L 6 KR 100/14

Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Die zulässig erhobene Berufung ist nicht begründet. Die Beklagte war berechtigt, zumindest 440,14 Euro aus der hier streitgegenständlichen Behandlung zu verrechnen, da die Klägerin aus der fraglichen Behandlung jedenfalls keinen über 1.650,62 Euro hinaus gehenden Vergütungsanspruch hatte. Mangels Anschlussberufung der Beklagten war dabei nicht über die Frage zu entscheiden, ob der Klägerin für die gar nicht abgerechnete DRG D60C der vom Sozialgericht zugesprochene weitere Betrag zustand (vgl. zur Fälligkeit einer Krankenhaus-Abrechnung ohne neue, korrigierte Rechnung BSG, Urteil vom 09. April 2019 – B 1 KR 3/18 R, Rn. 22 m.w.N.). Wegen der gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen des Anspruches der Beklagten auf Vergütung der Krankenhausbehandlung der Versicherten nach Fallpauschalen wird auf die insoweit zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Bezug genommen. Bezug genommen wird ferner auf die zutreffenden Erwägungen des Sozialgerichts zu den Voraussetzungen für die Kodierung der allein noch streitigen DRG D60B. Diese Erwägungen (Notwendigkeit der zusätzlichen Kodierung der Nebendiagnose R63.3 oder der Nebendiagnosen C77.0 und E90) macht sich der Senat nach eigener Prüfung anhand entsprechender Grouper-Berechnungen zu Eigen. Entgegen der Ansicht der Klägerin war die Behandlung des Versicherten mit der DRG D60C und nicht mit der D60B abzurechnen, weil weder eine Kodierung der R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) noch die Kodierung anderer erlösrelevanter Nebendiagnosen in Betracht kommt. Hinsichtlich der Diagnose C77.0 (in Kombination mit E90*) scheitert eine Kodierung schon daran, dass ein sekundärer Lymphkotenbefall in keiner Weise dokumentiert ist und eine entsprechende Kodierung auch seitens der Klägerin offenbar nicht mehr weiter verfolgt wird. Die bloße Tatsache, dass ein mit einem Gastrostoma versorgter Patient mit Sondenkost ernährt wird, begründet zur Überzeugung des Gerichts weder die Kodierbarkeit von „Ernährungsproblemen“ (R63.3) noch von „Ernährungsstörungen“ (E90*). Vielmehr ist mit dem spezifischen Kode Z93.1 (Vorhandensein eines Gastrostomas) dieser Umstand bereits abgebildet, sodass es einer zusätzlichen Kodierung weiterer, unspezifischer Diagnosen bzw. Symptome ohnehin nicht bedarf, bzw. diese wegen des Prinzips der spezifischen Verschlüsselung ausgeschlossen ist. Da durch den medizinischen Eingriff (Gastrostoma) eine ausreichende Nährstoffversorgung des Patienten gerade gewährleistet wird, besteht für die Annahme von „Störungen“ oder „Problemen“ letztlich solange kein Anlass, wie es nicht auch zu konkreten Störungen oder Problemen kommt, die dann jeweils zu dokumentieren sind und denen in geeigneter Weise zu begegnen ist. Ebenso wenig erscheint die Kodierung von „Ernährungsproblemen“ im Falle etwaiger Schwierigkeiten des Patienten möglich, sich selbständig mit Sondenkost zu ernähren, bspw. die Beutel ohne fremde Hilfe zu wechseln, wenn er infolge allgemeiner Schwäche, bei Demenz oder im unmittelbaren Anschluss an eine schwere Operation hierzu nicht in der Lage ist. Insoweit kann nichts anderes gelten als im Falle eines per os ernährten Patienten, der aus den gleichen Gründen Hilfe benötigen mag. Ganz abgesehen davon, dass sich der vorliegenden Dokumentation im konkreten Fall derartige besondere Schwierigkeiten gar nicht entnehmen lassen, vielmehr in der Pflegedokumentation lediglich für jeden Tag der stationären Behandlung die Gabe von „2 x Faser, 1 x Energie“ sowie ein oder zwei Liter Wasser vermerkt ist, was auch vom Aufwand her dem Reichen oral zuzuführender Nahrung und Flüssigkeit entsprechen dürfte, sind für beide in Betracht kommende Kodes (R63.3 wie E90*) weitere hier nicht erfüllte Voraussetzungen zu verlangen: Für eine Kodierung der E90* ist das Vorliegen oder zumindest die Gefahr einer Fehl- oder Mangelernährung erforderlich. Dies folgt aus der systematischen Einordnung dieses Schlüssels. So ist die E90* Teil des Kapitels IV - Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-90) und der Gruppe Stoffwechselstörungen (E70-90). Dass mit der Sondenernährung des Versicherten eine Stoffwechselkrankheit oder -störung einhergegangen wäre, ist in keiner Weise ersichtlich. Zwar ist für die R63.3 Derartiges nicht zu verlangen. Im Kapitel XVIII - Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99) und in der maßgeblichen Gruppe R63.