L 6 KR 114/17

Leitsatz: 1. Der Streitgegenstand eines Klageverfahrens wird bestimmt durch den Antrag des Klägers und durch den konkreten Lebenssachverhalt, aus dem der geltend gemachte Anspruch abgeleitet wird. War der mit der Klage geltend gemachte Anspruch nicht Gegenstand des Verwaltungsverfahrens, so ist die erhobene Klage mangels eines erforderlichen Vorverfahrens i. S. von § 78 SGG unzulässig.(Rn.48) 2. Im Übrigen ist eine auf eine Brustverkleinerung gerichtete Klage unbegründet, wenn diese auf geltend gemachte Erkrankungen zurückgeführt wird, jene aber nach den ärztlichen Befunden überhaupt nicht vorliegen.(Rn.49) 1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 20. September 2017 wird zurückgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Die zulässige Berufung ist unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, weil die angefochtenen Bescheide rechtmäßig sind und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzen. Der Senat nimmt auf die Gründe der angefochtenen Entscheidung Bezug und macht sich diese nach Überprüfung zu eigen. Ergänzend ist unter Berücksichtigung des Berufungsvorbringens lediglich folgendes auszuführen: Soweit sich die Klägerin auf die Rechtsprechung des BSG zur Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V beruft, ist diese durch die jüngeren Entscheidungen des BSG überholt. Das BSG hat sich in dem bereits im Hinweis des Senates benannten Urteil vom 26. Mai 2020 (B 1 KR 9/18 R) mit ausführlicher Begründung der wohl überwiegenden Auffassung in Kommentarliteratur und Rechtsprechung angeschlossen und einen Sachleistungsanspruch aufgrund einer Genehmigungsfiktion verneint. Auch der Senat teilt diese Auffassung und nimmt auf die vom BSG im Einzelnen dargelegten Gründe Bezug. Ein auf § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V gestützter Anspruch kann sich danach ausschließlich auf die Erstattung der Kosten für eine (hier nicht) selbst beschaffte Leistung richten. Weitere Ermittlungen des Senates, etwa durch Einholung eines von der Klägerin angeregten gynäkologischen Gutachtens, waren trotz des in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrages nicht angezeigt. Einer Beweisaufnahme zur Frage des Vorliegens einer durch vollständige oder teilweise Mastektomie zu behandelnden Mastopathie bedurfte es bereits deshalb nicht, weil ein derartiger, der unmittelbaren Behandlung einer Krankheit dienender Eingriff, nicht (zulässigerweise) Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens geworden ist, selbst wenn man davon ausgeht, dass sich ein Anspruch auf eine derartige chirurgische Behandlung inhaltlich (zufälligerweise) ebenfalls auf eine teilweise Entfernung von Brustgewebe im Umfang von jeweils etwa 700 g richten würde. Der prozessuale Streitgegenstand der (Anfechtungs- und) Leistungsklage wird zum einen durch den Antrag des Klägers, zum anderen aber auch durch den konkreten Lebenssachverhalt bestimmt, aus dem der geltend gemachte Anspruch abgeleitet wird (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt § 95 Rn. 7). Auch wenn sich ein Anspruch auf Entfernung erkrankten Brustgewebes ebenfalls auf §§ 27, 39 SGB V, mithin auf die gleiche Anspruchsnorm wie die plastische Operation stützen würde, handelte es sich hierbei im Ergebnis gleichwohl um einen anderen Streitgegenstand, weil die ablehnenden Entscheidungen der Beklagten und des Sozialgerichts entsprechend dem ursprünglichen Leistungsantrag der Klägerin allein einen Anspruch auf eine plastische Operation der Mammae aufgrund von orthopädischen sowie (nachrangig) dermatologischen Beschwerden betrafen. Selbst wenn bei der Klägerin eine gynäkologische Erkrankung vorläge, welche einen chirurgischen Eingriff rechtfertigen würde, wäre Gegenstand eines solchen Eingriffs allein die gezielte Entfernung von krankhaft veränderten Gewebe oder (bei einem gravierend gesteigerten Brustkrebsrisiko) der vollständigen Mammae der Klägerin; ein solcher Eingriff ist indes gar