L 5 KA 5/19

Leitsatz: 1. Mit der Budgetierung vertragsärztlicher Leistungen durch die Kassenärztliche Vereinigung soll den Vertragsärzten eine zuverlässige Kalkulationsgrundlage für ihre vertragsärztliche Tätigkeit zur Verfügung gestellt werden. Damit wird ein Ausgleich zwischen der Angemessenheit der Vergütung und der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten gewährleistet. Dieser Ausgleich ist erst dann nicht mehr verhältnismäßig, wenn kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden und die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist.(Rn.18) 2. Schwankungen in der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen sind nicht ungewöhnlich. Vor allem in Fällen einer Praxisübernahme sind diese den hieraus resultierenden betriebswirtschaftlichen bzw. unternehmerischen Risiken des Vertragsarztes zuzuordnen.(Rn.35) Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung ist statthaft, form- und fristgerecht gem. §§ 143, 151 Abs. 1 und 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und daher zulässig. Sie ist aber unbegründet. Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die streitigen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Es wird auf die Ausführungen des Sozialgerichts nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Ergänzend ist im Hinblick auf das Berufungsvorbingen Folgendes anzumerken: Wie sich insbesondere in der mündlichen Verhandlung ergeben hat, hatte die Berücksichtigung der Praxisbesonderheit bei Herrn Dr. G. allein Einfluss auf die Ausweitung seines Leistungsvolumens. Bei dem Abrufen seines Honorars musste er auf die für ihn anwendbaren Ziffern der Gebührenordnung zurückgreifen. Hier spielte die Zusicherung keine maßgebende Rolle. Mit dem Wechsel zum ILB und der damit verbundenen Anknüpfung des Budgets an die Honoraranforderung aus dem Vorjahresquartal war damit die Praxisbesonderheit nach diesem System quasi automatisch mitberücksichtigt (vgl. zur Frage, ob es dennoch im ILB-System gesondert berücksichtigungsfähige Praxisbesonderheiten geben kann, das Urteil des Senats vom 21.11.2019 – L 5 KA 25/17). Es ist damit die Situation eingetreten, wie Herr B. sie in seiner in Rede stehenden Erklärung für die Zukunft als wahrscheinlich beschrieben hat. Für diese Situation hat er darauf hingewiesen, wie dieser Mechanismus funktioniert und welche Auswirkungen dies für die anerkannte Praxisbesonderheit hat. Darin erschöpft sich der Aussagegehalt der Erklärung. Es ergibt sich daher aus ihr kein weiterer Regelungsgehalt, als sich aus den Regelungen des VM selbst ergibt. Aus den Formulierungen des Herrn B. wird deutlich, dass er für die Zukunft keine rechtsverbindliche Aussage treffen konnte, da ihm die genaue Regelung für die Zukunft gar nicht bekannt war. In keiner Weise kann der Erklärung ein Aussagegehalt dahingehend entnommen werden, dass für die Abrechnung der Ärzte der Klägerinnen eine Modifikation der maßgeblichen Aufsatzquartale erfolgen sollte. Hiermit beschäftigt sich die Erklärung in keiner Hinsicht. Wie das Sozialgericht zutreffen ausgeführt hat, ergibt sich eine Notwendigkeit zu einer solchen Modifikation auch nicht aus Gründen der Sicherstellung im Sinne des § 19 Abs. 1 VM. Die Schwankungen in den Honoraranforderungen und Honoraren des Herrn Dr. G. in den Jahren vor der Übernahme durch die Klägerin sind nicht ungewöhnlich, und selbst, wenn ihnen ein Abflachen zum Ende seiner Tätigkeit hin entnommen werden sollte, ist nicht ersichtlich, warum dieser Umstand im Rahmen einer Budgeterhöhung unter dem Gesichtspunkt der Sicherstellung aufzufangen sein sollte. Vielmehr ist eine solche Entwicklung dem Bereich der betriebswirtschaftlichen bzw. unternehmerischen Risiken einer Praxisübernahme zuzuordnen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. Die Beteiligten streiten um die Honorarvergütung für die Quartale 3/2014, 4/2014, 1/2015, 3/2015, 4/2015 und 1/2016. Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) einer Fachärztin für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde sowie Phoniatrie und Pädaudiologie, Frau Dr. R., und einer Fachärztin für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Frau M.. Die Klägerin übernahm zum 1.1.2014 die Praxis des Facharztes für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Dr. G., der seit über 30 Jahren im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung als Facharzt für Sprach- und Stimmstörungen, kindliche Hörstörungen zugelassen war. Seit längerem wurde bei Herrn Dr. G. wegen seiner Praxisbesonderheit beim Regelleistungsvolumen (RLV) 75 € je RLV-relevantem Fall berücksichtigt. Mit Schreiben vom 8.7.2013 hatte der stellvertretende Vorsitzende des Vorstands der Beklagten B. gegenüber der Klägerin erklärt, „ich nehme Bezug auf unser Gespräch vom 8.7.2013, in dem Sie bekundet haben, die Versorgungsfunktion von Herrn Dr. G. nach Übernahme seiner Praxis im Wesentlichen fortsetzen zu wollen, ergänzt um den Schwerpunkt Schluckstörungen. Inhaltlich haben Sie Ihr beabsichtigtes Versorgungsangebot und den Versorgungsbedarf sehr eindrucksvoll in dem mir überlassenen Exposé dargestellt. Nach Maßgabe der aktuellen Honorarverteilungsnormen kann ich Ihnen zusichern, dass Ihnen die Wahrnehmung der beschriebenen Versorgungsfunktion nach Übernahme der Praxis von Herrn Dr. G. als Praxisbesonderheit anerkannt werden wird; die Quantifizierung wird unter der Voraussetzung der gleichen Versorgungsleistung entsprechend der bisher bei Herrn Dr. G. angewandten Regelung erfolgen. Formale Voraussetzung dafür ist, dass Sie mit jeder Quartalsabrechnung einen Antrag auf Anerkennung dieser Praxisbesonderheit stellen. Wie ich in unserem Gespräch angemerkt habe, befinden wir uns derzeit in einer Diskussion, die Honorarverteilung vor dem Hintergrund der erwarteten bzw. bereits beschlossenen Änderung im EBM zukunftssicher zu reformieren. Nach dem derzeitigen Diskussionsstand könnte dabei der Umsatz einer Praxis im Vorjahreszeitraum Maßstab für den Honoraranspruch einer Praxis im jeweiligen aktuellen Zeitraum sein. Würde sich der Verteilungsmaßstab in dieser Weise verändern, wäre die Konsequenz, dass bei Übernahme einer Praxis „automatisch“ der Umsatz der übernommen Praxis Grundlage der Honorarbemessung wäre; in diesem Fall wäre die Praxisbesonderheit bereits Bestandteil der Honorarzumessung, es bedürfte keiner zusätzlichen Aktivität (Antrag), um die für die Versorgungsfunktion notwendigen Honorarmittel zu erhalten. Um die Veränderungen, die voraussichtlich eintreten werden, zu verfolgen, darf ich Ihnen schon heute empfehlen, die aktuellen Informationen auf der Homepage der KVH regelmäßig zur Kenntnis zu nehmen; bei Fragen dazu stehe ich Ihnen gern zur Verfügung“. Mit Wirkung ab dem Quartal 4/2013 trat der neue Verteilungsmaßstab (VM) in Kraft, der u.a. eine Vergütung nach Individuellen Leistungsbudgets (ILB) vorsieht, um eine übermäßige Leistungsausdehnung zu verhindern (§ 15 VM). Das arztbezogene Leistungsbudget berechnet sich dabei gemäß § 16 Abs. 1 bis 3 VM wie folgt: „Das arztbezogene individuelle