L 4 KR 152/02

Anspruch auf Viagra als Krankenbehandlung (§27 SGB V) trotz Bundesausschuss-Richtlinie • Eine erektile Dysfunktion kann Krankheit im Sinne des §27 Abs.1 SGB V sein, wenn sie nicht altersbedingt ist und auf somatischen Ursachen beruht. • Versicherte haben Anspruch auf zugelassene Arzneimittel nach §27 Abs.1 Satz 2 Nr.3 SGB V, wenn die Behandlung notwendig, geeignet und wirtschaftlich ist. • Richtlinien des Bundesausschusses (Nr. 17.1f AMRL) können nicht generell Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausschließen; ein solcher Ausschluss ist nach §92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 SGB V nicht gedeckt. • Der generelle Ausschluss unwirtschaftlicher Arzneimittel obliegt nicht dem Bundesausschuss, sondern nur dem Verordnungsgeber nach §34 Abs.3 SGB V. Der Kläger (Jahrgang 1941) ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert und leidet seit langem an Diabetes mellitus mit autonomen Neuropathien, wodurch seit 1995 eine erektile Dysfunktion besteht. Sein Hausarzt verordnete wiederholt Viagra; der Kläger hat das Mittel mehrfach selbst beschafft. Die Beklagte lehnte Anträge auf Kostenübernahme (2000) ab mit Verweis auf eine Bundesausschuss-Richtlinie, nach der Mittel zur Behandlung erektiler Dysfunktion nicht verordnungsfähig seien. Das Sozialgericht Osnabrück gab der Klage statt und verurteilte die Beklagte zur Kostenübernahme. Die Beklagte legte Berufung ein; der Kläger nahm die Klage für zurückliegende Zeiträume teilweise zurück. Streitgegenstand ist im Wesentlichen die Gewährung von Viagra für die Zukunft. • Anwendbare Normen: §27 Abs.1 SGB V (Anspruch auf Krankenbehandlung), §12 Abs.1 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot), §31 Abs.3 SGB V (Zuzahlungen), §34 Abs.3 SGB V (Ausschluss unwirtschaftlicher Arzneimittel), §92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 SGB V (Richtlinienkompetenz des Bundesausschusses). • Krankheitsbegriff: Die erektile Dysfunktion des Klägers ist ein regelwidriger Körperzustand, der ärztliche Behandlung erfordert, da er die Ausübung des Geschlechtsverkehrs verhindert; sie beruht auf somatischen Ursachen (diabetische autonome Neuropathie) und ist damit Krankheit im Sinne des §27 Abs.1 SGB V. • Behandlungsbedürftigkeit und Erfolgsaussicht: Die Dysfunktion ist behandelbar, wenn auch nur temporär. Die orale Gabe von Viagra ermöglicht die Wiederherstellung der normalen Körperfunktion (Geschlechtsverkehr) und lindert Beschwerden, weshalb medizinische Behandlungsbedürftigkeit vorliegt. • Wirtschaftlichkeit und Zumutbarkeit: Die Behandlung mit Viagra ist ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich im Sinn des §12 Abs.1 SGB V; alternative Verfahren (Schwellkörper-Injektionstherapie, mechanische Hilfsmittel, Operation) sind mit erheblichen Belastungen und Risiken verbunden, sodass eine Verweisung auf diese Therapien im geschilderten Fall nicht zumutbar ist. • Rechtswirkung der AMRL Nr.17.1f: Die Richtlinie des Bundesausschusses, die Mittel zur Behandlung erektiler Dysfunktion ausschließt, kann Versicherten nicht normativ Leistungen entziehen; der Bundesausschuss ist nicht ermächtigt, generell Leistungen aus der GKV auszuschließen. Ein derartiger genereller Ausschluss wäre nur durch den Verordnungsgeber nach §34 Abs.3 SGB V möglich. • Nichtigkeit der betreffenden Regelung: Nr.17.1f AMRL ist insoweit nichtig, als sie die Verordnungsfähigkeit sämtlicher Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion ausschließt; die Ermächtigungsgrundlage des §92 Abs.1 Nr.6 SGB V deckt einen solchen Ausschluss nicht. • Anwendung auf den Einzelfall: Vorliegend besteht ein Anspruch des Klägers auf Gewährung von Viagra als Sachleistung nach §27 Abs.1 Satz 2 Nr.3 SGB V; erforderliche Zuzahlungen sind zu berücksichtigen. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen. Der Kläger hat Anspruch auf die Gewährung von Viagra als Leistung der Krankenbehandlung nach §27 Abs.1 Satz 2 Nr.3 SGB V, da seine erektile Dysfunktion eine behandlungsbedürftige somatische Erkrankung ist und die Behandlung mit Viagra ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Die Richtlinie Nr.17.1f AMRL des Bundesausschusses kann nicht generell die Verordnungsfähigkeit solcher Mittel für Versicherte ausschließen; ein derartiger genereller Ausschluss wäre nicht durch §92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 SGB V gedeckt und wäre nur durch den Verordnungsgeber nach §34 Abs.3 SGB V möglich. Die Beklagte hat deshalb zu Unrecht die Kostenübernahme abgelehnt und ist zudem zur Erstattung der Kosten des Berufungsverfahrens verurteilt. Die Revision wurde zugelassen.