nicht Gegenstand des Begehrens der Klägerin. Die beantragte Versorgung mit einer Mammareduktionsplastik hat vielmehr ausschließlich eine Verkleinerung der Mammae zum Ziel. Zutreffend hat bereits das Sozialgericht insofern betont, dass es im Falle einer unmittelbaren Krankenbehandlung (wie etwa im Fall der Papillomentfernung im Jahr 2009) eines vorherigen Antrags bei der Beklagten gar nicht bedurft hätte. Stattdessen hat das Krankenhaus im Namen der Klägerin einen Antrag auf Kostenübernahme für eine mittelbare Krankenbehandlung im Hinblick auf orthopädische und dermatologische Beschwerden gestellt. Allein hiermit haben sich die Beklagte und der von ihr hinzugezogene MDK befasst. Allein einen solchen Anspruch hat die Beklagte mit ihrem Bescheid vom 28. August 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08. April 2015 abgelehnt. Selbst wenn man den Vortrag der Klägerin im Rahmen der Widerspruchsbegründung, durch Entfernung mastopathisch veränderten Gewebes lasse sich ein erhöhtes Krebsrisiko verringern, als neuen Antrag auf eine nunmehr unmittelbare Krankenbehandlung begreifen wollte, läge zu diesem Antrag eine Verwaltungsentscheidung der Beklagten bislang nicht vor. Erst Recht fehlte es an einem durchgeführten Vorverfahren im Sinne von § 78 SGG, welches für eine zulässige Anfechtungs- und Leistungsklage indes unentbehrlich ist. Unabhängig davon, dass ein der unmittelbaren Behandlung einer Krankheit dienender Eingriff mithin gar nicht zulässigerweise Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens ist, bestünde Anlass zu weiteren Ermittlungen im Übrigen nur dann, wenn es auch konkrete Anhaltspunkte dafür gäbe, dass eine Erkrankung des Brustdrüsengewebes überhaupt vorliegen könnte. Derartige Anhaltspunkte bestehen – abgesehen von dem pauschalen Vortrag der Klägerin – jedoch nicht. Im Gegenteil geht der Senat aufgrund der vorliegenden Befundberichte und ärztlichen Stellungnahmen der behandelnden Gynäkologen Dr. St. und Dr. B. davon aus, dass eine derartige Erkrankung gerade nicht besteht. Keine dieser Ärztinnen beschreibt gynäkologische Erkrankungen oder Beschwerden, die einen Grund für den von der Klägerin begehrten chirurgischen Eingriff darstellen könnten. Ein zunächst festgestellter Befund im Sinne von suspekten, allerdings benignen Mikroverkalkungen zeigte sich im Rahmen von Kontrolluntersuchungen gerade nicht mehr. Auch ein wesentlich erhöhtes Brustkrebsrisiko, welches eine vorsorgliche Mastektomie rechtfertigen könnte, lässt sich den Befunden der behandelnden Gynäkologinnen nicht entnehmen. Im Ergebnis wurden sowohl in dem Antrag des Südstadt Klinikums als auch in den eingeholten Befundberichten ausschließlich fachfremde Diagnosen als Begründung für die Befürwortung des Eingriffs herangezogen. Diese von den behandelnden Ärzten und Ärztinnen der Klägerin mitgeteilten Befunde und Einschätzungen sind von der Klägerin in keiner Weise nachvollziehbar in Zweifel gezogen worden. Sie trägt noch nicht einmal vor, dass auch nur ein behandelnder Arzt eine krankhafte Veränderung der Brust festgestellt hätte und deshalb den von ihr begehrten Eingriff befürworten würde. Die beantragten weiteren Ermittlungen stellen sich vor diesem Hintergrund als „ins Blaue hinein“ dar, sodass dem Beweisantrag auch deshalb nicht nachzugehen war. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. Die Beteiligten streiten um einen Anspruch der Klägerin auf eine beidseitige Mammareduktionsplastik. Die am … 1956 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie bezieht seit 2004 eine Erwerbsminderungsrente aufgrund von degenerativen Rückenerkrankungen und Depressionen. Ihre Körbchengröße beträgt 90 E. Im Jahre 2009 wurde bei ihr ein (gutartiges) Papillom der rechten Brust entfernt. Am 10. Juni 2014 wurde wegen suspekten Mikrokalks eine Brustbiopsie rechts vorgenommen. Mit Schreiben vom 10. Juli 2014 beantragte das Südstadtklinikum B-Stadt für die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine beabsichtigte Mammareduktionsplastik. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Klägerin über chronische Verspannungen im Schulter-/Nackenbereich mit Kopfschmerzen klage und im Bereich der Submammarfalte rezidivierend chronische Entzündungen aufträten. Es seien deutliche Schnürfurchen im Bereich der BH-Träger erkennbar. Eine diskrete Rückenrundbildung sei bereits vorhanden. Es zeige sich eine ausgeprägte Ptosis beider Mammae mit Entzündungen in der Submammarfalte. Die Klägerin habe angegeben, eine Gewichtsreduktion von 10 kg erreicht zu haben (derzeit 88 kg bei 175 cm Größe). Der hinzugezogene Orthopäde, Herr Dr. G., habe in seinem Gutachten die Indikation zur bilateralen Reduktionsplastik bestätigt, um weiteren degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule vorzubeugen. Die Reduktionsgewichte würden beidseitig ca. 700 g betragen. Die Beklagte holte zunächst ein MDK-Gutachten der Dr. med. S. vom 21. August 2014 ein. Dieses kam zu dem Ergebnis, dass für die beantragte Operation keine medizinische Notwendigkeit bestehe. Die voluminösen Brüste der Klägerin stellten nach Kenntnis der Fotodokumentation keinen regelwidrigen Körperzustand dar. Es lägen auch keine schwerwiegenden Beeinträchtigungen aus medizinischer Sicht vor. Zunächst sei neben der weiteren Gewichtsreduktion eine angepasste sportliche Betätigung zur Stabilisierung der Rückenmuskulatur sinnvoll. Psychiatrische Leiden, wie eine Depression, könnten durch eine Mammareduktion nicht therapiert werden. Es handele sich bei dem geplanten Eingriff um einen Eingriff mit kosmetischer Zielrichtung. Mit Bescheid vom 28. August 2014 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme für eine beidseitige Mammareduktionsplastik mit der Begründung des MDK-Gutachtens ab. Die Klägerin legte hiergegen am 18. September 2014 Widerspruch ein und führte zur Begründung aus, dass ihre Schmerzen im Schultergürtel unerträglich geworden seien. Trotz intensiver Behandlungen verschlechtere sich ihr Rücken. Sie habe täglich Kopfschmerzen, die schlimme Stimmungsschwankungen verursachten. Durch die Prozessbevollmächtigte der Klägerin wurde unter dem 08. Dezember 2014 ergänzend ausgeführt, dass das therapeutische Spektrum von orthopädischer Seite erschöpft sei. Weder Rückenschule noch regelmäßige sportliche Aktivitäten mit Schwimmen und Gymnastik noch ein stabilisierendes Korsett hätten eine nachhaltige Verbesserung der Beschwerden erbracht. Darüber hinaus ergebe sich die Notwendigkeit der Mammareduktion auch aus gynäkologischer Sicht. In den betroffenen Bereichen der Brust seien zunehmend Mikroverkalkungen festzustellen. Zwar stellten sich die Befunde mammographisch eher benigne dar. Es könne aber nicht jeder einzelne Herd histologisch abgeklärt werden. Engmaschige mammographische Untersuchungen seien empfohlen worden. Aufgrund des Befundes bestünde ein erhöhtes Krebsrisiko, welches bei Entfernung des mastopathisch veränderten Gewebes reduziert würde. Die Beklagte holte ein weiteres Gutachten des MDK, Gutachterin DM C. W., ein, welches nach körperlicher Untersuchung der Klägerin am 07. Januar 2015 erstellt wurde. Hierin wurde erneut ausgeführt, dass hinsichtlich Brustgröße und -form kein regelwidriger Körperzustand vorliege. Die gesunde Brust, die weder funktionell beeinträchtigt sei noch entstellenden Charakter habe, sei aus medizinischer Sicht nicht zu operieren. Die Auswirkungen der gewünschten Gewichtsreduktion der Brust auf die Wirbelsäule seien bei dem zu erwartenden möglichen Resektionsgewicht unwesentlich. Es sei vielmehr die Symptomatik im Bereich von HWS/BWS und die Kopfschmerzsymptomatik zu behandeln. Dafür sei am ehesten eine komplexe Therapie im Rahmen einer Reha-Maßnahme zu empfehlen. Mit Widerspruchsbescheid vom 08. April 2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und begründete dies unter Hinweis auf die sozialmedizinischen Feststellungen des MDK. Das Datum der Absendung des Bescheides ist den Verwaltungsakten