L 4 KR 319/22

Leitsatz: 1. Zum Anspruch auf Erstattung der Kosten für die chirurgische Korrektur einer Kielbrust bei chronischer Schmerzsymptomatik im Bereich des Brustkorbs. 2. Zur einheitlichen Maßnahme einer Kielbrust-Korrektur nach der reversed-NUSS-Methode und eines weiteren späteren Eingriffs zur Entfernung des Metallbügels. Eine Krankheit in Form einer Kielbrust liegt vor, wenn die Kielbrust immer wieder Schmerzen im Bereich des Brustkorbs verursacht und auch das Liegen in der Seiten- und Bauchlage schmerzbedingt nicht möglich ist. (Rn. 41) (redaktioneller Leitsatz) I. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 17. Juni 2022 aufgehoben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 27. April 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2021 verurteilt, dem Kläger die angefallenen Kosten für die Operation der Kielbrust in Höhe von 7.960,21 EUR zu erstatten und die Kosten für die anstehende Operation zur Entfernung des Bügels zu übernehmen. II. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die form- und fristgerecht (§§ 143, 151 SGG) eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig und begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten verletzen den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung der Kosten für den bereits erfolgten chirurgischen Eingriff zur Korrektur der Kielbrust sowie auf Übernahme der Kosten für den noch vorgesehenen Eingriff zur Entnahme des Bügels. Zutreffend hat das SG ausgeführt, dass ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers nicht mit Erfolg auf § 13 Abs. 3a SGB V gestützt werden kann. Eine Genehmigungsfiktion ist nicht eingetreten, da die Beklagte einen hinreichenden Grund für die nicht fristgerechte Bescheidung des Antrags rechtzeitig mitgeteilt hat (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Der Kostenerstattungsanspruch folgt aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V. Danach hat die Krankenkasse, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, dem Versicherten die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Anspruch auf Kostenerstattung reicht dabei nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 11/08 R). Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach Satz 2 Nr. 5 dieser Vorschrift umfasst die Krankenbehandlung u.a. auch die Krankenhausbehandlung. Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 5 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 11/08 R). Beim Kläger bestand eine ausgeprägte Kielbrust – eine kielförmige Vorwölbung des Brustbeins – mit einer Kielhöhe von 7,5 cm. Diesem nach den Angaben des H Klinikums B hochgradigen Befund kam nach Überzeugung des Senats durchaus Krankheitswert zu. Krankheit i.S.d. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung oder − zugleich oder allein − Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dabei kommt Krankheitswert im Rechtssinne nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt. (std. Rspr.; siehe etwa BSG, Urteil vom 27.08.2019 – B 1 KR 37/18 R, juris-Rn. 8 m.w.N.; BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 18/17 R, juris-Rn. 27 f.; Fahlbusch in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 27 SGB V (Stand: 15.06.2020, Rn. 23). Im vorliegenden Fall führte die Deformität des Brustkorbs zwar nicht zu nachweisbaren Beeinträchtigungen der Herz- oder Lungenfunktion, wie das SG zutreffend ausgeführt hat. Nach Würdigung der vorliegenden ärztlichen Unterlagen und der glaubhaften Angaben des Klägers in der mündlichen Verhandlung steht für den Senat aber fest, dass die Kielbrust beim Kläger immer wieder – teils bei bestimmten Bewegungen, teils nicht vorhersehbar – Schmerzen im Bereich des Brustkorbs verursachte. Auch war das Liegen in der Seiten- und Bauchlage schmerzbedingt nicht möglich. Durch diese Schmerzsymptomatik im Thoraxbereich war der Kläger nach Überzeugung des Senats spürbar und in relevantem Ausmaß in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt. Im Befundbericht des Universitätsklinikums M vom 02.12.2019 wird die chronische Schmerzsymptomatik des Klägers im Bereich des Brustkorbs als Hauptgrund für den auch von dieser Klinik empfohlenen operativen Eingriff genannt. Dort heißt es: „Der Schmerzpunkt lässt sich wie in der Anamnese angegeben genau reproduzieren. Auf äußeren Druck, rechts noch stärker als links, in den parasternalen 6 ICR aber auch zwischen Xyphoid und 7. Rippe kann dieser adäquat ausgelöst werden. Offensichtlich kommt es hier zu einer Nervenkompression. Ohne Normalisierung der Deformität und Aufhebung des Drucks auf die Intercostalnervenstrukturen ist die Schmerzsymptomatik nicht aufzuheben. Der Patient wird immer wieder in eine Schonhaltung verfallen, um die Schmerzen zu verhindern, zum anderen ist seine sportliche Aktivität, die unbedingt erforderlich, aber auch die Alltagsbefindlichkeit eingeschränkt.