den vertraglichen Vereinbarungen der Leistungserbringer und Krankenkassen zugewiesen ist. • Ein Anspruch nach §§ 812 ff. BGB oder nach dem JVEG besteht nicht, wenn die Erstellung der Dokumentation der vertraglich geschuldeten Pflegedokumentation zuzuordnen ist. Die Klägerin, ein ambulanter Pflegedienst, pflegte eine Versicherte und führte auf ärztliche Verordnung Behandlungen durch. Die Krankenkasse (Beklagte) begrenzte die Kostenübernahme für bestimmte Einreibungen; der MDK bat um Übersendung einer Fotodokumentation zur Begutachtung. Die Klägerin fertigte auf Anforderung drei Hochglanzabzüge und stellte hierfür 23,79 € in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Erstattung mit der Begründung ab, es handele sich um Betriebskosten und es bestehe keine Rechtsgrundlage zur Zahlung. Die Klägerin klagte auf Kostenerstattung und machte Aufwendungsersatz nach §§ 662, 670 BGB sowie Ersatz außergerichtlicher Rechtsverfolgungskosten geltend. Das SG Oldenburg wies die Klage ab; die Berufung blieb erfolglos. • Zulässigkeit: Die Berufung war form- und fristgerecht und das Verfahren konnte ohne mündliche Verhandlung entschieden werden (§§ 124, 144 SGG). • Kein Erstattungsanspruch aus SGB V: Weder § 275 noch § 276 SGB V begründen einen Kostenersatzanspruch für die Anfertigung oder Übersendung einer Fotodokumentation an den MDK; diese Vorschriften regeln lediglich Mitwirkungs- und Vorlagepflichten. • Rahmenvereinbarung nach § 132a SGB V: In den einschlägigen Rahmenvereinbarungen und Vergütungsvereinbarungen ist keine gesonderte Vergütung für Fotodokumentationen vorgesehen; solche Dokumentationen sind Bestandteil der Pflegedokumentation und damit von der regulären Vergütung erfasst. • Bedeutung des gesetzlichen Vertragsmodells: Die Vergütungsregelung für häusliche Krankenpflege ist in vertraglichen Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern zu regeln; ein Aufwendungsersatzanspruch nach BGB würde dieses System und die Verhandlungsparität der Parteien unterlaufen. • Kein BGB-Aufwendungsersatz: Selbst wenn ein Auftragstatbestand nach §§ 662, 670 BGB angenommen würde, steht Aufwendungsersatz hier nicht zu, weil die Aufwendungen der Erfüllung vertraglicher Pflichten bzw. der geschuldeten Pflegedokumentation zuzuordnen sind. • Kein Bereicherungsanspruch oder Anspruch nach JVEG: Die Klägerin hat nicht ohne Rechtsgrund gehandelt, weil die Erstellung der Fotodokumentation der vertraglichen Dokumentationspflicht zuzuordnen ist; das JVEG greift nicht, da die Klägerin nicht als Dritte i.S.d. Vorschrift anzusehen ist. • Kosten der Rechtsverfolgung konnten nicht ersetzt werden, da der materielle Anspruch auf Aufwendungsersatz fehlte. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten von 23,79 € für die vom MDK angeforderte Fotodokumentation; solche Dokumentationen sind als Teil der geschuldeten Pflegedokumentation im Rahmen der vertraglich geregelten Vergütung zu sehen und nicht gesondert erstattungsfähig. Aufwendungsersatz nach §§ 662, 670 BGB sowie Ansprüche aus Bereicherungsrecht oder dem JVEG kommen nicht in Betracht. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits; die Revision wird nicht zugelassen.