L 6 KR 34/13

Leitsatz: Zur Erforderlichkeit der stationären Durchführung einer Koronarangiografie. (Rn.21) Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 26.02.2013 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen. Die Revision wird nicht zugelassen. Die zulässige Berufung ist auch begründet. Die stationäre Behandlung war nicht erforderlich, weshalb die Beklagte zur Aufrechnung mit Vergütungsansprüchen der Klägerin berechtigt war. Nach § 39 Abs.1 S.2 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine "erforderliche" Krankenhausbehandlung. Die Erforderlichkeit der stationären Behandlung ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der jedoch der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliegt (s.a. BSG Urteil vom 16.12.2008 Az. B 1 KR 1/07). Der Risikoabwägung kommt für die Beantwortung der Frage, ob eine ambulante Behandlung ausreichend war, oder eine stationäre Behandlung durchzuführen ist, eine besondere Rolle zu (s.a. BSG Urteil vom 10.04.2008 Az. B 3 KR 20/07 R). Auch wenn nach dem Wortlaut des Gesetzes grundsätzlich das Krankenhaus prüft, ob eine stationäre Behandlung zu erfolgen hat, hat das Krankenhaus nach dem Willen des Gesetzgebers, keine materielle Entscheidungskompetenz über den Anspruch des Versicherten oder einen Beurteilungsspielraum im Sinne eines Entscheidungsfreiraums mit verminderter Kontrolldichte (s.a. BSG Großer Senat Beschluss vom 25. September 2007 Az. GS 1/06). Der Senat vermag unter Berücksichtigung der konkreten Umstände keine Anhaltspunkte dafür zu erkennen, die eine stationäre Behandlung des Versicherten gerechtfertigt hätten. Eine ambulante Katheterisierung des Patienten wäre ausreichend gewesen. Der Senat folgt dabei im Wesentlichen den Argumenten der Beklagten unter Berücksichtigung der Einschätzung von Fr. Dipl. med. W. vom MDK mit den Stellungnahmen vom 15.10.2012 und 20.02.2014. Die Schlussfolgerungen von Herrn Dr. V. in dem Sachverständigengutachten vom 16.03.2012 sind teilweise nicht nachvollziehbar und der von ihm zugrunde gelegte Sachverhalt findet in der Patientendokumentation keine ausreichende Stütze. Zurecht weist Fr. Dipl. med. W. vom MDK darauf hin, dass die Feststellungen des Gutachters zu den Begleiterkrankungen des Patienten mitunter überzogen dargestellt oder gar nicht dokumentiert sind. Die Einschätzung des einweisenden Arztes kann ein Indiz für ein stationäres Behandlungserfordernis sein, reicht aber für die Begründung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung nicht aus. Es war bereits vor der stationären Behandlung des Patienten nach der Aufnahmedokumentation/ Anamnese bekannt, dass dieser der bei Belastung eintretenden Luftnot unter Atemübungen und Einsatz eines Asthmasprays entgegentreten konnte. Es ergaben sich daher bereits zu diesem Zeitpunkt keine Anhaltspunkte dafür, dass sich die Luftnot auf die koronare Herzerkrankung des Patienten zurückführen ließ, sondern auf seine bekannte chronische Bronchitis (COPD). Für die von dem Gerichtssachverständigen beschriebenen „gravierenden Vor- und Begleiterkrankungen“, die ein deutlich erhöhtes Risikoprofil verursacht hätten, finden sich keine Anhaltspunkte in der Patientenakte. Neben dem Zustand nach Hinterwandinfarkt nach 2 Gefäßerkrankung waren folgende Diagnosen für den Patienten dokumentiert: insulinpflichtiger Diabetes Mellitus Typ II, chronische Bronchitis (COPD Grad II), Hypertonie, Steatosis hepatis (Fettleber), Colonpolypen (Darmpolypen), Hyperlipoproteinämie (Cholesterinerhöhung). Keine dieser Diagnosen verursachte eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit. Darüber hinaus hat auch keine dieser Diagnosen den Allgemeinzustand des Patienten dahingehend verschlechtert, dass eine stationäre Überwachung erforderlich gewesen wäre. Die bei dem Patienten bestehende Adipositas war nicht besonders „ausgeprägt“ und deshalb für eine ambulante Untersuchung nicht kontraindizierend. Der 66 jährige Patient hatte kein besonders hohes Alter und wohnte in A-Stadt, am Behandlungsort. Sein Allgemeinzustand war ausweislich der Patientendokumentation gut. Der Eingriff verlief ohne Probleme. Die mit den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie von 2008 „Diagnostische Herzkatheteruntersuchung“ (Punkt 3.1.7) bestimmten Bedingungen, unter denen grundsätzlich eine ambulante Untersuchung (Linksherzkatheteruntersuchung) erfolgen