L 5 KR 294/22

Leitsatz: Übernimmt eine Apotheke aufgrund einer Vereinbarung mit dem verordnenden Arzt die Überlassung des Substitutionsmittels an den Patientin zum unmittelbaren Verbrauch (sogenannter Sichtbezug), kann die Gebühr nach § 7 Arzneimittelpreisverordnung nur einmal bei der Einlösung des Rezepts und nicht bei jeder Abgabe zum unmittelbaren Verbrauch abgerechnet werden. (Rn. 21 – 24) I. Die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 10.06.2022 wird zurückgewiesen. II. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. III. Die Revision wird zugelassen. Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG –), aber unbegründet, da es für die Zahlung weiterer Gebühren an die Klägerin in Höhe von 349,20 € im 2. Quartal 2018 an einer Rechtsgrundlage fehlt. Die Beklagte hat zu Recht in Höhe von 349,20 € eine Retaxierung vorgenommen. 1. Der Zulässigkeit der Berufung steht nicht entgegen, dass die Beteiligten die Berufung in der mündlichen Verhandlung auf einen Betrag von 349,20 € nebst Zinsen und damit einen unterhalb des Berufungsstreitwerts liegenden Betrag begrenzt haben. Maßgebend für die Frage der Statthaftigkeit der Berufung ist die Beschwer im Zeitpunkt der Einlegung der Berufung. Nachfolgende Abtrennungen oder das Ausklammern eines Teils des Streitgegenstandes sind für die Frage der Zulässigkeit unerheblich (BSG, Urteil vom 26.01.2006 – B 3 KR 4/05 –). Vorliegend hat das Sozialgericht über die seit 01.07.2018 noch streitigen Forderungen im Wege der Feststellungsklage entschieden und damit in der Sache über Abrechnungen bis zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung und darüber hinaus. Die erforderliche klarstellende Nachholung der konkreten Bezifferung stellt eine jederzeit zulässige Klageänderung dar und kann auch im abgetrennten Verfahren noch erfolgen. Die Klägerin macht die streitigen Vergütungsansprüche zulässig im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend (BSG in ständiger Rechtsprechung, zuletzt im Urteil vom 20.12.2018 – B 3 KR 6/17 R –, SozR 4-2500 § 129 Nr. 14). Danach führt die vom Gesetzgeber für die nichtärztlichen Leistungserbringer im Allgemeinen vorgesehene vertragliche Regelung der Rechtsverhältnisse zu den Krankenkassen im Kern zu einer Gleichordnung, die den Erlass von Verwaltungsakten und in prozessualer Hinsicht die Erhebung einer Anfechtungsklage ausschließt (Schneider in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 129 SGB V (Stand: 08.10.2024), Rn. 105). Die Versicherten sind zu einem zwischen Apotheke und Krankenkasse geführten Rechtsstreit über Vergütungsansprüche nicht nach § 75 Abs. 2 SGG notwendig beizuladen (BSG, Urteil vom 17.01.1996 – 3 RK 26/94 –, BSGE 77, 194-209, SozR 3-2500 § 129 Nr. 1). 2. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht als unbegründet abgewiesen. Denn die Beklagte durfte die Zahlungen in der geltend gemachten Höhe von den Rechnungen der Klägerin einbehalten bzw. retaxieren (BSG, Urteil vom 20.12.2018, a.a.O.). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf höhere Vergütung der Arzneilieferungen für die Monate April, Mai und Juni 2018 unter Ansatz einer Gebühr von 2,91 € für jede Abgabe von Substitutionsmitteln im Rahmen der täglichen Sichtvergabe in der Apotheke. Die Abgabegebühr gemäß § 7 AMPreisV kann für jede der eingereichten Verordnungen nur einmal in Ansatz gebracht werden. Insoweit wird gemäß § 153 Abs. 2 SGG zunächst auf die Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen. Ergänzend wird ausgeführt: 2.1. Der Apotheker übernimmt für die Krankenkassen die Versorgung der Versicherten mit Arzneimitteln. Dafür steht ihm im Gegenzug ein Anspruch auf Vergütung zu. Dieser ergibt sich aus § 129 Abs. 1 SGB V