- (Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen) sind keine Krankheiten, sondern bloße Symptome erfasst. Als solche können sie aber zum einen zu Abrechnungszwecken im Rahmen von § 301 SGB V regelmäßig nicht kodiert werden. Die insoweit einschlägige Kodier-Vorschrift (unter „D003 – Symptome als Nebendiagnosen“ der DKR 2009, S. 11) lautet: „Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist. Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert (siehe auch ICD-10-GM Kapitel XVIII).“ Damit unterscheidet sich die Kodierbarkeit eines Symptoms von der Kodierbarkeit von Krankheiten als Nebendiagnosen, da für diese bereits jeder Ressourcenverbrauch „> Null“ ausreicht. Es kann vorliegend dahinstehen, ob der zweite Satz der Regelung als Ausnahme vom ersten zu verstehen ist, oder ob vielmehr im Falle eines regelhaft mit einer Krankheit vergesellschafteten Symptoms eine Kodierung ausnahmslos ausgeschlossen ist (so LSG Hamburg, Urteil vom 24. April 2014, L 1 KR 6/12). Hier spricht jedenfalls nichts dafür, dass die Sondenernährung „ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung“ des Versicherten dargestellt hätte. Hierfür ist weder etwas Konkretes vorgetragen noch der Dokumentation zu entnehmen. Vielmehr stellt sich der mit dem Patientenmanagement verbundene Aufwand – wie oben gezeigt – im Falle des Versicherten nicht höher dar als im Falle eines „normal“ ernährten Patienten. Auf die klägerseits und durch das Sozialgericht aufgeworfene Problematik der Kreuz-Stern-Kodierung kommt es danach nicht an. Der Klägerseite ist allerdings zuzugeben, dass das Kreuz-Stern-System vorliegend zur Erfassung der Situation des Versicherten ungeeignet erscheint, da es zum einen in der Tat an einem passenden „Kreuz-Code“ fehlt und zum anderen die Sondenernährung kaum die Manifestation des Mundboden-Ca darstellen dürfte. Die Tatsache, dass (außer durch den Schlüssel Z93.1 - Vorhandensein eines Gastrostomas) die Sondenernährung im Ergebnis gar nicht kodiert werden kann, führt jedoch nicht etwa dazu, dass sie mit einem unzulässigen Code kodiert werden müsste. Zum anderen scheitert eine Kodierung der R63.3 daran, dass hier gerade kein Fall eines „andernorts nicht klassifizierten“ Befundes oder Symptoms vorliegt. Wie oben gezeigt ist die Tatsache, dass der Versicherte mit einem Gastrostoma versorgt war und hierüber ernährt wurde, mit dem spezifischen Diagnoseschlüssel Z93.1 (Vorhandensein eines Gastrostomas) spezifisch und vollständig abgebildet. Dass dieser Schlüssel durch die Klägerin in ihren Abrechnungen tatsächlich nicht angegeben worden ist, ist insoweit ohne Belang. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 VwGO. Gründe für eine Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs. 2 SGG). Streitig ist, ob die Beklagten berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsbetrag aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer Überzahlung für die Rechnungsstellung des Versicherten S. zu Unrecht bereichert war. Insbesondere ist streitig, ob als Nebendiagnose die R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) kodiert werden durfte. Bei dem 1948 geborenen, bei der Beklagten versicherten S. (nachfolgend: Versicherter) war bereits im März 2009 ein Mundboden-/Zungenkarzinom operativ behandelt worden. Seitdem erfolgte die Nahrungsaufnahme über ein Gastrostoma, die (Spontan)atmung über ein Tracheostoma. In der Zeit vom 28. September bis 16. Oktober 2009 wurde er wegen eines ausgedehnten lokalen