L 5 KR 193/22

Leitsatz: Eine Mamillenpigmentierung ist nicht notwendiger Bestandteil einer Brustwarzenrekonstruktion. I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 17.03.2022 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid vom 08.02.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.06.2021 wird abgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG –) und auch in der Sache begründet. Die Klage ist nach Durchführung der streitigen Behandlung als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig (§ 54 Abs. 4 SGG), aber unbegründet. Gegenstand des Verwaltungs- und des Klageverfahrens und vom Senat inhaltlich zu überprüfen sind ausschließlich die Kosten für die beiden am 22.04.2021 und 20.05.2021 ambulant durchgeführten Mamillenpigmentierungen gemäß privatärztlicher Rechnung vom 20.05.2021. Auf deren Übernahme hat die Klägerin keinen Anspruch. 1. Ein Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung folgt vorliegend nicht aus § 13 Abs. 3a SGB V (Genehmigungsfiktion). Denn die Beklagte hat über den Antrag vom 03.02.2021 innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang mit Bescheid vom 08.02.2021 entschieden. Ein Anspruch ergibt sich auch nicht aus den Kostenübernahmebescheiden vom 17.07.2020 und 20.11.2020, mit denen die Beklagte der Klägerin Kosten für eine Restmastektomie und den Brustaufbau sowie eine angleichende Mammareduktionsplastik rechts zugesagt hat. Auch unter Zugrundelegung des mit Attest vom 12.11.2020 gestellten Antrags ergibt sich keine andere Auslegung. Denn sowohl der Antrag als auch das ärztliche Attest bezogen sich ausschließlich auf eine Mammareduktionsplastik rechts mit dem weiteren Vorschlag einer Brustwarzenkonstruktion links „im Sinne einer lokalen Lappenplastik als Star-Flap-Technik“, nicht aber auf eine anschließende Pigmentierung. Es kann also dahingestellt bleiben, ob der allgemein gehaltene Bescheid vom 20.11.2020 dahingehend auszulegen ist, dass er sich auch auf die Brustwarzenkonstruktion links bezog. Denn in jedem Fall war die streitige Pigmentierung weder vom Antrag noch von der Bewilligungsentscheidung erfasst. Der Umfang der Bewilligung und der daraus resultierende Anspruch können nicht weiter gehen als die konkret beantragte Behandlung (vgl. zu diesem Maßstab etwa BSG, Urteil vom 16.08.2021 – B 1 KR 8/21 R –, SozR 4-2500 § 28 Nr. 10). Dass im Zuge des Brustaufbaus, der letztlich aus medizinischen Gründen erforderlich war, de lege artis, also nach dem Stand der medizinischen Erkenntnis neben der chirurgischen Brustwarzenrekonstruktion abschließend noch eine Finalisierung im Sinne einer optischen Angleichung durch die Pigmentierung der rekonstruierten Brustwarze erforderlich und damit geschuldet war, vermag der Senat nicht zu erkennen. Dies ergibt sich auch nicht aus der Möglichkeit, einen vergleichbaren Eingriff unter bestimmten Umständen stationär abrechnen zu können. In formaler Hinsicht ergibt sich dies aus dem Fehlen einer Empfehlung des G-BA. Auch die interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (Langversion 4.4 – Juni 2021, insofern identisch mit der Vorgängerversion) führt unter 4.4.4. (Plastische rekonstruktive Eingriffe) lediglich aus: „Eine Angleichung der Operation der gegenseitigen Brust kann erforderlich werden, um ein symmetrisches Bild zu erreichen. Die Wiederherstellung der Brustwarze erfolgt durch Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes und/oder durch Tätowierung.“ Auch andere Empfehlungen sind nicht eindeutig. Der Bundesverband Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V. führt in seiner Informationsbroschüre „Brustamputation – wie geht es weiter?“ aus (Seite 24): „Um die neue Brustwarze entsprechend der Gegenseite zu gestalten, ist häufig eine Mikropigmentierung nach vollständiger Einheilung des Warzenhofs erforderlich. Dabei werden mittels eines feinen Nadelmodulsystems Farbpigmente in die Haut eingebracht, die sich dortbleibend verkapseln. Die Farbgebung ist langanhaltend und gesundheitlich unbedenklich.