i.V.m. dem nach § 129 Abs. 2 SGB V abzuschließenden Rahmenvertrag, hier in den Fassungen ab dem 30.09.2016, zuletzt in der Fassung vom 01.10.2021 mit weiteren Änderungen. Vorliegend gilt für die Beteiligten außerdem der ebenfalls auf der Grundlage von § 129 Abs. 2 SGB V landesrechtlich vereinbarte AV-Bay, hier in der Fassung vom 01.06.2016. Weitere für das Verfahren relevante vertragliche Regelungen bestehen bezogen auf den streitigen Zeitraum nicht. Nach § 6 Abs. 1 des Rahmenvertrags nach § 129 Abs. 2 SGB V entsteht der Vergütungsanspruch des Apothekers durch die Erfüllung der öffentlich-rechtlichen Leistungspflicht mit Belieferung einer ordnungsgemäßen gültigen vertragsärztlichen Verordnung. Neben der auf Verbandsangehörigkeit oder Beitritt des Apothekers beruhenden Geltung des Rahmenvertrags setzt der Vergütungsanspruch voraus, dass der Apotheker die für die Abgabe von Arzneimitteln allgemein geltenden Vorschriften (Apothekengesetz und Arzneimittelgesetz mit den auf ihrer Grundlage erlassenen Rechtsverordnungen) ordnungsgemäß eingehalten hat. Der Preis für ein Arzneimittel soll grundsätzlich auch den Aufwand des Apothekers für ergänzende Leistungen wie Beratung und Information der Versicherten abgelten, sofern nicht ausdrücklich eine gesonderte Vergütung vorgesehen ist, wie beispielsweise seit dem Gesetz zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken vom 09.12.2020 in § 129 Abs. 5g SGB V für die Lieferung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln an die Versicherten bzw. zuvor nach § 4 der SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung vom 20.04.2020 (BAnz AT 21.04.2020 V1; damals noch 5 € je Lieferort und Tag). Auch die streitige BtM-Gebühr wurde damit auf 4,26 € angehoben. Für andere durch das Gesetz zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken eingeführte ergänzende pharmazeutische Dienstleistungen gibt es – wie für den streitigen Sichtbezug – weiterhin keine Vergütungstatbestände, da der Gesetzgeber deren Einführung den Vertragspartnern nach § 129 Abs. 2 SGB V im Rahmen der Selbstverwaltung übertragen hat (BT-Drs. 19/21732, Seite 23). Allerdings enthält auch der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 SGB V keine entsprechende Regelung, weswegen eine andere Rechtsgrundlage als § 7 AMPreisV nicht in Betracht kommt. 2.2. Die Höhe der von den Krankenkassen für Arzneimittel zu zahlenden Preise sind im Wesentlichen im Arzneimittelgesetz (AMG) und der auf der Grundlage von § 78 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 AMG ergangenen AMPreisV geregelt. Auch § 6 Abs. 3 Satz 1 des Rahmenvertrags verweist für die Höhe der Vergütung auf die gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen. Für verschreibungspflichtige Arzneimittel gilt das auf der Grundlage des Arzneimittelgesetzes erlassene Preisrecht unmittelbar, für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel kraft Verweises in § 129 Abs. 5a SGB V (zum ganzen Schneider in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 129 SGB V (Stand: 08.10.2024), Rn. 74ff.). § 1 AMPreisV differenziert außerdem zwischen der Festlegung von Preisspannen und Preisen für „Fertigarzneimittel“ (Abs. 1) und für „in Apotheken hergestellte“, apothekenpflichtige Arzneimittel (Abs. 2). Bei dem streitgegenständlichen Substitutionsmittel L-Polamidon handelt es sich um ein Arzneimittel im Sinne von § 1 Abs. 2 AMPreisV, das nur auf ärztliche Verordnung abgegeben wird (§ 43 Abs. 3 AMG) und das, wie die Klägerin in der mündlichen Verhandlung erläutert hat, unter Beifügung von Wasser „in der Apotheke hergestellt“ wird, bei anderen Substitutionsmitteln (Methadon) dagegen um Fertigarzneimittel, die bereits im Voraus hergestellt werden und nicht erst individuell nach Vorlage der ärztlichen Verordnung. In beiden Fällen findet jedoch 7 AMPreisV Anwendung (§ 1 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 Nr. 1 AMPreisV). 