Tumorrezidivs im rechten Mundboden (C77.0) erneut im Krankenhaus der Klägerin vollstationär behandelt. Eine operative Therapie des Rezidivs wäre mit einer Entfernung des gesamten Untergesichts einhergegangen. Der Versicherte entschied sich für eine Strahlentherapie, die am 02. November 2009 begonnen werden sollte. Die Klägerin rechnete die Behandlung des Versicherten gegenüber der Beklagten am 06. November 2009 ab, wobei sie als Hauptdiagnose die C77.0 (Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Lymphknoten des Kopfes, des Gesichtes und des Halses) und als Nebendiagnosen u.a. die Z43.0 (Versorgung eines Tracheostomas) und die R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) kodierte, was in die DRG R62.C (Andere hämatologische und solide Neubildungen ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse, ohne Portimplantation, ohne Knochenaffektionen, ohne äußerst schwere CC) mit einer Bewertungsrelation von 0,685 mündete. Bei einer oberen Grenzverweildauer dieser DRG von 13 Tagen wurde zudem ein Langliegerzuschlag für 5 Tage geltend gemacht. Daraufhin leitete die Beklagte am 23. November 2009 ein Prüfverfahren hinsichtlich der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer ein. Der MDK (Dr. G.) gelangte nach Hinzuziehung des Entlassberichtes zu der Einschätzung, dass als Hauptdiagnose die C04.8 (bösartige Neubildung: Mundboden, mehrere Teilbereiche überlappend) zu kodieren sei, während die R63.3 keine relevante Diagnose darstelle. Zudem habe der Versicherte nach 8 Behandlungstagen entlassen werden können. Im Ergebnis resultiere als maßgebliche DRG die D60C (bösartige Neubildungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, ein Belegungstag oder ohne äußerst schweren oder schweren CC) ohne Langliegerzuschlag (Bewertungsrelation von 0,561, obere Grenzverweildauer 8 Tage). Eine zügige Diagnostik und zeitnahe Therapieeinleitung sei medizinisch unstrittig, eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit über den 06. Oktober 2009 hinaus anhand der Unterlagen aber nicht nachvollziehbar. Eine poststationäre Behandlung nach § 115a SGB V sowie im Rahmen ambulanter Versorgungsstrukturen seien möglich gewesen. Dem widersprach die Klägerin mit Schriftsatz vom 27. August 2010 hinsichtlich der Streichung der Nebendiagnose R63.3. Diese Nebendiagnose begründe sich aus der vorhandenen PEG-Sonde, da die normale Ernährung auf Grund des fortgeschrittenen Tumorwachstums nicht mehr möglich gewesen sei. Mit neuer Rechnung vom 31. August 2010 rechnete die Klägerin einen Betrag in Höhe von 2.090,76 Euro ab, wobei sie als Hauptdiagnose die C77.0 und als Nebendiagnosen die R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) sowie u.a. die Z93.0 und Z43.0 (Vorhandensein bzw. Versorgung eines Tracheostomas) kodierte, was in die DRG D60B (Bösartige Neubildungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren oder schweren CC, ohne starre Endoskopie) mit einer Bewertungsrelation von 0,722 mündete. Ein Langliegerzuschlag wurde nicht mehr geltend gemacht, da sich die Klägerin hinsichtlich der Verweildauer der Einschätzung des MDK anschloss und lediglich 8 Behandlungstage für erforderlich erachtete. Die Beklagte veranlasste eine weitere Begutachtung durch den MDK (Dr. G.). Im Gutachten vom 29. November 2010 wurde nunmehr eine Änderung in die DRG J62B (bösartige Neubildungen der Mamma, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC) befürwortet, ausgehend von der Hauptdiagnose C79.2 (sekundäre bösartige Neubildung der Haut). Die Nebendiagnose R63.3 bleibe nicht nachvollziehbar, da die Annahme von Ernährungsproblemen und unsachgemäßer Ernährung nicht sachgerecht sei. Es handele sich um ein Symptom, das in diesem Fall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Erkrankung (Mundbodenkarzinom) vergesellschaftet sei. Die Schluckproblematik sei nach ausgedehnter OP des Mundbodenkarzinoms durch die Anlage einer PEG therapiert worden. Mittels PEG sei eine adäquate Nahrungsaufnahme