nicht zu entnehmen. Am 13. Mai 2015 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Rostock erhoben und ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt. Es wurden ein Mammographiebefund vom 10. April 2014, ein Biopsie-Bericht vom 10. Juni 2014 sowie der zugehörige histologische Befund vom 17. Juni 2014 vorgelegt. Sämtliche Befunde bestätigen das Vorliegen benigner Mikroverkalkungen, wobei dem Biopsiebericht zu entnehmen ist, dass die Kontrollaufnahme nach der Biopsie-Entnahme keinen Restkalk mehr zeige. Ergänzend hat die Klägerin geltend gemacht, ihr stünde ein Anspruch auf die begehrte Leistung aufgrund einer eingetretenen Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V zu. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 28. August 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08. April 2015 zu verpflichten, ihr eine Operation für eine Mammareduktionsplastik zu gewähren bzw. die dafür notwendigen Krankenhausbehandlungskosten zu übernehmen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung hat sie auf den Inhalt der Verwaltungsakte und die Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid verwiesen. Das Sozialgericht hat zunächst Befundberichte der behandelnden Ärzte Dr. B. (Gynäkologin), Dr. St. (Gynäkologin) und Dr. G. (Orthopäde) eingeholt, welche übereinstimmend eine Mammareduktionsplastik befürwortetet habe, um Verspannungen im Schulter-Nackenbereich sowie im Bereich der BWS zu begegnen. Dr. G. hat unter dem 21. September 2015 ausgeführt, die Klägerin seit März 2013 wegen dieser Beschwerden zu behandeln. Eine verordnete Physiotherapie (Manualtherapie) sei ohne anhaltenden Effekt geblieben. Eine Neuraltheraphie sowie ein TENS-Gerät hätten keine Linderung bewirkt. Gegebenenfalls könne eine weiterführende manualmedizinische Behandlung die muskulären Dysbalancen bessern, jedoch müsse dies durch ein konsequentes Eigentraining erfolgen. Er gehe mit hoher Wahrscheinlichkeit davon aus, dass die Makromastie die myskulären Dysbalancen mit verursacht habe und weiter unterhalte. Dr. St. hat in ihrem Bericht vom 14. September 2015 die Diagnosen Makromastie und Ptosis beidseits, Rundrückenbildung, kontrollbedürftiger Mikrokalk rechts und Depression benannt. Als von der Klägerin geklagte Beschwerden in Bezug auf die Brust wurden chronische Verspannungen im Schulter-Nacken-Bereich sowie Entzündungen im Bereich der Submammarfalte aufgeführt. Das Brustkrebsrisiko der Patientin sei anamnestisch vergleichbar mit der Normalbevölkerung. Bei festgestellter Brustdichte 3 nach ACR bestehe nach wissenschaftlichen Studien ein erhöhtes Brustkrebsrisiko bei geringerer Detektierbarkeit. Im Befundbericht von Dr. B. sind im Hinblick auf ein erhöhtes Brustkrebsrisiko Nikotinabusus und Adipositas aufgeführt. Im Übrigen ergeben sich aus den Ausführungen keine über die Angaben von Dr. St. hinausgehenden Erkenntnisse. Sodann hat das Sozialgericht ein orthopädisches Gutachten des Dr. Sc. vom 18. Januar 2017 eingeholt, in welchem folgende Diagnosen gestellt wurden: - Z. n. lumbaler Bandscheiben-OP 2009 mit leichtgradiger Funktions- und Belastungseinschränkung, ohne Hinweis auf fortbestehende Nervenwurzelreiz- und -kompressionssymptomatik; - Dorsalsyndrom bei leichter BWS-Fehlstatik durch abgeflachte Brustkyphose und gering bis mäßiger mehrsegmentaler Spondylchondrose, ohne wesentliche Funktions- und gering bis mäßiger Belastungseinschränkung, kein Hinweis auf Nervenwurzelreiz- und -kompressionssymptomatik; - chronisches Cervicocephal- und oberes Brachialsyndrom bei fortgeschrittener mehrsegmentaler Spondylchondrose/Uncarthrose, betont C5/6; deutliche Funktions- und schmerzhafte Belastungseinschränkung sowie muskulo ligamentäre Überlastungszeichen; ohne Anhalt für eine Nervenwurzelreiz- und -kompressionssymptomatik; - subacromiales Impingement i.S. einer Periarthritis humeroscapularis bds. mit schmerzhafter Endfunktionseinschränkung beider Schultergelenke; - V. a. Somatisierungsstörung mit