2.3. Die Klägerin kann eine höhere Vergütung vorliegend allerdings nicht auf § 7 AMPreisV stützen, da die Regelung keine Vergütungsregelung für den streitigen Sichtbezug enthält, sondern sich lediglich auf die (einmalige) Abgabe des Betäubungsmittels bei der Einlösung der Verordnung bezieht. Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 22.02.2023 – B 3 KR 7/21 R – juris, Rn. 15; für Krankenhausabrechnungen BSG, Urteil vom 20.01.2021 – B 1 KR 31/20 R – juris, Rn. 21 und für den Arzneimittelbereich BSG, Urteil vom 03.08.2006 – B 3 KR 7/05 R – juris, Rn. 20). Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. § 7 AMPreisV in der hier maßgebenden Fassung vom 04.05.2017 (BSG, Urteil vom 28.09.2010 – B 1 KR 3/10 R –, BSGE 106, 303-313, SozR 4-2500 § 129 Nr. 6) lautet: „Bei der Abgabe eines Betäubungsmittels, dessen Verbleib nach § 1 Absatz 3 der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung nachzuweisen ist, sowie bei der Abgabe von Arzneimitteln nach § 3a der Arzneimittelverschreibungsverordnung können die Apotheken einen zusätzlichen Betrag von 2,91 Euro einschließlich Umsatzsteuer berechnen.“ Der Wortlaut nimmt damit auf Nachweis- und Dokumentationspflichten der Apotheke nur insofern Bezug, als er durch die Bezugnahme auf § 1 Abs. 3 BtMVV sowie § 3a AMVV definiert, welche Betäubungsmittel die Gebühr nach § 7 AMPreisV auslösen können. Eine weitere Bezugnahme dahingehend, welche Nachweispflichten die Vergütung auslösen, enthält die Regelung ebensowenig wie eine Regelung dahingehend, was unter einer „Abgabe“ im Rechtssinn zu verstehen ist. Allerdings verwenden die Regelungen der BtMVV für die Vorgänge im Zusammenhang mit dem Sichtbezug ausschließlich die Formulierung, dass dem Patienten das Substitutionsmittel zum unmittelbaren Verbrauch „zu überlassen“ ist (vgl. insbesondere § 5 Abs. 10 BtMVV, aber auch § 13 Abs. 1 Satz 4 BtMVV). Das bedeutet, dass der Wortlaut zwischen einer Abgabe und dem Überlassen zum unmittelbaren Verbrauch differenziert, was gegen die Annahme spricht, dass auch letzteres eine Abgabe im Sinne von § 7 AMPreisV darstellt. Nichts anderes ergibt sich aus der Gesetzessystematik, wie das Sozialgericht ausführlich und zutreffend dargelegt hat. § 13 Abs. 1 und 2 BtMVV (hier in der vom 14.12.2017 bis 12.07.2018 geltenden Fassung) enthalten Verpflichtungen betreffend den Nachweis von Verbleib und Bestand der Betäubungsmittel in den in § 1 Abs. 3 BtMVV genannten Einrichtungen, darunter auch Apotheken. Diese betreffen zum einen den Verbleib und Bestand der Apotheke (§ 13 Abs. 1 Satz 1 bis 3 BtMVV), zum anderen den patientenbezogen nachzuweisenden Verbleib gemäß § 13 Abs. 1 Satz 4 BtMVV im Falle des Überlassens eines Substitutionsmittels zum unmittelbaren Verbrauch. Dabei richtet sich die Regelung in § 13 Abs. 1 Satz 4 BtMVV durch den Verweis auf § 5 Abs. 7 BtMVV zunächst an den verschreibenden Arzt bzw. an die danach zur unmittelbaren Überlassung befugte Stelle, wobei Apotheken nicht originär, sondern nur auf der Grundlage einer mit dem Arzt zu treffenden schriftlichen Vereinbarung befugt sind (§ 5 Abs. 10 Satz 2 Nr. 2 BtMVV). Diese Vereinbarung muss bestimmen, wie das eingesetzte Personal fachlich eingewiesen wird, mindestens eine verantwortliche Person in der jeweiligen Einrichtung benennen sowie Regelungen über die Kontrollmöglichkeiten durch den substituierenden Arzt enthalten. Der substituierende Arzt darf die benötigten Substitutionsmittel unter seiner Verantwortung in der Apotheke lagern und muss gemäß § 5 Abs. 11 BtMVV die