L 6 KR 21/13

Unzulässiges Fallsplitting trotz onkologischer DRG — Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots • Ein Krankenhaus darf Behandlungsplanung nicht so gestalten, dass Vorbereitung und eigentliche Therapie unwirtschaftlich gesplittet werden. • Krankenkassen können im Rahmen von Auffälligkeitsprüfungen fehlende Erforderlichkeit mehrerer aufeinanderfolgender stationärer Aufenthalte rügen. • Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet Krankenhäuser, wirtschaftlichere Alternativen (z. B. zusammengefasste stationäre Behandlung oder Beurlaubung) zu prüfen und zu nutzen (§ 12 Abs. 1 SGB V; § 2 FPV 2004; § 109 Abs. 4 SGB V). Der bei der Beklagten versicherte Patient wurde vom 21.–26.7.2004 und erneut vom 1.–11.8.2004 in der Klägerin wegen eines Rektumkarzinoms stationär behandelt. Im ersten Aufenthalt erfolgten Voruntersuchungen und Vorbereitung; im zweiten Aufenthalt die geplante Radiochemotherapie. Die Klägerin stellte für beide Aufenthalte getrennte DRG-Fallpauschalen in Rechnung. Die Beklagte ließ durch den MDK prüfen, hielt die Fälle für zusammengehörig und zahlte die erste Rechnung nicht. Die Klägerin klagte auf Zahlung und verwies auf übliche mehrteilige onkologische Behandlungsabläufe; das SG gab der Klage statt. Die Beklagte berief und rügte insbesondere unzulässiges Fallsplitting und fehlende Erforderlichkeit des ersten Aufenthalts; sie berief sich auf Auffälligkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsgebot. • Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet; die Klägerin hat keinen Anspruch auf die separate Vergütung des ersten Aufenthalts. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs sind § 109 Abs. 4 SGB V i.V.m. KHEntgG, KHG und der FPV 2004. • Das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V (insb. § 12 Abs. 1 Satz 2, § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V) gilt auch bei Fallpauschalen: Krankenhäuser müssen wirtschaftliche Alternativen prüfen und wählen; unwirtschaftliches Verhalten kann zur Kürzung oder Versagung der Vergütung führen. • Die abgerechneten onkologischen DRG waren von der Wiederaufnahmeregelung der FPV 2004 ausgenommen; eine abrechnungstechnisch gebotene Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2004 lag nicht vor. Gleichwohl ist die tatsächliche Entlassung zwischen Vorbereitung und Therapie erfolgt, es fand keine Beurlaubung statt. • Auffälligkeitsprüfung und MDK-Prüfung wurden rechtzeitig eingeleitet; die spätere Rüge der fehlenden Erforderlichkeit des ersten Aufenthalts kann gewürdigt werden. Selbst wenn Voruntersuchungen ambulant möglich gewesen wären, bleibt die Entscheidung auf Basis der Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots bestehen. • Konkrete medizinische Gründe, die eine Unterbrechung zwischen Vorbereitung und Therapie erforderlich gemacht hätten, hat die Klägerin nicht substantiiert vorgetragen. Es war wirtschaftlich möglich und geboten, die Behandlung in einem zusammengefassten stationären Aufenthalt durchzuführen; die Gesamtverweildauer läge innerhalb der Grenzverweildauer der später abgerechneten DRG. • Folge: Die getrennte Abrechnung ist unzulässig; die Klägerin hat die Vergütung bereits durch die Abrechnung des zweiten Aufenthalts (DRG G60C) erhalten und kann die gesonderte Vergütung des ersten Aufenthalts nicht beanspruchen. Die Berufung der Beklagten ist erfolgreich; das Urteil des SG Rostock wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der Rechnung für den ersten Krankenhausaufenthalt, weil die Aufteilung von Vorbereitung und eigentlicher Therapie ein unzulässiges Fallsplitting darstellt und gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Die Klägerin hat die ihr zustehende Vergütung durch die Abrechnung des zweiten Aufenthaltes erhalten; die Behandlung hätte wirtschaftlich in einem zusammengefassten stationären Aufenthalt erfolgen müssen. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge; die Revision wird nicht zugelassen.