“ Das H-Klinikum B berichtet im Befundbericht vom 03.12.2019 ebenfalls über auftretende Schmerzen im Brustkorb unter Belastung und in Ruhe. Schmerzen im Thoraxbereich sind ferner im Rahmen der orthopädischen Betreuung durch M dokumentiert. Gegenüber den gerichtlichen Sachverständigen M1 und U hat der Kläger über im Brustkorb einschießende Schmerzen geklagt, die beim Liegen auf dem Bauch oder auf der Seite, bei ruckartigen Bewegungen oder auch ohne erkennbaren Anlass am unteren Rippenbogen auftreten. Insbesondere im Hinblick auf die vom Universitätsklinikum M festgestellte offensichtliche Nervenkompression im Bereich der Intercostalnervenstrukturen bestehen für den Senat keine Zweifel, dass die vom Kläger angegebenen Schmerzen im Bereich des Brustkorbs kausal durch die ausgeprägte Deformität des Brustkorbs verursacht wurden. Soweit das SG eben dies angezweifelt hat, da die Schmerzen bei dokumentiertem Rundrücken – bedingt durch eine Schonhaltung – auch durch die Haltungsschwäche verursacht worden sein könnten, kann dieser Einwand aus Sicht des Senats lediglich in Bezug auf die vom Kläger gleichfalls beklagten Rückenschmerzen gelten. Was jedoch die Schmerzen im Bereich des Brustkorbs anbelangt, waren diese nicht die Folge einer Haltungsschwäche, sondern – wie das Universitätsklinikums M dargelegt hat – offensichtlich verursacht durch eine Nervenkompression. Hiervon ausgehend ist für den Senat auch nicht erkennbar, dass nichtinvasive Behandlungsmaßnahmen wie beispielsweise Rückenschulung und Krankengymnastik, Fitness- und Muskeltraining oder das Aufsuchen eines Schlaflabors den kielbrustbedingten Schmerzen im Thoraxbereich hätten Abhilfe verschaffen können. Der Senat will nicht in Abrede stellen, dass der Haltungsschaden des Klägers und die beklagten Rückenschmerzen möglicherweise mit den Mitteln der Physiotherapie oder auch durch Fitness- und Muskeltraining mit Erfolg hätten behandelt werden können. Dies gilt jedoch nicht für die Schmerzen im Brustbereich, da diese nicht durch eine Haltungsschwäche hervorgerufen wurden. Ebenso wenig erschließt sich für den Senat, wie die Beschwerden des Klägers beim Liegen auf der Seite oder auf dem Bauch mit den Mitteln eines Schlaflabors hätten spürbar gelindert oder gar beseitigt werden können. Im Übrigen haben sich auch die erstinstanzlich gehörten Sachverständigen M1 und U übereinstimmend dahingehend geäußert, dass nichtinvasive Behandlungsmaßnahmen nachrangig seien, da der Brustkorb des Klägers nicht mehr elastisch genug sei, um eine Korrektur durch äußere Druckeinwirkung mit Aussicht auf Erfolg durchführen zu können. Vor diesem Hintergrund war der erfolgte chirurgische Eingriff zur Korrektur der Kielbrust nach Überzeugung des Senats medizinisch indiziert und erforderlich, um die Schmerzen im Bereich des Brustkorbs zu beseitigen. Dass die Operation nur im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) erfolgen konnte, steht vorliegend außer Frage. Ob eine Entstellung vorlag, kann der Senat daher offenlassen. Die Beklagte hat die beantragte Operation der Kielbrust mit den streitgegenständlichen Bescheiden demnach zu Unrecht abgelehnt und dem Kläger daher die Kosten für den selbst beschafften chirurgischen Eingriff entsprechend der vorgelegten Rechnung des Klinikums B vom 20.09.2021 gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V zu erstatten. Darüber hinaus hat die Beklagte auch die Kosten für die noch ausstehende Operation zur Entnahme des Bügels gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 u. Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 39 SGB V zu übernehmen. Diese Operation, die in engem Zusammenhang mit dem bereits erfolgten operativen Eingriff steht, war nach Auffassung des Senats ebenfalls vom Kläger beantragt und von der Beklagten mit den angegriffenen Bescheiden abgelehnt worden. Der streitgegenständliche Antrag des Klägers war gerichtet auf die Übernahme der Kosten einer Kielbrust-Korrektur nach der reversed-NUSS-Methode, wie sie vom Klinikum B im Befundbericht vom 03.12.2019 empfohlen worden war. Bei dieser Operation wird ein Metallbügel per minimalinvasiver Thoraxchirurgie eingesetzt, welcher die Brustwand von innen aufwölbt und nach einer Zeit von ungefähr drei Jahren operativ wieder entfernt werden kann. Der chirurgische Eingriff, bei dem der Metallbügel eingesetzt wird, macht also seinerseits einen weiteren chirurgischen Eingriff zur Entfernung des Bügels notwendig. Da die Kielbrust-Korrektur nach der reversed-NUSS-Methode somit im Ergebnis zwei chirurgische Eingriffe erfordert, handelt es sich nach Auffassung des Senats letztlich um eine einheitliche Maßnahme. Diese Maßnahme hat die Beklagte mit den streitgegenständlichen Bescheiden – wie dargelegt – zu Unrecht abgelehnt und daher dem Kläger nicht nur die Kosten für die bereits erfolgte Operation zu erstatten, sondern auch die Kosten für den vorgesehenen weiteren chirurgischen Eingriff zur Entnahme des Bügels zu übernehmen. Der Berufung war daher stattzugeben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) bestehen nicht.