“ Die Deutsche Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie führt in ihrer Broschüre „Brustrekonstruktion“ (Stand 01.06.2024) auf Seite 24 aus: „Um ein möglichst natürliches Brustbild zu erreichen, kann die wiederhergestellte Brust in einer Folgeoperation durch eine rekonstruierte Brustwarze sowie einen rekonstruierten Warzenvorhof ergänzt werden. Hierfür gibt es unterschiedliche Möglichkeiten, die der plastische Chirurg mit Ihnen erörtern wird. Grundsätzlich gibt es den Aufbau der Brustwarze durch Gewebeverschiebung vor Ort, den Aufbau der Brustwarze mit Verwendung von Brustwarzengewebe der Gegenseite, den Aufbau des Warzenvorhofs mit Haut aus der Leiste sowie der Aufbau des Warzenvorhofs durch Tätowierung. Diese Operation sollte erst einige Monate nach der Brustrekonstruktion stattfinden, da es noch zu deutlichen Formveränderungen nach der Rekonstruktion kommen kann.“ Aus keiner dieser Veröffentlichungen ergibt sich eine medizinische Indikation oder eine Aussage dahingehend, dass eine Brustrekonstruktion erst mit einer Wiederherstellung und Pigmentierung der Brustwarze abgeschlossen wäre. Nichts anderes gilt für die vom Sozialgericht zitierten Seiten. Das Mammazentrum H führt aus, dass nach einem Wiederaufbau der entfernten Brust von vielen Patientinnen eine Wiederherstellung des Warzenhofes und der Brustwarze (Mamillenrekonstruktion) gewünscht wird, was durch eine Operation und/oder eine Permanent-Pigmentierung durchgeführt werden könne, wobei mit einem Kostenvoranschlag die Kosten von den meisten Krankenkassen übernommen würden, da die Pigmentierung eine Komplettierung der operativen Rekonstruktion darstelle und somit medizinisch indiziert sei. Das Klinikum B bezeichnet die Neubildung der Brustwarze als „I-Tüpfelchen“ der Brustrekonstruktion, wobei im Einzelnen verschiedene Möglichkeiten zur Bildung der Brustwarze aufgezeigt werden, nämlich entweder den Aufbau der Brustwarze durch Gewebeverschiebung vor Ort, den Aufbau der Brustwarze mit Verwendung von Brustwarzengewebe der Gegenseite, den Aufbau des Warzenvorhofes mit Haut aus der Leiste oder den Aufbau des Warzenvorhofes durch Tätowierung, also im Sinne einer Alternative zum geweblichen Aufbau. Auch danach handelt es sich also lediglich um eine Option, die von einem Teil der Frauen gewünscht wird, aber nicht um einem notwendigen Teil der Brust- bzw. Brustwarzenrekonstruktion. 2. Ein Anspruch nach der 1. Alternative des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V scheidet mangels Vorliegens einer Unaufschiebbarkeit der Leistung aus. Eine Leistung ist unaufschiebbar im Sinne dieser Regelung, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 13.09.2024), Rn. 59). Dafür liegen vorliegend keine Anhaltspunkte vor. 3. Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch kommt deshalb nur § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V in Betracht. Danach hat die Krankenkasse die Kosten für eine zu Unrecht abgelehnte und vom Versicherten selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Anspruch reicht allerdings nicht weiter als der ursprünglich geltend gemachte Sachleistungsanspruch. Geht es wie vorliegend um Kostenerstattung für eine abgeschlossen in der Vergangenheit liegende Behandlung, ist die Sach- und Rechtslage zu diesem Zeitpunkt maßgeblich (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 19.03.2024), Rn. 195; BSG, Urteil vom 08.03.1995 – 1 RK 8/94 – SozR 3-2500 § 31 Nr. 3). Die Beklagte hat den Antrag allerdings zu Recht abgelehnt (§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V). Die Klägerin hatte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keinen Anspruch auf die Brustwarzenpigmentierung als Naturalleistung (vgl. hierzu zuletzt BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 25/20 R –, BSGE 132, 67-77, SozR 4-2500 § 137c Nr. 15). Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die jeweilige Behandlungsmethode muss von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein, d.h. die Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Behandlungsmethode nach eigener Einschätzung der Versicherten oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben (vgl. BSG, Urteile vom 16.12.2008 – B 1 KR 11/08 R –, und vom 07.05.2013 – B 1 KR 44/12 R –). Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung nur zu Lasten der GKV erbracht werden, wenn der G-BA eine positive Empfehlung abgegeben hat. Liegt eine solche Empfehlung nicht vor, kommt eine Leistungserbringung und damit auch eine Abrechnungsfähigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung regelmäßig nicht in Betracht (Ihle in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 135 SGB V (Stand: 15.06.2020), Rn. 20). Dies dient auch dazu, den Versicherten und die Versichertengemeinschaft vor riskanten oder in ihrer Effektivität zweifelhaften medizinischen Maßnahmen zu schützen. Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch Versicherter unterliegt den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn eine begehrte Therapie nach eigener Einschätzung der Klägerin oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der GKV umfasst sein. Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der G-BA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) gemacht hat. Durch die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V wird nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw.) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien, die als untergesetzliche Rechtsnormen anerkannt sind, auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (BSG, Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 44/12 R –, BSGE 113, 241-250, stRspr). Bei erforderlicher, aber fehlender Empfehlung besteht demgemäß kein Primäranspruch und damit kein Erstattungsanspruch (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 12.11.2024), Rn. 54). Ein Kostenerstattungsanspruch kommt dann nur in Betracht, wenn die fehlende Anerkennung der neuen Methode auf einem Mangel des gesetzlichen Leistungssystems beruht. Eine positive Empfehlung des G-BA ist vorliegend nicht gegeben, was zwischen den Beteiligten nicht streitig ist. Lediglich im Rahmen stationärer Behandlung gibt es eine Abrechnungsmöglichkeit für eine plastische Rekonstruktion durch Tätowierung (OPS-Schlüssel 5-882.6), die aber auf die vorliegend ambulant durchgeführte Mamillenpigmentierung keine Anwendung findet. Entsprechend handelt es sich um eine „neue“ Behandlungsmethode. Ein Systemversagen liegt nicht vor. Eine Leistungspflicht der GKV wegen Systemversagens setzt voraus, dass die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem G-BA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wird und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (BSG, Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 44/12 R –, BSGE 113, 241-250, SozR 4-2500 § 13 Nr. 29). Dafür liegen vorliegend keine Anhaltspunkte vor. Ob und unter welchen Voraussetzungen die OPS 5-882.6 zur Anwendung kommen könnte, insbesondere neben der im Falle der Klägerin bereits abgerechneten OPS 5-882.5, kann aus Sicht des Senats dahingestellt bleiben. Die Tatsache, dass es bei stationärer Behandlung neben der vorliegend durchgeführten plastischen Rekonstruktion durch Hauttransplantation (OPS 5-882.5) auch die Möglichkeit einer plastischen Rekonstruktion der Brustwarze durch Tätowierung (OPS-Schlüssel 5-882.6) gegeben hätte, bestätigt zunächst nur, dass es sich bei der chirurgisch durchgeführten Rekonstruktion durch Hauttransplantation und der plastischen Rekonstruktion durch Tätowierung um zwei unterschiedliche Eingriffe (aliud) und nicht um zwei (notwendige) Schritte eines einheitlich zu beurteilenden Eingriffs handelt. Auch wenn grundsätzlich Erkenntnisse aus Verfahren nach § 135 und § 137c SGB V geeignet sein können, sektorenübergreifend zu wirken, wenn diese Beurteilungen gebietsübergreifende Aussagen beinhalten und sie sachliche Geltung beanspruchen, etwa weil das aufbereitete wissenschaftliche Material generelle Bewertungen enthält (BSG, Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 44/12 R –, BSGE 113, 241-250, SozR 4-2500 § 13 Nr. 29), liegt hier ein solcher Fall nicht vor. Vor allem wäre auch bei stationärer Durchführung die Tätowierung nur bei Vorliegen einer Indikation im Einzelfall abrechnungsfähig. Tatsächlich hat aber eine Indikation für die streitige Pigmentierung nach der bereits erfolgten Brustwarzenrekonstruktion nicht mehr vorgelegen. Abzustellen ist dabei allein auf die optische Angleichung der rekonstruierten Brustwarze, nicht auf die ursprüngliche Karzinomerkrankung oder die nachfolgend korrigierte Wiederherstellung des durch die Bestrahlungen zerstörten Gewebes (Bayerisches LSG, Urteil vom 25.11.2021 – L 4 KR 276/20 –, Rn. 45, juris). Der danach bei der Klägerin vorliegende körperliche Zustand stellte keine Beeinträchtigung von Körperfunktionen (mehr) dar, der einer körperlichen Behandlung bedurft hätte. Unter dem Gesichtspunkt der körperlichen Fehlfunktion kann der Zustand