somatischen und psychischen Ursachen bei vorliegender Depression. Aus der Anamnese ergibt sich, dass nach Mitteilung der Klägerin bei einer im Jahr 2016 durchgeführten Mammographie kein Mikrokalk mehr nachgewiesen wurde. Im Zusammenhang mit der Angabe von Lagerungsbeschwerden wegen der Rückenschmerzen (sie könne nicht auf der Seite oder dem Bauch liegen) hat die Klägerin auch eine Druckempfindlichkeit der Brüste angegeben, welche hierfür mitursächlich sei. Laut Untersuchungsbefund betrug das Körpergewicht der Klägerin nunmehr 100 kg, was einem BMI von 33 entsprach. Der Sachverständige stellte fest, dass es trotz des Tragens eines BHs ohne speziell abpolsternde Träger zu keiner wesentlichen Einschnürung der Weichteile oberhalb der Schlüsselbeine komme; von einer wesentlich erhöhten Druckwirkung sei nicht auszugehen. Die Mammaefalten zur Bauchdecke hin wurden als reizfrei beschrieben. Eine kyphosierende Verkrümmung der BWS sei nicht festzustellen, diese sei anlagebedingt eher leicht abgeflacht. Auch bestehe keine Hyperlordosestellung der HWS. Das bestehende Beschwerdebild des Cervicocephal- und Brachialsyndroms mit muskuloligamentären Überlastungszeichen erkläre sich zwanglos durch die fortgeschrittenen altersübermäßigen bandscheibenbedingten Verschleißerkrankungen der unteren Cervicalsegmente. Weiterhin liege eine Adipositas I. Grades vor, was eine statische Fehlbelastung der Wirbelsäule und Überlastung der stabilisierenden Muskulatur verursache. Weiter bestehe bei gesicherter Depression der Verdacht einer Somatisierungsstörung mit der Gefahr einer Fixierung auf die vordergründige Ursächlichkeit der Problematik des Brustdrüsengewichtes in Unterhaltung des Wirbelsäulensyndroms. Das Beschwerdebild der Klägerin sei multifaktoriell. Die Gewichtsbelastung durch die Brüste sei dabei weder die alleinige noch die wesentliche Ursache. Eine medizinische Notwendigkeit zur Mammareduktionsplastik bestehe daher nicht. Eine Besserung der Beschwerden könne durch Intensivierung der ambulanten Behandlungsmaßnahmen erreicht werden. Der derzeit einmal wöchentlich stattfindende Reha-Sport sei nicht ausreichend. Es seien zwei weitere wöchentliche Trainingseinheiten in Eigeninitiative erforderlich. Wesentlich sei weiter das Erlernen rückengerechten Verhaltens, sowie eine Gewichtsreduktion. Begleitend könnten passive Behandlungsmaßnahmen wie physikalische Therapie und Injektionsverfahren sowie eine medikamentöse Schmerztherapie erfolgen. Auch eine Intensivierung der Behandlung der psychischen Grunderkrankung sei zu erwägen. Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 20. September 2017 abgewiesen und zur Begründung folgendes ausgeführt: Ein Anspruch der Klägerin auf Gewährung einer Mammareduktionsplastik bzw. Übernahme der Kosten einer dafür notwendigen Krankenhausbehandlung folge zunächst nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Unabhängig von den sonstigen Voraussetzungen der Norm begründe Satz 6 dieser Vorschrift entgegen seines unglücklich formulierten Wortlauts keinen Sachleistungsanspruch gegen die Krankenkasse. Vielmehr gebe die Genehmigungsfiktion bei Versäumung der Bescheidungsfrist dem Leistungsberechtigten die Befugnis, sich die erforderliche Leistung abweichend vom Sachleistungsprinzip selbst zu beschaffen. Das Sozialgericht begründet diese Auslegung detailliert und setzt sich insbesondere mit der unter anderem in der Entscheidung des BSG vom 08. März 2016 (B 1 KR 25/15 R) vertretenen gegenteiligen Auffassung auseinander. Ein Anspruch der Klägerin folge auch nicht aus §§ 27 Abs. 1 Satz 1, 2 Nr. 5; 39 SGB V. Danach hätten Versicherte Anspruch auf eine Krankenbehandlung in Form einer Krankenhausbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diese Voraussetzungen seien vorliegend nicht erfüllt. Die Größe der Mammae der Klägerin stelle an sich keinen regelwidrigen Körperzustand dar, da es keine Normgröße gebe; es bestehe daher grundsätzlich weder ein Anspruch auf Vergrößerung noch