mit ausreichender Kalorienzufuhr über die Sondenkost möglich. Zur ergänzenden Diagnosestellung C77.0 hat die Gutachterin ausgeführt, laut Histologie sei das Ergebnis vereinbar mit einer Metastase eines vordiagnostizierten Mundbodenkarzinoms. Diagnostizierte Lymphknotenmetastasen seien bei den gegebenen Vorbefunden hingegen nicht nachvollziehbar. Die Beklagte schloss sich dieser Beurteilung an und erbat am 21. Dezember 2010 von der Klägerin eine entsprechend korrigierte Rechnung. Hiergegen wandte die Klägerin am 06. Januar 2011 ein, dass die Aufnahme zur Behandlung eines Tumorrezidivs und nicht nur einer Metastase erfolgt sei, sodass der Primärtumor die Hauptdiagnose bleibe. Die Nebendiagnose Z43.1 (Versorgung eines Tracheostomas) bilde nicht das gegebene, durch den Primärtumor bedingte Ernährungsproblem ab, sondern beziehe sich auf die hygienische und verbandstechnische Versorgung des Stomas. Der zusätzliche Aufwand der Nahrung mit spezieller Sondenkost über die PEG werde korrekt über die R63.3 abgebildet, sodass die DRG D60B aufrechterhalten werde. Die Beklagte wandte sich ein 3. Mal an den MDK, welcher an seiner Auffassung festhielt. Die C04.8 sei als Nebendiagnose und C79.2 als Hauptdiagnose zu kodieren. Histologisch sei Material aus einer ulzerierenden Raumforderung am Kinn untersucht und grobherdige nekrotische Infiltrate eines mäßig verhornenden Plattenepithelkarzinoms diagnostiziert worden, die vereinbar seien mit einer Metastase eines vordiagnostizierten und therapierten Mundbodenkarzinoms. Anstelle des bereits auf die Rechnung der Klägerin gezahlten Betrages in Höhe von insgesamt 2.090,76 Euro, welchen die Beklagte am 23. Juni 2011 vollständig verrechnete, überwies sie der Klägerin am gleichen Tage einen Betrag in Höhe von 1.606,88 Euro, ausgehend von der DRB J62B (Bewertungsrelation 0,545). Am 24. Oktober 2012 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Schwerin Klage erhoben worden und den Differenzbetrag in Höhe von 483,88 Euro geltend gemacht. Die Änderung der DRG durch die Beklagte beruhe auf einer Änderung der von der Klägerin verschlüsselten Hauptdiagnose und der Nichtanerkennung der Nebendiagnose R63.3 sowie deren Umkodierung in die Z43.1. Hinsichtlich der Hauptdiagnose sei der Histologiebefund zwar mit einer Metastase des vordiagnostizierten Mundbodenkarzinoms als vereinbar angesehen worden, vom klinischen Aspekt liege jedoch eindeutig ein Tumorrezidiv vor. Der Malignom-Code als Hauptdiagnose sei bei notwendigen Folgebehandlungen anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen sei. Die behandelnden Ärzte der Klägerin gingen nach wie vor davon aus, dass es sich um ein Tumorrezidiv handele und nicht um eine Metastase. Hinsichtlich der Nebendiagnose sei nach erster OP zwar eine PEG-Sonde angelegt worden, es seien jedoch die Ernährungsprobleme verblieben. Das differenzierte Konzept der Ernährung/Ernährungsprobleme werde vom MDK nicht berücksichtigt. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin weitere 483,88 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz gemäß § 247 Abs. 1 BGB seit dem 01. Juli 2011 zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Herrn Prof. Dr. W. vom 28. August 2013. Hierin wird u. a. ausgeführt, dass sich in einer Spiral-CT des Halses vom 29. September 2009 sichelförmig angeordnete, breite noduläre Weichteilformationen gezeigt hätten, die als progrediente Lymphknotenmetastasen bzw. als ausgedehntes Lokalrezidiv gewertet worden seien. Die stationäre Aufnahme am 28. September 2009 habe bei deutlich reduziertem Allgemeinzustand und histologisch gesichertem Plattenepithelkarzinom-Rezidiv im Bereich des Mundbodens stattgefunden. Es gehe aus der Verlaufsdokumentation hervor, dass der Patient Unterstützung bei der Ernährung über seine PEG-Sonde benötigt habe und hier keine Selbstversorgung möglich gewesen sei. Der Gutachter ging davon aus, dass nach erfolgter PEG-Anlage im Vorfeld des stationären Aufenthaltes bereits keine