der Klägerin schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil weder die begehrte Mamillenpigmentierung noch ein anderes Mittel in der Lage ist, elementare Körperfunktionen der weiblichen Brust wiederherzustellen. Insofern fehlt es am Merkmal der Behandlungsbedürftigkeit, das seinerseits die Behandlungsfähigkeit voraussetzt. Soweit das Bayer. Landessozialgericht dies mit Urteil vom 27.02.2020 (Az.: L 20 KR 306/19 –, Rn. 66 – 72, juris) etwas weitgehender formuliert hat, hat es sich, anders als hier, um einen Fall gehandelt, in dem eine Genehmigungsfiktion eingetreten war. Die Leistungspflicht der Beklagten lässt sich auch nicht mit einer Entstellung begründen. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit hervorruft und damit zugleich erwarten lässt, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R – SozR 4-2500 § 27 Nr. 28 Rn. 13). Ausgehend vom objektiven Krankheitsbegriff kommt es dabei nicht auf eine subjektive oder persönliche Einschätzung der Betroffenen an. Die Feststellung, dass im Einzelfall Versicherte wegen einer körperlichen Abnormität entstellt sind, ist anhand eines objektiven Maßstabes zu beurteilen und in erster Linie Tatfrage. Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau (vgl. BSG, Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 66/01 R – SozR 3-2500 § 33 Nr. 45), eine Wangenatrophie (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 02.05.2002 – L 5 KR 93/01 – juris) oder Narben im Lippenbereich (vgl. BSG, Urteil vom 26.01.1994 – 9 RV 25/93 – SozR 3-1750 § 372 Nr. 1) angenommen oder erörtert. Bei der Fehlanlage eines Hodens ist demgegenüber eine Entstellung nicht einmal für erörterungswürdig angesehen worden (vgl. BSG, Urteil vom 09.06.1998 – B 1 KR 18/96 R – BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5) und auch bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage sowie bei Asymmetrie der Brüste ist eine Entstellung unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust mehrfach abgelehnt worden (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, a.a.O.), was auch darauf gestützt worden ist, dass sich diese im Alltag durch vorhandene Prothesen, die auch unter einem Badeanzug getragen werden können, verdecken lässt (vgl. BSG, Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R – BSGE 100, 119). Nach neuerer Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 10.03.2022 – B 1 KR 3/21 R –, BSGE 134, 13-18) kann in eng begrenzten Ausnahmefällen zwar eine Entstellung auch an üblicherweise von Kleidung bedeckten Körperstellen möglich sein. Allerdings müssten in diesen Bereichen die Auffälligkeiten besonders schwerwiegend sein. Erforderlich ist, dass selbst die Offenbarung im privaten Bereich die Teilhabe, etwa im Rahmen der Sexualität, nahezu ausschließen würde, wobei nicht das subjektive Empfinden der Betroffenen maßgeblich, sondern allein die objektiv zu erwartende Reaktion. Die Auffälligkeit muss evident abstoßend wirken. Diese Erheblichkeitsschwelle wird auch nach der neueren Rechtsprechung in den oben genannten Fällen nicht erreicht. Gleiches gilt in aller Regel auch für Hautüberschüsse, wie sie etwa nach einem erheblichen Gewichtsverlust infolge einer strengen Diät oder einer bariatrischen Operation verbleiben können (vgl. dazu etwa LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.11.2020 – L 16 KR 143/18 – juris Rn. 29 ff; Bayerisches LSG, Urteil vom 13.08.2020 – L 4 KR 287/19 – juris Rn. 44 ff; LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 04.07.2019 – L 6 KR 55/15 – juris Rn. 36 ff). Gemessen an diesen Maßstäben ergibt sich bei der Klägerin keine Behandlungsbedürftigkeit wegen Entstellung. Eine mögliche psychische Belastung der Klägerin aufgrund ihres Erscheinungsbildes rechtfertigt ebenfalls keinen operativen Eingriff auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung. Vorliegend fehlen bereits Nachweise für eine psychische Erkrankung der Klägerin aufgrund der fehlenden Pigmentierung, zumal die Klägerin den Eingriff zeitnah im Zusammenhang mit der Brustwarzenrekonstruktion durchführen hat lassen. Allerdings wäre diese vorrangig nervenfachärztlich zu behandeln. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und berücksichtigt im Sinne des Erfolgsprinzips den Ausgang des Verfahrens. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).