L 4 KR 53/99

Erstattungskosten für Doppelschalensitzfahrrad als notwendiges Hilfsmittel (SGB V) • Ein speziell für behinderte Personen entwickeltes Doppelschalensitzfahrrad ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens i.S. von § 33 Abs.1 S.1 SGB V. • Bei Kindern und Jugendlichen kann die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, insbesondere die soziale Integration in den Kreis Gleichaltriger, ein grundbedürfnisimmanenter Leistungsanspruch der Krankenversicherung sein. • Ist die Krankenkasse zu Unrecht leistungsabweisend, besteht nach § 13 Abs.3 SGB V ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften, notwendigen Leistung. Der zehnjährige Kläger, familienversichert, leidet an autistischem Syndrom und habituellem Zehengang mit drohender Achillessehnenverkürzung; er ist sprachbehindert, orientierungslos und trägt Beinschienen. Auf Verordnung eines sozialpädiatrischen Zentrums beantragte die Familie ein Doppelschalensitzfahrrad bei der Krankenkasse. Die Beklagte lehnte ab und wertete das Fahrrad als allgemeinen Gebrauchsgegenstand bzw. als nicht zur Krankenbehandlung erforderlich. Nach erfolglosem Widerspruch klagte die Familie; das Sozialgericht gab der Klage statt und verurteilte die Beklagte zur Kostenerstattung. Die Beklagte legte Berufung ein und machte geltend, das Fahrrad sei nicht vorrangig für Behinderte bestimmt, nicht erforderlich für Integration und unwirtschaftlich gegenüber günstigeren Hilfsmitteln. Der Kläger erwarb das Fahrrad nach Ablehnung; die Benutzung erfolgt regelmäßig innerhalb der Familie, um Teilnahme an gemeinsamen Fahrradtouren und Integration in den Kreis der Geschwister zu ermöglichen. • Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs.3 (zweite Alternative) SGB V: Kostenübernahme für selbstbeschaffte Leistungen nach rechtswidriger Ablehnung durch die Kasse. Voraussetzung ist, dass die Selbstbeschaffung erst nach der ablehnenden Entscheidung erfolgte, was hier zutrifft. • Leistungsrechtlich gelten § 27 Abs.1, § 33 Abs.1 und § 12 Abs.1 SGB V: Krankenbehandlung umfasst erforderliche Hilfsmittel; Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. • Das Doppelschalensitzfahrrad ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand i.S. von § 33 Abs.1 S.1 SGB V, weil es speziell für behinderte Personen mit sichernden Gurten und behindertenspezifischer Ausstattung konzipiert ist und von Gesunden üblicherweise nicht im Straßenverkehr benutzt wird. • Erforderlichkeit im Sinne des § 33 SGB V liegt vor, wenn ein Hilfsmittel zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse nötig ist; dazu zählt bei Kindern und Jugendlichen auch die soziale Integration und Teilhabe am üblichen Leben Gleichaltriger. • Bei Kindern/Jugendlichen ist die Teilhabe an Spiel und gemeinsamer Lebensgestaltung ein Grundbedürfnis; das Fahrrad ermöglicht dem Kläger die Integration in die Familie und Teilnahme an Aktivitäten der Geschwister, sodass es über bloße Freizeitbetätigung hinausgeht. • Die besondere Behinderung des Klägers (Orientierungslosigkeit, Gefahr des Herausspringens) macht alternative, kostengünstigere Mittel wie Faltrollstuhl, Dreirad oder Tandem ungeeignet; nur das Doppelschalensitzfahrrad gewährleistet die nötige Sicherheit und Integration. • Die Versorgung ist ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich: Das Hilfsmittel erfüllt eine nicht ersetzbare Funktion zur Teilnahme am Alltag und die Familie hat einen angemessenen Eigenanteil geleistet, so dass die Krankenkasse zur Erstattung verpflichtet ist. Die Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das Landessozialgericht bestätigt das Urteil des Sozialgerichts und verurteilt die Beklagte, dem Vater des Klägers 6.508,48 DM auf Grund der Anschaffung des Doppelschalensitzfahrrades zu erstatten. Das Fahrrad ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand und stellt ein im Einzelfall erforderliches Hilfsmittel nach § 33 Abs.1 SGB V, da es die soziale Integration und Teilnahme am täglichen Leben des Kindes ermöglicht und wegen der besonderen Behinderungen des Klägers durch kein kostengünstigeres Mittel ersetzt werden kann. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs.1 SGG; eine Revision wurde nicht zugelassen.