auf Verkleinerung der Brust (Fahlbusch in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 27 SGB V, Rn. 32). Des Weiteren sei festzustellen, dass die Klägerin keine unmittelbare Krankenbehandlung begehre, da sie an keiner Erkrankung der Mammae leide. Soweit die Klägerin hierzu ein durch die Größe der Mammae erhöhtes Brustkrebsrisiko ins Feld führe, sei zu bemerken, dass dieses nur hypothetisch beschrieben worden sei. Soweit in der Vergangenheit Mikroverkalkungen festgestellt worden seien, habe sich bei der letzten Mammographie kein solcher Befund mehr gezeigt. Einem etwaig erhöhten Krebsrisiko im Bereich der Mammae könne durch engmaschige Vorsorgeuntersuchungen Rechnung getragen werden. Eine Operation eines ansonsten gesunden Organs sei damit jedoch nicht zu rechtfertigen. Mit der Beklagten sei auch darauf hinzuweisen, dass die Südstadtklinik B-Stadt, die bei der Beklagten den Antrag auf Kostenübernahme gestellt habe, selbst nicht von einem operationspflichtigen Befund der Mammae aufgrund einer dort lokalisierten Erkrankung ausgegangen sei. Wäre dies der Fall gewesen, hätte die Klinik die Behandlung als unmittelbare Krankenbehandlung ohne vorherige Kostenzusage bei der Beklagten durchführen und auf dem dafür vorgesehenen Weg abrechnen können. Dies sei jedoch ausdrücklich nicht erfolgt; vielmehr habe das Klinikum Südstadt B-Stadt seinen Antrag auf Kostenübernahme vorrangig auf orthopädische und nachrangig auf dermatologische Folgeprobleme gestützt und mithin eine mittelbare Krankenbehandlung beantragt. Dazu sei zu bemerken, dass eine mittelbare Behandlung immer einer speziellen Rechtfertigung bedürfe, weil die Behandlung dort ansetze, wo sie für sich genommen nicht erforderlich sei. Deshalb bedürfe es einer Abwägung zwischen dem voraussichtlichen therapeutischen Nutzen der mittelbaren Behandlung und den damit verbundenen gesundheitlichen Risiken. Noch strengere Anforderungen gälten bei einer mittelbaren Krankenbehandlung, die - wie hier - zur Verletzung gesunder Körpersubstanz führe. Bei der Abwägung seien Art und Schwere der Grunderkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen. Eine bloße Verdachtsdiagnose reiche in diesen Fällen zur Rechtfertigung des Eingriffs nicht aus. Insbesondere zur Behandlung von psychischen Störungen seien Eingriffe in gesunde Körpersubstanz grundsätzlich nicht zulässig (Fahlbusch, a.a.O.; Rn. 48 m.w.N.). Zu der Frage, ob durch den Befund der Mammae orthopädische Folgeerkrankungen aufträten, wie von der Klägerin behauptet, und diese durch die begehrte Reduktionsplastik zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder daraus resultierende Krankheitsbeschwerden zu lindern seien, habe die Kammer das Sachverständigengutachten des Herrn Dr. med. Sc. eingeholt. In Auswertung dieses Gutachtens stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Größe und das Gewicht der Mammae der Klägerin weder die alleinige noch die wesentliche Ursache für die von ihr geklagten Beschwerden sei und diese durch die angestrebte Reduktion nicht zu lindern oder gar zu heilen seien. Weiterhin stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass anstelle der begehrten Mammareduktionsplastik diverse konservative Behandlungsmethoden zur Verfügung stünden, die von der Klägerin bislang jedenfalls noch nicht im vollen Umfang ausgeschöpft worden seien. Die Ausführungen des Sachverständigen dazu seien umfassend, die erhobenen Befunde vollständig und die Ableitungen schlüssig. Daher habe die Kammer keine Bedenken, sich die Ausführungen und Beurteilungen des Herrn Dr. med. Sc. zu eigen zu machen. Im Ergebnis dessen habe die Kammer die Überzeugung gewonnen, dass die von der Klägerin begehrte mittelbare Behandlung nicht notwendig im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1, 2 Nr. 5 SGB V sei. Da der Sachverständige auch keine auffälligen Hautbefunde bei der Klägerin erhoben habe, habe sich die Kammer auch diesbezüglich nicht zu weiteren Ermittlungen von Amts