kann – nämlich eine gute Compliance und ausreichender Allgemeinzustand, keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit vor Beginn der Untersuchung, komplikationslose Durchführung der Untersuchung, kein Untersuchungsergebnis, das eine sofortige Überwachung erfordert, komplikationslose Nachüberwachungsphase und häusliche Verhältnisse, die eine sichere Nachsorge gewährleisten, waren nach der vorliegenden Dokumentation erfüllt. Die einer ambulanten Untersuchung nach diesen Leitlinien entgegenstehenden Kriterien (ausgeprägte Adipositas, ein hohes Lebensalter, ein entfernter Wohnort oder überwachungsfähige Begleiterkrankungen) haben nicht vorgelegen. Mit der Stellungnahme der Oberärztin Dr. Kr. (Klinik für Innere Medizin) vom 04.04.2014 für die Klägerin bestätigt sich eindrucksvoll, dass bei Aufnahme des Patienten in die Klinik gerade keine erforderliche individuelle Prüfung des stationären Behandlungserfordernisses erfolgte, sondern deshalb stationär behandelt wurde, weil es in dem Flächenland Mecklenburg zu dieser Zeit „so üblich“ war. Die Klägerin erklärt hiermit ausdrücklich, dass die damaligen Verhältnisse und Maßstäbe mit den heutigen nicht zu vergleichen seien und erkennt damit nach Überzeugung des Senates gleichermaßen an, dass es an einer konkreten individuellen Indikation der stationären Behandlung, gemessen an objektiven Maßstäben gefehlt hat und die stationäre Behandlung letztlich aufgrund der damaligen Behandlungspraxis erfolgte. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO. Gründe für eine Revisionszulassung liegen nicht vor (§ 160 SGG). Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 820,53 € aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten der Beklagten H. in der Zeit vom 03.03.2008 bis 04.03.2008 zu Unrecht bereichert war. Der im Behandlungszeitpunkt 66- jährige Versicherte der Beklagten H. erlitt im September 2007 einen Hinterwandinfarkt, bei einer bestehenden koronaren 2 Gefäßerkrankung. Mit einer Koronarangiographie nach etwa 6 Monaten sollte der Versorgungszustand überprüft werden. In der Zeit vom 03.03.2008 bis 04.03.2008 befand sich der Versicherte in der Klinik der Klägerin zu dieser geplanten Rekoronarangiographie. Dieser stationären Aufnahme war eine Verordnung von Krankenhausbehandlung des niedergelassenen Internisten Dr. W.(A-Stadt) vom 11.02.2008 vorausgegangen. Das Körpergewicht des Patienten betrug 107 kg bei einer Körpergröße von 1,77 m. Daneben bestätigte der einweisende Internist für den Patienten die weiteren Diagnosen: Diabetes mellitus Typ IIb, insulinpflichtig, HLP und eine chronische Bronchitis (COPD Grad II). Im Rahmen der ambulant im Vorfeld durchgeführten Ergometrie ergaben sich keine Ischämiereaktionen. Mit dem Herzkatheterprotokoll vom 03.03.2008 wurde von Dr. WW. (OA Innere Medizin in der Klinik der Klägerin) bestätigt, dass keine Angina pectoris-Zeichen vorgelegen hätten. Im kardiovaskulären Risikoprofil wurde hierin neben dem Diabetes und der Adipositas auch eine Hypertonie angegeben. Darüber hinaus bestätigte sich eine Hyperlipoproteinämie. Nach dem vorläufigen Herzkatheterbefund war ein Druckverband für 6 Stunden vorgesehen und Bettruhe für 8 Stunden. Bei stationärer Aufnahme hatte der Patient ausweislich des Krankenblattes über Luftnot bei Belastung geklagt, die jedoch unter Atemübungen und in Anwendung von Asthmaspray im Notfall rückläufig wären. Die Rekoronarangiographie noch am Aufnahmetag, den 03.03.2008 gegen 14.00 Uhr ergab ein gutes Langzeitergebnis, weshalb mit einem Bericht letztlich die von dem Patienten beschriebene Atemnot unter Belastung (NYHA II-III) eher der COPD (chronische Atemwegserkrankung) zugeschrieben wurde. Mit der Rechnung vom 14.03.2008 forderte die Klägerin für die stationäre Behandlung des Versicherten unter Zugrundelegung der DRG F 66Z (Koronararteriosklerose ohne äußerst schwere CC) für einen Behandlungstag (unter Abzug für eine Anschubfinanzierung) insgesamt 820,53 €. Nachdem diese Rechnung von der Beklagten am 04.04.2008 vollständig ausgeglichen wurde, verrechnete diese am 21.05.2008 den vollen Betrag zunächst mit der Begründung, dass das Prüfverfahren über den MDK ohne Vorlage einer Stellungnahme nicht durchführbar sei. Nach Fortsetzung des Prüfverfahrens bei der Beklagten, verblieb es bei der Verrechnung unter Bezugnahme auf die Stellungnahme