suffiziente orale Nahrungsaufnahme mehr möglich gewesen sei. Eine Beurteilung der Schluckfunktion sei aus den zur Verfügung stehenden Unterlagen nicht möglich. Es sei die Hauptdiagnose C04.8 zu wählen. In der computertomographischen Untersuchung sei eindeutig festgestellt worden, dass im Bereich des vorbestehenden Karzinoms eine erneute Raumforderung mit Malignitätskriterien darstellbar sei. Es sei sich vorliegend nicht auf den Ort der entnommenen Histologie zu beziehen. Als Nebendiagnosen sei (neben anderen, nicht erlösrelevanten Diagnosen) die Z93.0 (Vorhandensein eines Tracheostomas) zu kodieren. Des Weiteren sei die Nebendiagnose R63.3 aus der Dokumentation heraus plausibel, da der Versicherte über weite Zeiten des stationären Aufenthaltes nicht in der Lage gewesen sei, seine Ernährung selbstständig sicherzustellen und hier auf Unterstützung durch das Pflegepersonal angewiesen gewesen sei. Dieses gehe über den reinen Verbandswechsel im Bereich der PEG i. S. des Codes Z.43.1 hinaus. Die C77.0 sei nicht zu kodieren, da das Rezidiv bereits in der Hauptdiagnose C04.8 enthalten und von einem Lokalrezidiv auszugehen sei. Während sich die Klägerin unter Beifügung eines aktuellen Grouper-Auszuges durch diese gutachterliche Wertung bestätigt gesehen hat, hat die Beklagte eine weitere Stellungnahme des MDK vorgelegt. Dr. P. führte hierin unter dem 04. Juni 2014 aus, dass der gutachterlichen Wertung zur Hauptdiagnose (C04.8) zuzustimmen sei. Bezogen auf die Nebendiagose R63.3 hat er ausgeführt, das Unvermögen vorübergehend Nahrung aufzunehmen, sei ein Symptom, welches mit dem Tumorleiden (Mundbodenkarzinom) einhergehe. Es handele sich nicht um ein eigenständiges Krankheitsbild und könne bereits aus diesem Grund nicht kodiert werden. Aber auch aus klassifikatorischen Gründen sei eine Abbildung mit der R63.3 nicht möglich. In der ICD-10 für 2009 finde sich unter R00 bis R90 folgender Hinweis: „Dieses Kapitel umfasst (subjektive und objektive) Symptome, abnorme Ereignisse von klinischen oder sonstigen Untersuchungen sowie ungenau bezeichnete Zustände, für die an anderer Stelle keine klassifizierbare Diagnose vorliegt. Diejenigen Symptome, die mit ziemlicher Sicherheit auf eine bestimmte Diagnose hindeuten, sind unter den entsprechenden Kategorien in den anderen Kapiteln der Klassifikation aufgeführt“. Die Ernährungsstörung sei das Symptom, die Grundkrankheit das Tumorleiden. Dieser Sachverhalt sei nach den Regelungen zu Mehrfachkodierung (D012f) durch die Kreuz-Stern-Kodierung (Ätiologie-Manifestationsverschlüsselung) abzubilden: Grundleiden C04.8 (Hauptdiagnose), Nebendiagnose E90 – Ernährungs- und Stoffwechselstörungen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten. Aus der Hauptdiagnose C04.8 resultiere die Eingruppierung in die D60C. Das Ernährungsproblem sei mit E90 abzubilden. Hiervon bleibe die Eingruppierung in die D60C unberührt. Auf einen hierhingehenden Vergleichsvorschlag – Eingruppierung in die DRG D60C – hat sich die Klägerin nicht eingelassen mit der Begründung, unabhängig von der Art der Nebendiagnosen führe die Gruppierung in jedem Fall in die DRG D60B. Allein ausschlaggebend sei die Hauptdiagnose. Mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 25. November 2014 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin weitere 43,74 Euro nebst Zinsen zu zahlen und im Übrigen die Klage abgewiesen. Strittig sei noch die Kodierung der Nebendiagnosen R63.3 oder E90 und C77.0. Ein Anspruch der Klägerin auf Vergütung der höherwertigen DRG D60B ergebe sich nur, wenn entweder die R63.3 oder die E90 und die C77.0 zusätzlich zu kodieren seien. Die Voraussetzungen hierfür seien jedoch nicht erfüllt. Unter Berücksichtigung der dem Gericht vorliegenden Unterlagen, der Ausführungen des Gerichtsgutachters Prof. Dr. W. und des MDK im Gutachten vom 04. Juni 2014 habe das Gericht die Überzeugung gewonnen, dass weder die C77.0 noch die R63.3, sondern allen die E90 als weitere Nebendiagnose zu