Erfüllung seiner Verpflichtungen gemäß den von der Bundesärztekammer bestimmten Anforderungen dokumentieren. Auch nach der vorliegend beispielhaft vorgelegten Vereinbarung gemäß § 5 BtMVV erfolgt die Versorgung der Patienten durch die Klägerin im Auftrag des Arztes und unter seiner Verantwortung, wobei die Vergabe an den Wochenenden weiterhin in der Praxis erfolgt, sofern nicht die Versorgung mit einem sog. Z-Rezept erfolgt (Ziffer 1 Abs. 2 der Vereinbarung). Diese Unterscheidung spricht dafür, dass nur die originär der Apotheke auferlegte Nachweispflicht gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 bis 3 BtMVV die Gebühr gemäß § 7 AMPreisV auslöst, während die nachfolgende patientenbezogene Nachweispflicht im Zusammenhang mit der Durchführung und Überwachung des Sichtbezugs (§ 13 Abs. 1 Satz 4 BtMVV), die als originär ärztliche Tätigkeit nach den Regelungen des EBM zu vergüten ist, auch im Falle der Delegation auf die Apotheke als zusätzliche Dienstleistung nicht von der Regelung in § 7 AMPreisV erfasst ist. Auch die weiteren zur Sichtvergabe zugelassenen Stellen sind darauf angewiesen, einen etwaigen Mehraufwand im Rahmen der für sie geltenden Vergütungsregelungen geltend zu machen. Ein Anspruch darauf, dass jegliche Dienstleistung der Apotheke auch vergütet wird, besteht gerade nicht (vgl. auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 29.01.2024 – L 4 KR 3239/21 –, Rn. 26 – 41, juris). Für diese Auslegung spricht insbesondere auch die Gesetzesbegründung (BT-Drs. 222/17, Seite 14), die davon ausgeht, dass der zusätzliche Aufwand, der Einrichtungen entsteht, in denen bereits mit Betäubungsmitteln umgegangen wird und für die bereits Pflichten zur Nachweisführung bestehen, wie es bei Apotheken der Fall ist, allenfalls geringfügig und nicht quantifizierbar sei. Die Vereinbarung über die Abrechnung des Sichtbezugs in Apotheken, die erst zum 01.10.2024 in Kraft getreten ist, findet auf den vorliegend zu beurteilenden Zeitraum bereits keine Anwendung. Auch rückwirkend ergibt sich hieraus keine andere Auslegung. Raum für eine die Abrechnungsvoraussetzungen über den Wortlaut hinaus erweiternde Auslegung besteht danach nicht. Ob und in welcher Höhe der Arzt für seine Tätigkeit eine Vergütung entsprechend den Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) erhält, ist für die vorliegende Entscheidung unerheblich. Das bedeutet, dass, wie vom Sozialgericht zutreffend dargelegt, nur das Einlösen der Verordnung („Abgabe“) einmalig die Nachweispflichten gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 bis 3 BtMVV und damit die Gebühr gemäß § 7 AMPreisV auslöst, während die nachfolgenden patientenbezogenen Nachweispflichten im Zusammenhang mit der Durchführung und Überwachung des Sichtbezugs (§ 13 Abs. 1 Satz 4 BtMVV) als originär ärztliche Tätigkeit, die nach den Regelungen des EBM zu vergüten ist, auch im Falle der Delegation auf die Apotheke als zusätzliche Dienstleistung nicht von der Regelung in § 7 AMPreisV erfasst sind. 2.4. Dass die Berechnung der beanstandeten Beträge fehlerhaft erfolgt wäre oder die Retaxierung aus anderen Gründen nicht hätte erfolgen dürfen, wird von der Klägerin nicht vorgetragen und ist auch nicht erkennbar. Insbesondere sind sowohl für die Retaxierung als auch für die Klageerhebung die Fristen des AV-Bay gewahrt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO. Die die streitige Frage der Vergütung für einen Sichtbezug in den Apotheken weiterhin gesetzlich nicht geregelt ist und bisher nur punktuell Vereinbarungen auf Landesebene bestehen, wird eine grundsätzliche Bedeutung gesehen und im Interesse einer höchstrichterlichen Klärung die Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 SGG).