von Fr. Dipl. W. vom MDK vom 29.09.2008, wonach eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen habe. Die diagnostische Koronarangiographie sei eine Leistung, die prinzipiell ambulant erbracht werden könne. Es handele sich um einen 66- jährigen ortsansässigen Versicherten ohne Pflegestufe und ohne Angabe eingeschränkter Mobilität, die Herzkatheteruntersuchung wurde noch am Aufnahmetag durchgeführt. Die Notwendigkeit einer postinterventionellen vollstationären Krankenhausbehandlung bestehe nicht. Am 22.09.2009 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Rostock (SG) erhoben. Die Klägerin trug im Wesentlichen vor, dass bei dem Patienten aufgrund der Begleiterkrankungen ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bestanden habe, welches eine ambulante Untersuchung unmöglich gemacht hätte. Es habe deshalb stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 820,53 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 22.05.2008 zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte hat vorgetragen, dass eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit deshalb nicht bestanden habe, weil die Rekoronarangiographie noch am Aufnahmetag durchgeführt wurde und damit bestätigt sei, dass ein ambulantes Vorgehen ausgereicht hätte. Das SG Rostock hat durch Einholung eines Sachverständigengutachtens Beweis erhoben. Mit dem Gutachten nach Aktenlage vom 16.03.2012 kommt der Gutachter Herr Dr. med. H.-P. V. (FA f. Innere Medizin) aus S. zu dem Ergebnis, dass für den Patienten für den gesamten Zeitraum vom 03.03.2008 bis 04.03.2008 stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe. Diese Annahme hat der Gutachter einerseits darauf gestützt, dass der behandelnde Internist des Patienten eine primär stationäre Behandlung erforderlich gehalten und die Verordnung entsprechend ausgestellt habe. Andererseits habe bei dem 66- jährigen adipösen Patienten aufgrund der gravierenden Vor- und Begleiterkrankungen ein deutlich erhöhtes Risikoprofil bestanden, das eine ambulante Untersuchung als ärztlich nicht vertretbar erscheinen lasse. Es habe weder von den behandelnden Fachärzten, noch durch die Ärzte der Klägerin bei klinischer Aufnahme sicher ausgeschlossen werden können, dass die von dem Patienten beklagte Luftnot bei bereits leichter Belastung auf die koronare Herzerkrankung zurückzuführen sei und nicht ggf. ausschließlich auf die fortgeschrittene chronische Lungenerkrankung. Diesem Gutachten trat die Beklagte mit einem MDK-Gutachten von Fr. Dipl. W. vom 15.10.2012 entgegen. Danach habe der vom Gericht bestellte Gutachter die Befunde des Patienten teilweise überzeichnet und nicht in Einklang mit der Patientendokumentation in der Krankenakte dargestellt. Es habe sich nicht um einen Notfall, sondern um eine geplante Untersuchung gehandelt. Die Linksherzkatheteruntersuchung sei noch am Tag der Aufnahme durchgeführt worden. Nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie von 2008 „Diagnostische Herzkatheteruntersuchung“ (Punkt 3.1.7) sei grundsätzlich eine ambulante Untersuchung vorgesehen, wenn bestimmte Bedingungen, nämlich gute Compliance und ausreichender Allgemeinzustand, keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit vor Beginn der Untersuchung, komplikationslose Durchführung der Untersuchung, kein Untersuchungsergebnis, das eine sofortige Überwachung erfordert, komplikationslose Nachüberwachungsphase und häusliche Verhältnisse, die eine sichere Nachsorge gewährleisten, erfüllt sind. Diese Bedingungen seien bei dem Patienten auch nach der vorliegenden Dokumentation sämtlich erfüllt gewesen. Einer ambulanten Durchführung der Untersuchung ständen folgende in den Leitlinien aufgeführten Kriterien, die bei dem Patienten sämtlich nicht vorgelegen hätten, entgegen, nämlich eine ausgeprägte Adipositas, ein hohes Lebensalter, ein entfernter Wohnort oder überwachungsfähige Begleiterkrankungen. Der Patient habe sich in einem altersentsprechenden Allgemeinzustand befunden. Er habe eine Besserung der Luftnot durch Atemübungen und Asthmaspray angegeben und das Auftreten pectanginöser Beschwerden sei ausdrücklich verneint worden. Die Laborwerte hätten im Normbereich gelegen. Die Herzkatheteruntersuchung sei komplikationslos und mit einem guten Langzeitergebnis erfolgt. Die postinterventionelle Überwachungsphase von 15:00 Uhr bis 19.30 