wegen gedrängt fühlen müssen. Die Klägerin hat gegen das am 12. Oktober 2017 zugestellte Urteil am 13. November 2017 Berufung eingelegt. Zur Begründung wurde beruft sie sich zum einen auf die Rechtsprechung des BSG zur Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V. Zum anderen macht sie geltend, das Sozialgericht habe ein gynäkologisches Gutachten einholen müssen. Abgesehen davon, dass die Klägerin unter einer Mastopathie mit Krankheitswert leide (knotig verhärtete druckempfindliche Brüste), weswegen ihr z.B. eine Schlafposition auf dem Bauch oder der Seite nicht möglich sei und die Krebsvorsorge erschwert werde, verkenne das Sozialgericht die Bedeutung von Mikrokalk in der Mammographie. Ein Mammakarzinom entwickle sich häufig aus Mikrokalk in den Milchgängen. Dieser Befund könne nur im bildgebenden Verfahren erkannt und durch histologische Untersuchung als benigne oder maligne eingeordnet werden. Einfache Krebsvorsorgeuntersuchungen reichten hierfür nicht aus. Der Sachverständige Dr. Sc. habe jedenfalls die Einholung eines gynäkologisch-onkologischen Gutachtens für erforderlich gehalten. Die Klägerin beantragt: Das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 20. September 2017 sowie der Bescheid der Beklagten vom 28. August 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08. April 2015 werden aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin mit einer beidseitigen Mammareduktionsplastik zu versorgen. Die Beklagte beantragt: Die Berufung wird zurückzuweisen. Sie nimmt Bezug auf ihr bisheriges Vorbringen und die Gründe der angefochtenen Entscheidung. Mit Verfügung vom 23. Februar 2021 hat die damalige Berichterstatterin die Klägerin darauf hingewiesen, dass die Berufung keine Aussicht auf Erfolg habe. Die Vorschrift des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V begründe nach der neueren Rechtsprechung des BSG (BSG, Urt. v. 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18) keinen eigenständigen Anspruch auf Versorgung mit einer Naturalleistung, sondern finde nur auf Kostenerstattungsansprüche Anwendung. Mit dieser Entscheidung habe der 1. Senat seine bisherige Rechtsprechung aufgegeben. Der 3. Senats des BSG habe sich dieser veränderten Rechtsprechung angeschlossen (BSG, Urt. v. 18. Juni 2020 - B 3 KR 14/18 R). Sei über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden oder habe sich der Antrag anderweitig erledigt, ende das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht der Versicherten auf Selbstbeschaffung der beantragten Leistung auf Kosten der Krankenkasse. Die Einholung eines gynäkologischen Gutachtens von Amts wegen halte der Senat nicht für erforderlich. Ein Antrag nach § 109 SGG sei nicht gestellt worden. Auf den weiteren Inhalt des Hinweisschreibens wird ergänzend Bezug genommen. Die Klägerin hat hierzu unter dem 07. März 2021 Stellung genommen und an der Berufung festgehalten. Bei dem gerichtlichen Hinweis bleibe unberücksichtigt, dass die Klägerin unter einer Mastopathie mit Krankheitswert leide. Zwar sei eine Mastopathie keine bösartige Veränderung, allerdings bestehe bei der Klägerin infolge der Mastopathie ein ausgeprägter Berührungsschmerz mit Beeinträchtigung der Lebensqualität. Das Alltags- und Sexualleben der Klägerin sei hierdurch stark beeinträchtigt. Die Klägerin könne z.B. schon nicht auf der Seite oder dem Bauch schlafen, was zu erheblichen Schlafstörungen führe. Darüber hinaus könne eine ausgeprägte Mammahyperplasie per se Schmerzen in der Brust verursachen, was hier der Fall sei. Weiterhin befänden sich aufgrund der ausgeprägten Ptosis entzündliche Veränderungen in der Submammarfalte beidseits. Die Einholung eines gynäkologischen Gutachtens sei daher erforderlich. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 5. August 2021 hat die Klägerin ausdrücklich beantragt Beweis zu der Frage zu erheben, ob bei der Klägerin eine durch vollständige oder teilweise Mastektomie zu behandelnde Mastopathie vorliege.