kodieren sei. Damit habe die Abrechnung nach der DRG D60C zu erfolgen, was zu dem geringfügigen, im Urteil zugesprochenen Mehrbetrag führe. Vom Sachverständigen sei überzeugend dargelegt worden, dass die C77.0 nicht zu kodieren sei, da das Rezidiv bereits in der Hauptdiagnose C04.8 enthalten und von einem Lokalrezidiv des Tumors auszugehen sei. Einwendungen dagegen würden von den Beteiligten auch nicht mehr vorgebracht. Aus den vorliegenden Unterlagen gehe weiter hervor, was zwischen den Beteiligten ebenfalls unstreitig sei, dass dem Versicherten nach einer radikalen Tumoroperation zur Sicherung der Nahrungsaufnahme eine PEG gelegt worden sei. Dies sei als Z43.1 zu kodieren, da durch den Verbandswechsel im Bereich der PEG Ressourcen verbraucht worden seien. Darüber hinaus sei die E90 und nicht die R63.3 zu kodieren. In den ICD10 2009 Kapitel IV (E00 bis E90, endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten) sei unter E90 ein Diagnoseschlüssel enthalten, der die Ernährung über die PEG abbilde. Entsprechend den Ausführungen des MDK im Gutachten vom 04. Juni 2014 sei die Ernährungsstörung das Symptom und das Tumorleiden die Grundkrankheit. Dieser Sachverhalt sei durch die Kreuz-Stern-Kodierung (Ätiologie-Manifestationsverschlüsselung) abzubilden. Den Ausführungen des Gerichtsgutachters Prof. Dr. W. zu der Nebendiagnose R63.3 sei nicht zu folgen, da er sich nicht mit den Hinweisen in ICD10 2009 (Kapitel XVIII am Anfang) für R00 bis R99 auseinander gesetzt habe und nicht auf eine klassifizierbare Diagnose an anderer Stelle eingegangen sei. Das Sozialgericht hat die Berufung mit der Begründung zugelassen, bei der Frage des Vor- oder Nachrangs der Kreuz-Stern-Kodierung im Verhältnis zur R-Kodierung handele es sich um eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung. Gegen das am 03. Dezember 2014 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 29. Dezember 2014 Berufung eingelegt. Der Gerichtssachverständige habe die strittige Nebendiagnose R63.3 bestätigt. Nach Auffassung des Sozialgerichts sei mit der E90 ein Diagnoseschlüssel gegeben, welcher die Ernährung über die PEG abbilde, sodass unter der Prämisse, dass die Ernährungsstörung Symptom der Grunderkrankung Tumorleiden sei, der Sachverhalt durch die Kreuz-Stern-Kodierung abzubilden sei. Es sei entscheidend, dass die Kategorien des Kapitel XVIII im allgemeinen weniger genau bezeichnete Zustände und Symptome enthielten, jedoch nicht regelhaft von diesem Umstand auszugehen sei. Darüber hinaus sei am Ende des Zitats aus den Hinweisen deutlich zu entnehmen, dass die Einordnung der jeweiligen Symptome im alphabetischen Verzeichnis erfolgen solle. Dementsprechend könne nicht bereits von vornherein davon ausgegangen werden, dass die R63.3 gegenüber der Kodierung der E90 nachrangig sei. Vielmehr müsse abgewogen werden, welche der beiden Diagnosen spezifischer den Sachverhalt unter Berücksichtig des alphabetischen Verzeichnisses abbilde. Das alphabetische Verzeichnis weise unter den Stichworten: - Ernährung – unsachgemäß, - Ernährungsprobleme, - Ernährungsschwierigkeiten, jeweils die R63.3 als abzubildende Diagnose aus. Die vom Sozialgericht und dem MDK auserkorene E90 werde unter den Stichpunkten Mangelernährung bzw. Ernährungsproblem gerade nicht ausgewiesen. Im Übrigen handele es sich bei der Hauptdiagnose C04.8 gerade nicht um eine „Kreuz-Diagnose“, womit die Möglichkeit der Kreuz-Stern-Kodierung gar nicht gegeben sei. Die Klägerin beantragt: Das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 25. November 2014 wird abgeändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin weitere 440,14 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01. Juli 2011 zu zahlen. Die Beklagte beantragt: Die Berufung wird zurückgewiesen. Sie betont nochmals, dass das vorübergehende Unvermögen Nahrung aufzunehmen, ein Symptom des Tumorleidens und kein eigenständiges Krankheitsbild sei und bereits aus diesem Grund nicht kodiert werden könne.