Uhr zeige durchweg Normalwerte. Die Blutzuckerwerte hätten im therapeutischen Bereich gelegen. Auch die Fiberkurve und der Blutdruckwert seien normal gewesen. Die bei dem Patienten bestehenden Begleiterkrankungen (sekundär insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II und die chronische Bronchitis) hätten das Patientenmanagement nicht beeinflusst und deshalb auch nicht der besonderen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen des Krankenhauses bedurft. Das SG hat der Klage mit dem angefochtenen Urteil vom 26.02.2013 stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung der begehrten 820,53 € nebst Zinsen an die Klägerin verpflichtet. Zur Begründung hat sich das SG im Wesentlichen auf das Gutachten von Hr. Dr. V. (S.) vom 16.03.2012 und auf die Ausführungen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung gestützt. Danach hätte bei dem Patienten aufgrund seiner gravierenden Vor- und Begleiterkrankungen (z.B. metabolisches Syndrom) ein deutlich erhöhtes Risikoprofil bestanden, weshalb trotz anhaltender Beschwerdefreiheit während des stationären Aufenthaltes und trotz guter Untersuchungsergebnisse, die stationäre Beobachtung des Patienten erforderlich gewesen sei. Es sei aus ex-ante Sicht der behandelnden Ärzte nicht sicher auszuschließen gewesen, dass die von dem Patienten beklagte bereits bei leichter Belastung auftretende Luftnot ggf. auf die koronare Herzerkrankung und nicht (ggf. ausschließlich) auf die fortgeschrittene chronisch- obstruktive Lungenerkrankung zurückzuführen sei. Die bestehende Luftnot habe schon den Allgemeinzustand so verschlechtert, dass eine ambulante Untersuchung nicht mehr möglich gewesen sei. Gegen das am 07.03.2013 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 03.04.2013 Berufung eingelegt. Die Beklagte bezog sich in der Berufungsbegründung auf eine weitere MDK Stellungnahme von Frau Dipl. W. vom 20.02.2014. Entgegen der Darstellung im Tatbestand des Urteils des SG Rostock habe der Patient nicht einen BMI von 35,5 und eine ausgeprägte Adipositas gehabt, sondern lediglich von 34,2, was einer Adipositas Grad I der Einteilung der WHO entspreche. Darüber hinaus hätte sich aus der Patientendokumentation kein Anhaltspunkt dafür ergeben, dass der Patient bereits bei leichter Belastung über Luftnot geklagt habe. Unabhängig davon, ob es sich um eine schwere oder leichte Belastungsdyspnoe gehandelt habe, begründe das Vorliegen per se keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit. Auch der im Urteil dargestellte Allgemeinzustand entspreche nicht der Patientendokumentation. Bei den relevanten Komorbiditäten des Patienten (sekundär insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II und chronische Bronchitis) handele es sich nicht um gravierende Vor- und Begleiterkrankungen des Versicherten, welche den stationären Aufenthalt rechtfertigen könnten. Der Patientenakte seien keine medizinischen Fakten oder Sachverhalte zu entnehmen, welche die Durchführung der Herzkatheterkontrolluntersuchung des ortsansässigen Versicherten unter vollstationären Krankenhausbedingungen nach § 39 SGB V begründen könnten. Die Beklagte beantragt: Das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 26. Februar 2013 wird aufgehoben und die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin hält die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung für zutreffend und beruft sich ergänzend auf eine Stellungnahme des Chefarztes Dr. K. / der Oberärztin Dr. Kr. der Klinik für Innere Medizin der Klägerin vom 04.04.2014. Bei 107 kg Körpergewicht sei der postinterventionelle Druckverband viel schwieriger korrekt anzulegen und es komme gehäuft zu Nachblutungen. Die Diskrepanz mit der Angina pectoris Symptomatik komme dadurch zustande, dass eine Belastungsdyspnoe ein Angina pectoris Äquivalent darstelle. Die Nachblutungsrate sei bei bestehenden Vorerkrankungen wie Diabetes, Hypertonus und Adipositas erhöht. Der Patient habe darüber hinaus eine diastolische Herzinsuffizienz mit Gefahr einer Stauung nach Gabe von Kontrastmitteln gezeigt, so dass die Indikation einer stationären Untersuchung des Herzkatheters bestanden habe. 2008 sei es in Mecklenburg Standard gewesen, die Patienten noch stationär zu kathetern, da es ein besonderes Flächenland sei. Man könne die Maßstäbe von damals nicht mit den heutigen vergleichen.