L 3 KA 90/05

Zahlungsanspruch nach §95b Abs.3 SGB V bei kollektivem Zulassungsverzicht begrenzt durch Leistungsrecht • §95b Abs.3 SGB V begründet bei kollektivem Verzicht des (Zahn)arztes einen unmittelbaren Zahlungsanspruch der ausgegliederten Vertragskraft gegen die Krankenkasse, ohne dass stets ein Systemversagen im Sinne des §13 Abs.3 SGB V oder ein Notfall nach §76 SGB V nachzuweisen ist. • Der Anwendungsbereich des §95b Abs.3 SGB V ist durch das Leistungserbringungsrecht der GKV zu begrenzen: Vergütet werden nur solche, vertragsrechtlich relevanten Leistungen, die dem BEMA entsprechen und ordnungsgemäß genehmigt und abgerechnet sind. • Kollektiv ausgeschiedene (Zahn)ärzte sind gegenüber Versicherten an die für Kassenleistungen geltenden Obliegenheiten gebunden; insbesondere ist der gesetzlich vorgesehene Eigenanteil (bei KFO 20 %) einzuziehen, andernfalls entfällt der Vergütungsanspruch gegenüber der Kasse. • §95b Abs.3 SGB V ist verfassungsgemäß mit Blick auf Art.12 GG; die nachgehende Bindung dient dem Schutz der Versorgung und ist zeitlich auf die Wiederherstellung der Versorgungslage beschränkt. Die Klägerin, Fachzahnärztin für Kieferorthopädie, gab ihre Ermächtigung zur vertragszahnärztlichen Versorgung zum 30.6.2004 zurück; dies erfolgte im Rahmen eines landesweiten kollektiven Verzichts mehrerer Kieferorthopäden. Die Beigeladene zu 3. ließ sich danach bei der Klägerin kieferorthopädisch behandeln; die Beklagte (Krankenkasse) lehnte die Kostenübernahme ab, weil die Klägerin nicht mehr zugelassen sei. Die Klägerin verlangte Zahlung von Vergütungen für erbrachte Leistungen und stellte zudem fest, dass für Neufälle nach dem 30.6.2004 Vergütungen in Höhe des 1,0-fachen GOZ-Satzes nach §95b Abs.3 SGB V zu zahlen seien. Das Sozialgericht wies die Klagen ab mit der Begründung, §95b Abs.3 SGB V setze ein Systemversagen oder Notfall nach §13 bzw. §76 SGB V voraus; das LSG teilte die Auffassung nicht vollständig, wies aber die Klage ab, weil formale und materielle Voraussetzungen (fehlende Genehmigung, Nichterhebung des Eigenanteils) nicht erfüllt waren. • Zuständigkeit: Entscheidung durch das LSG ist gegeben, da Ansprüche aus Vorschriften des Vertragsarztrechts geltend gemacht werden. • Tatbestandliche Voraussetzungen des §95b Abs.3 SGB V sind hier erfüllt: wirksamer kollektiver Verzicht der Klägerin, Inanspruchnahme durch Versicherten. • Wortlaut, Systematik und Gesetzesgeschichte zeigen, dass §95b Abs.3 SGB V einen eigenständigen Zahlungsanspruch schafft und nicht an den Nachweis eines Systemversagens (§13 Abs.3) oder eines Notfalls (§76) anknüpft. • Die Auslegung ist teleologisch: Gesetzgeber wollte durch Nachhaftung kollektiver Aussteiger die Versorgung der Versicherten sichern; daher ist kein Einzelfallnachweis von Unterversorgung erforderlich. • Beschränkung des Anspruchs: Vergütung ist auf Leistungen zu begrenzen, die nach dem Leistungsrecht der GKV abrechenbar sind; maßgeblich sind BEMA-Leistungskatalog und sonstige leistungserbringungsrechtliche Vorgaben. • Kollektiv ausgeschiedene Behandler unterliegen weiterhin den GKV-rechtlichen Obliegenheiten; sie dürfen nicht zugleich die Vorteile der Gleichstellung in Anspruch nehmen und sich den damit verbundenen Verpflichtungen entziehen. • Fehlende Genehmigung des Behandlungsplans und Unterlassen der Einziehung des gesetzlichen Eigenanteils (20% bei KFO) führen zur Unwirksamkeit des Vergütungsanspruchs gegenüber der Kasse; die Behandlung ohne Einziehung des Eigenanteils ist kein durch §29 SGB V gedecktes Leistungselement. • Rechtsschutzrechtlich ist die streitige Feststellungsklage unzulässig, weil für künftige oder unspezifizierte Fälle wesentliche tatsächliche und rechtliche Elemente fehlen; einzelne Einzelfälle sind gesondert zu prüfen. • Verfassungsrechtlich ist die Vorschrift mit Art.12 GG vereinbar, weil die Nachhaftung zeitlich begrenzt und verhältnismäßig ist. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Das LSG bestätigt, dass §95b Abs.3 SGB V zwar einen unmittelbaren Vergütungsanspruch der kollektiv ausgeschiedenen (Zahn)ärzte gegen die Krankenkasse begründet, dieser Anspruch jedoch durch das Leistungsrecht der GKV begrenzt ist. Im vorliegenden Einzelfall sind materielle Voraussetzungen für einen Vergütungsanspruch nicht erfüllt: die Behandlung wurde ohne vorherige Genehmigung des Behandlungsplans begonnen und die Klägerin hat gegenüber der Patientin nicht den gesetzlich vorgesehenen Eigenanteil geltend gemacht. Wegen dieser Versäumnisse entfällt der Anspruch gegenüber der Krankenkasse vollständig. Die Feststellungsklage ist unzulässig, weil sie auf unbestimmte künftige Fälle zielt und die für eine pauschale Feststellung erforderlichen konkreten Elemente fehlen. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens; die Revision wird zugelassen.