L 6 P 8/23

Leitsatz: 1. Der Pflegegrad ist selbständiger Regelungsgegenstand, nicht bloßes unselbständiges Tatbestandsmerkmal. (Rn.30) 2. Ein deklaratorischer Verwaltungsakt über die geänderte Höhe des monatlichen Pflegegeldes regelt bei unverändertem Pflegegrad lediglich das Ausmaß der Anpassung; er bedarf wegen der dynamischen Natur der ursprünglichen Leistungsfestsetzung keiner gesonderten Anfechtung und wird nicht gem § 96 SGG Gegenstand des Klage- oder Berufungsverfahrens. (Rn.29) Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Senat konnte trotz Nichterscheinens des Klägers aufgrund mündlicher Verhandlung entscheiden, nachdem dieser im Rahmen der Terminbenachrichtigung auf die Möglichkeit einer Entscheidung auch im Falle seines Ausbleibens hingewiesen worden ist, § 126 SGG. Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat im Ergebnis zutreffend entschieden, dass die angegriffenen Bescheide der Beklagten rechtmäßig sind und den Kläger nicht in seinen Rechten verletzen. Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung auf die im Wesentlichen zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu Eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Klarstellend sei lediglich Folgendes ausgeführt: Als Streitgegenstand und mit der vorliegenden Anfechtungsklage angefochten zu betrachten ist lediglich der Verwaltungsakt der Beklagten, der die Höhe des dem Kläger bewilligten Pflegegeldes erstmals nach Pflegegrad 3 bemisst, während der Kläger begehrt, es möge nach Pflegegrad 4 bemessen werden. Diese angefochtene Regelung hat die Beklagte bereits in ihrem (ersten) Bescheid vom 14. April 2021 getroffen, während der „Korrekturbescheid“ vom 03. Mai 2021 in der Sache einen teilweisen Rücknahmebescheid gemäß § 44 Abs. 1 S. 1 SGB X darstellt, mit welchem (von Amts wegen) allein der Leistungsbeginn zugunsten des Klägers vom 12. auf den 01. April 2021 „vorverlegt“ wurde. Der Verwaltungsakt über den Zeitpunkt des Beginns der Leistung kann mithin nicht als angefochten betrachtet werden, da er die Höhe des Pflegegeldes bereits nicht betrifft und zudem den Kläger nicht beschwert. Eine weitere Regelung enthielt der Bescheid vom 03. Mai 2021 nicht. Der angefochtene Bescheid vom 14. April 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Februar 2022 setzt die Höhe des Pflegegeldes nach Pflegegrad 3 fest; dabei handelt es sich um eine „dynamische“ Festsetzung derart, dass sich die Leistungshöhe danach richtet, wie sie vom Gesetz in seiner jeweils maßgeblichen Fassung bestimmt ist. Vom Beginn der Leistung am 01. April 2021 an betrug der monatliche Leistungsbetrag mithin zunächst 545 EUR (§ 37 SGB XI in der Fassung von Art. 2 Nr. 18 Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II), seit dem 01. Januar 2024 infolge der Änderung des Gesetzeswortlauts von § 37 SGB XI (durch Art. 2 Nr. 5 i. V. m. Art. 10 Abs. 4 Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz – PUEG) 573 EUR und seit dem 01. Januar 2025 (gemäß § 30 Abs. 2 SGB XI i. V. m. mit der Bekanntmachung der neuen Leistungsbeträge durch das Bundesministerium für Gesundheit, BAnz. AT v. 12. Dezember 2024 B7) 599 EUR. Soweit die Beklagte dem Kläger die beiden genannten Erhöhungen des monatlichen Leistungsbetrages durch (nicht aktenkundige) deklaratorische Verwaltungsakte mitgeteilt haben sollte, bedarf es deren gesonderter Anfechtung wegen der dynamischen Natur der ursprünglichen Leistungsfestsetzung (nach Pflegegrad 3) nicht; aus dem gleichen Grunde wären derartige Bescheide nicht gemäß § 96 SGG Gegenstand des Klage- oder Berufungsverfahrens geworden. Vergleichbar einer Rentenanpassungsmitteilung regelt ein Verwaltungsakt über die geänderte Höhe des monatlichen Pflegegeldes bei unverändertem Pflegegrad lediglich das – hier nicht angefochtene – Ausmaß der Anpassung, lässt das „Stammrecht“ auf Pflegegeld nach dem zuvor festgelegten Pflegegrad hingegen unverändert (zur Rechtslage beim Rentenanpassungsbescheid vgl. Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 06. Juli 2018 – L 5 R 95/17 –, Rn. 22, juris). Für den Pflegegrad als selbständigen Regelungsgegenstand und nicht bloßes unselbständiges Tatbestandsmerkmal spricht insbesondere die in § 33 Abs. 1 S. 4 SGB XI vorgesehene Möglichkeit der Befristung der „Zuordnung zu einem Pflegegrad“ (zu Meinungsstand und Kritik vgl. Trésoret in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 4. Aufl., § 33 Rn. 71 sowie Giesbert in BeckOK SGB XI § 36 Rn. 42), ferner das Bedürfnis, den Pflegegrad auch im Falle einer späteren Umstellung der Leistungsart (etwa von Pflegegeld auf Pflegesachleistungen oder von ambulant auf stationär) an der Bindungswirkung teilhaben zu lassen, die einem bloßen unselbständigen Begründungselement nicht zukäme. Mit der Festsetzung der Höhe des Pflegegeldes nach Pflegegrad 3 ist vorliegend jedenfalls keine Verletzung der Rechte des Klägers verbunden. Keines der insgesamt vier vorliegenden pflegefachlichen Gutachten, von welchen die drei durch den Medizinischen Dienst (der Krankenversicherung) erstellten im Wege des Urkundenbeweise Berücksichtigung finden können, gelangt im Ergebnis zu der für den Pflegegrad 4 hinreichenden Gesamtpunktzahl von 70. Dass die unterhalb dieser Schwelle liegenden Ergebnisse auf einer unvollständigen Berücksichtigung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Klägers beruhten, ist nicht ersichtlich. Die gegenteiligen Behauptungen des Klägers begründen auch keine Notwendigkeit zu weiteren Ermittlungen des Senats. Im Gegenteil hat der Senat erheblichen Anlass dafür, die Schwere der vom Kläger bei der Begutachtung demonstrierten und von den Gutachtern ihrer Beurteilung auch weitgehend zugrunde gelegten Beeinträchtigungen als tatsächlich deutlich geringer anzunehmen. So lässt sich bspw. die demonstrierte Unfähigkeit, ohne Hilfe einen Positionswechsel im Bett vorzunehmen, sich vom Bett in den Rollstuhl und zurück umzusetzen oder sich innerhalb der Wohnung (im Rollstuhl) zu bewegen mit den vorliegenden medizinischen Befunden in keiner Weise in Einklang bringen. Gleiches bzw. Ähnliches gilt für die erheblichen Einschränkungen bei der Körperpflege, die vom Kläger und seiner Lebensgefährtin beschrieben und von den Gutachtern weitegehend unkritisch in ihre Beurteilung übernommen worden sind. Der Kläger hatte ausweislich des Reha-Entlassungs-Berichts bereits etwa zwei Monate nach dem erlittenen Schlaganfall eine weitgehende Selbständigkeit wiedererlangt, war in der Lage eine Strecke von bis zu 350 m mithilfe eine Rollators zurückzulegen und übte das Treppensteigen, was mit einer Hilfsperson bereits bis zu 8 Stufen gelang. Der Kraftgrad im Bereich der rechten Extremitäten wurde durchgehend mit 4/5 angegeben. Die Anteflexion des rechten Arms war bis 170° möglich. Es ist keinerlei nachvollziehbarer medizinsicher Grund dafür ersichtlich, dass dieser früh erreichte Rehabilitationserfolg trotz ambulant fortgeführter Physio- und Ergotherapie nachfolgend wieder massiv verlorengegangen sein sollte. Der noch recht junge Kläger leidet zwar an einer Herzleistungsschwäche, hat jedoch nicht etwa einen weiteren Schlaganfall erlitten. Weshalb vor diesem Hintergrund bspw. die rechte Hand praktisch funktionslos sein und nur noch (passiv!) bis in Brusthöhe angehoben werden können soll, erschließt sich dem Senat in keiner Weise. Wenn klägerseits daher für einzelne Items in den Modulen 1 und 4 noch höhere Beeinträchtigungen und damit zusätzliche Einzelpunkte geltend gemacht werden, ist im Gegenteil festzustellen, dass bereits die in den Gutachten angenommenen Beeinträchtigungen und Einzelpunkte als überbewertet erscheinen. Dieser Eindruck wird nicht zuletzt durch den traumatologischen Konsilbefund im Entlassungsbericht aus Februar 2023 bestärkt, in welchem eine uneingeschränkte Geh- und Stehfähigkeit und ein flüssiges Gangbild beschrieben werden. Weitere Ermittlungen von Amts wegen waren vor diesem Hintergrund nicht geboten, insbesondere nachdem dem Kläger die beiden Entlassungsberichte übersandt und ein Hinweis auf die Möglichkeit eines Antrags gemäß § 109 SGG erteilt worden ist. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten um höhere Ansprüche aus der sozialen Pflegeversicherung (Pflegegeld nach Pflegegrad 4 statt nach Pflegegrad 3). Der im Jahr 1970 geborene, bei der Beklagten pflegeversicherte, Kläger erlitt im Januar 2021 einen Schlaganfall (hämorrhagischer Insult bei arterieller Hypertonie) mit rechtsbetonter Hemiparese. Seit seiner Entlassung aus der stationären Rehabilitation am 01. April 2021 erhält er auf seinen Antrag vom 05. März 2021 von der Beklagten Pflegegeld nach Pflegegrad 3 (Bescheid vom 14. April 2021, in der Fassung des „Korrekturbescheids“ vom 03. Mai 2021). Dem lag ein Gutachten des Medizinischen Dienstes vom 13. April 2021 zugrunde, in welchem 48,75 Gesamtpunkte eingeschätzt worden waren und auf dessen näheren Inhalt wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird. Die einzelnen Module des Begutachtungsinstruments im Sinne von § 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) wurden dabei wie folgt bewertet: Modul Beschreibung gewichtete Punkte 1 Mobilität 5,00 2 kognitive und kommunikative Fähigkeiten 0,00 0,00 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 0,00 4 Selbstversorgung 20,00 5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 20,00 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 3,75 Gesamtpunkte 48,75 Auf den vom Kläger hiergegen am 12. Mai 2021 erhobenen Widerspruch veranlasste die Beklagte ein weiteres Gutachten des Medizinischen Dienstes vom 20. Oktober 2021, welches im Ergebnis 62,5 Gesamtpunkte und damit erneut Pflegegrad 3 einschätzte. Auch auf dessen näheren Inhalt wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen. Die einzelnen Module wurden dabei wie folgt bewertet: Modul Beschreibung gewichtete Punkte 1 Mobilität 7,50 2 kognitive und kommunikative Fähigkeiten 0,00 7,50 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 7,50 4 Selbstversorgung 20,00 5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 20,00 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 7,50 Gesamtpunkte 62,50 Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers daraufhin mit Widerspruchsbescheid vom 28. Februar 2022 zurück. Hiergegen hat der Kläger am 25. März 2022 bei dem Sozialgericht Schwerin Klage erhoben, das ein Gutachten der Pflegesachverständigen W vom 16. September 2022 nebst ergänzender Stellungnahme vom 08. November 2022 eingeholt hat. Die Gerichtsgutachterin ist auf der Grundlage einer Untersuchung des Klägers in der Häuslichkeit am 14. September 2022 ebenfalls zu dem Ergebnis gelangt, dass beim Kläger schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen, welche mit 66,25 Gesamtpunkten zu bewerten seien, was Pflegegrad 3 entspricht; im Einzelnen: Modul Beschreibung gewichtete Punkte 1 Mobilität 7,50 2 kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3,75 15,00 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 15,00 4 Selbstversorgung 20,00 5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 15,00 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 11,25 Gesamtpunkte 66,25 Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens und der ergänzenden Stellungnahme Bezug genommen. Der Kläger hat (nach Auslegung des Sozialgerichts) beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 03.05.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.02.2022 zu verurteilen, ihm ab 05.03.2021 in den Pflegegrad 4 einzustufen und die rückwirkenden Leistungen zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat zur Begründung im Wesentlichen auf die Feststellungen des Medizinischen Dienstes Bezug genommen. Das Sozialgericht hat die Klage nach Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 07. März 2023 abgewiesen und zur Begründung nach Wiedergabe der einschlägigen Normen des SGB XI ausgeführt, dass im Ergebnis des vom Gericht eingeholtes Gutachtens der Frau W beim Kläger seit Antragstellung durchgängig die Voraussetzungen des Pflegegrades 3, nicht jedoch die Voraussetzungen des Pflegegrades 4 vorgelegen haben, weshalb der Klage der Erfolg versagt bleibe. Mit den Einwendungen des Klägers habe sich die Sachverständige im Einzelnen auseinandergesetzt. Danach bestehe beim Kläger insbesondere ein Mithilfepotenzial bei Gebrauchsfähigkeit der linken Hand, weshalb die klägerseits geltend gemachte Unselbständigkeit bei den einzelnen Verrichtungen im Bereich des Moduls 4 nicht feststellbar sei. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die umfangreichen Ausführungen des Sozialgerichts zu den klägerischen Einwendungen und den Entgegnungen der Sachverständigen Bezug genommen, welchen das Sozialgericht letztlich gefolgt ist. Gegen den dem Kläger am 10. März 2023 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich seine Berufung vom 06. April 2023, mit der er sein bisheriges Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung wiederholt und vertieft er im Wesentlichen seinen erstinstanzlichen Vortrag. Im Kern hält er an seinem Vortrag fest, dass die bei ihm vorliegende Halbseitensymptomatik so schwerwiegend sei, dass er fast vollständig auf fremde Hilfe bei praktisch allen Verrichtungen angewiesen sei. Der Kläger beantragt sinngemäß, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schwerin vom 07. März 2023 sowie den Bescheid der Beklagten vom 14. April 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Februar 2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger Pflegegeld nach Pflegegrad 4 ab dem 01. April 2021 zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verweist auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung. Der Senat hat den Reha-Entlassungs-Bericht des MediClin Reha-Zentrums C-Stadt aus April 2021 über die dort durchgeführte zweimonatige Reha nach Hirnblutung und eine Epikrise über eine einwöchige stationäre Behandlung in den Helios Kliniken A-Stadt aus Februar 2023 beigezogen. Danach hat sich eine anfänglich hochgradige armbetonte sensomotorische Hemiparese rechts im Verlauf zurückgebildet. Bereits bei Entlassung aus der Reha war der Kläger „in der Lage jeden Transfer eigenständig durchzuführen.“ Die Körperpflege bereitete „noch minimale Probleme in der genauen Ausführung“. Wegen der weiteren Einzelheiten zum körperlichen Befund wird auf den ausführlichen Abschlussbericht der Bewegungstherapie im Reha-Entlassungs-Bericht Bezug genommen. Einschränkungen der geistigen Fähigkeiten wurden im Anschluss an die Reha nicht mehr festgestellt. Allerdings habe sich der Kläger „affektinkontinent“ gezeigt. Insoweit wird wegen der Einzelheiten auf den Neuropsychologischen Abschlussbericht im Reha-Entlassungs-Bericht Bezug genommen, in welchem sich auch Ausführungen zur Frage der Fahreignung finden, da der Kläger beabsichtigte, wieder Auto zu fahren. Die Behandlung im Februar 2023 erfolgte wegen einer Herzinsuffizienz mit Schweregrad NYHA III mit kardialer Dekompensation und Niereninsuffizienz, welche medikamentös behandelt wurden. Im Verlauf sei es nach eigenen Angaben des Klägers zu einem Stolpersturz mit Schmerzen im Oberschenkel gekommen; das hierzu eingeholte traumatologische Konsil habe keinen pathologischen Befund ergeben. Im entsprechenden Abschnitt des Entlassberichts heißt es: „Pat uneingeschränkt geh- und stehfähig, raumgreifendes, flüssiges Gangbild“. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Berichts Bezug genommen. Der Senat hat den Kläger nachfolgend auf sein Recht hingewiesen, gemäß § 109 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die Einholung eines Gutachtens durch einen Arzt seiner Wahl zu beantragen, da weitere Ermittlungen von Amts wegen nicht beabsichtigt seien; ein entsprechender Antrag wurde jedoch nicht gestellt. Die Beklagte hat – entsprechend einer Empfehlung im vorangegangenen Gutachten des seinerzeitigen MDK – ein weiteres Gutachten des Medizinischen Dienstes veranlasst und zu den Akten gereicht, welches auf der Grundlage eines Hausbesuchs am 26. Februar 2025 von der Pflegefachkraft Drews erstellt wurde und im Ergebnis erneut lediglich Pflegegrad 3 festgestellt hat: Modul Beschreibung gewichtete Punkte 1 Mobilität 7,50 2 kognitive und kommunikative Fähigkeiten 7,50 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 7,50 4 Selbstversorgung 30,00 5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 10,00 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 7,50 Gesamtpunkte 62,50 Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.