L 3 KA 175/04

Abgrenzung von Laryngoskopie und Bronchoskopie bei Pneumologen (EBM-Nrn. 1500/725) • Ein Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie kann Leistungen nach EBM-Nr. 1500 (Untersuchung des Kehlkopfes/Trachea) abrechnen, wenn diese dem Untersuchungsbereich der Atmungsorgane zuzuordnen sind. • Eine Leistung ist nur dann von der Abrechnung ausgeschlossen, weil sie Teil einer anderen EBM-Leistung ist, wenn sie typischerweise und zwingend zur ordnungsgemäßen Erbringung dieser Gesamtleistung gehört. • Die Kassenärztliche Vereinigung darf sachlich-rechnerische Berichtigungen vornehmen und fachfremd erbrachte Leistungen absetzen; die Einordnung einer Leistung nach Fachgebiet richtet sich vorrangig nach der Weiterbildungsordnung unter Berücksichtigung medizinischer Überschneidungen. Die Klägerin ist eine ärztliche Gemeinschaftspraxis mit zwei Internisten, zugelassen im Schwerpunkt Pneumologie. Die Beklagte strich Leistungen nach EBM-Ziffer 1500 (Untersuchung von Kehlkopf/Trachea) als fachfremd und verweigerte die Vergütung für das 2. Quartal 2000; die Klägerin hatte diese Ziffer mehrfach abgerechnet. Die Klägerin focht die Absetzung an und berief sich darauf, die Weiterbildungsordnung ermögliche Pneumologen die Erkennung und Behandlung von Atemwegserkrankungen einschließlich Trachea und Kehlkopf. Die Beklagte stützte sich auf die Ärztekammer und die Weiterbildungsrichtlinien, wonach Laryngoskopien dem HNO-Fachgebiet zugeordnet seien. Das Sozialgericht hob die Berichtigung auf und verurteilte zur Nachvergütung; die Beklagte legte Berufung ein. • Rechtsgrundlage für sachlich-rechnerische Berichtigungen sind die Vorschriften des Bundesmantelvertrags-Ärzte und vergleichbare Regelungen, wonach die KVen Abrechnungen auf sachliche Richtigkeit prüfen dürfen (§§ 34,45 BMV-Ä/EKV-Ä). • Die Zuordnung einer Leistung zu einem Fachgebiet richtet sich vorrangig nach dem Inhalt der Weiterbildungsordnung (WBO); Weiterbildungsrichtlinien sind ergänzende Verwaltungsvorschriften und haben nur norminterpretierende, keine normsetzende Wirkung. • Die WBO der Inneren Medizin umfasst die Erkennung und Behandlung der Atmungsorgane; hierzu gehören nach überzeugender Auslegung auch Trachea und Kehlkopf, sodass Laryngoskopien nicht grundsätzlich fachfremd gegenüber Pneumologen sind. • Gebietsüberschneidungen sind möglich und aus medizinischen Gründen teilweise geboten; einzelne Untersuchungen können mehreren Fachgebieten zugeordnet sein, insbesondere wenn die Fachgebiete körperbezogen sind und sich die zu behandelnden Regionen überlappen. • Die Frage, ob EBM-Nr. 1500 Teil der Bronchoskopie (EBM-Nr. 725) ist, ist anhand des Zwecks der Konsumierungsregel zu prüfen: Eine Teilleistung ist nur dann mitabgegolten, wenn sie typischerweise und zwingend zur ordnungsgemäßen Erbringung der Gesamtleistung gehört. • Die Laryngoskopie (EBM 1500) ist keine bloße Teilleistung der Bronchoskopie (EBM 725). Eine Bronchoskopie kann mit starren oder flexiblen Geräten erfolgen; viele für die Laryngoskopie erforderliche Untersuchungen (Stimmbandbeurteilung beim wachen Patienten) sind bei bestimmten Bronchoskopieformen nicht möglich, sodass beide Leistungen selbstständigen Inhalt haben. • Mangels typischer und zwingender Verbindung der beiden Leistungen war die Absetzung der EBM-Nr. 1500 durch die Beklagte zu Unrecht und die Nachvergütung an die Klägerin zuzusprechen. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts bleibt bestehen. Die Beklagte hat die Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren zu tragen; die Revision wird nicht zugelassen. Die Laryngoskopie nach EBM-Nr. 1500 ist bei fachärztlich begründeter Zuordnung zu den Atmungsorganen nicht per se fachfremd gegenüber Pneumologen und ist nicht durch die Bronchoskopie (EBM-Nr. 725) mitabgegolten, weil sie eigenständige, medizinisch erforderliche Untersuchungsinhalte umfasst. Deshalb war die sachlich-rechnerische Absetzung der von der Klägerin abgerechneten Leistungen rechtswidrig und die Beklagte zur Nachvergütung verpflichtet. Die Entscheidung betont die vorrangige Bedeutung der Weiterbildungsordnung für die Fachgebietszuordnung und die begrenzte Aussagekraft der Weiterbildungsrichtlinien.