Leistungsbudget wird errechnet als relativer Anteil des Arztes am Leistungsbedarf seiner Arztgruppe in Euro des Vorjahresquartals, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen der § 8 Abs. 4 und Abs. 6 VM (Abs.1). Das arztbezogene individuelle Leistungsbudget beträgt mindestens 99 % des Volumens aus dem relativen Anteil des Arztes an der Honorarauszahlung seiner Arztgruppe im Vorjahresquartal, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen der § 8 Abs. 4 und Abs. 6 VM. Daraus ergibt sich eine Vergütung von mindestens 95 % der Honorarauszahlung des Arztes im Vorjahresquartal (Abs. 2). Maßgeblich für die Berechnungen nach Abs. 1 und 2 sind die mit den Honorarbescheiden des Vorjahresquartals festgesetzten Leistungsbedarfe und Honoraransprüche einschließlich der bis zum Stichtag des § 18 Abs. 3 VM erfolgten Änderungen. Spätere Änderungen bleiben für die Bemessung der individuellen Leistungsbudgets unberücksichtigt. Die Berechnungen beziehen sich auf die im Abrechnungsquartal aus dem Arztgruppenkontingent zu vergütenden Leistungen“. Im ersten Quartal 2014 renovierte die Klägerin die Praxis von Herrn Dr. G. und nahm am 1.4.2014 den Praxisbetrieb auf. Am 29.12.2014 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Anpassung ihres Budgets nach § 19 VM. Zur Begründung machte sie geltend, sie erziele nicht die Umsätze, die ihr von der Beklagten mit Schreiben vom 8.7.2013 zugesagt worden seien. In den Jahre 2011 und 2012 habe Herr Dr. G. aus RLV/QZV/PB 331.446,10 € und 294.868,23 € erhalten. In 2013 habe er aus RLV/QZV/PB und ILB noch 263.860,88 € erhalten. Im Jahre 2014 habe die Beklagte ein ILB in Höhe von insgesamt 250.074,16 € zur Verfügung gestellt. Dies sei im Ergebnis weitere 4% weniger als im Jahr 2013, so dass das Vergütungsniveau 2014 rund 25% unter dem Vergütungsniveau im Zeitpunkt der Zusage liege. Die Beklagte könne sicher verstehen, dass sie, die Klägerin, auf die Einhaltung der Zusage bestehe. Die Jahresvergütung müsse über 296.725,07 € sein bzw. wenn man 2013 außer Acht lasse, sogar über deutlich über 300.000 € sein. Es werde auch ein Antrag nach § 19 VM zur Sicherstellung der Versorgung gestellt. Mit Bescheid vom 18.5.2015 lehnte die Beklagte diesen Antrag ab. Am 26.5.2015 legte die Klägerin hiergegen Widerspruch ein, der mit Widerspruchsbescheid vom 7.1.2016 von der Beklagten zurückgewiesen wurde. Zur Begründung führte die Beklagte aus, die Klägerin habe im Vergleich zum Vorjahresquartal nur 31 Patienten mehr versorgt. Dies sei keine außergewöhnlich starke Erhöhung der Patientenzahl. Darüber hinaus seien der Klägerin in der Honorarabrechnung für das Quartal 3/2014 92,60% der Leistungen vergütet worden. Das sei eine erheblich höhere Vergütungsquote als die durchschnittliche Vergütungsquote der HNO-Ärzte von 72,68%. Die schriftliche Zusicherung des ehemaligen Vorstandsvorsitzenden vom 8.3.2013 habe sich ausschließlich auf den damals gültigen VM bezogen. Auf die seinerzeit geplante Änderung sei hingewiesen worden. Am 8.2.2016 hat die Klägerin hiergegen unter dem Aktzeichen 27 KA 27/16 Klage erhoben. Am 15.12.2014 beantragte die Klägerin die Anpassung ihres ILB für das Quartal 4/2014. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 9.9.2015 ab. Am 30.6.2015 beantragte die Klägerin die Anpassung ihres ILB für das Quartal 1/2015. Diesem Antrag gab die Beklagte insoweit statt, als dass die Klägerin eine Gutschrift von 62.878,58 € erhielt (Bescheid vom 23.9.2015). Mit Widerspruchsbescheid vom 21.7.2016 wies die Beklagte die gegen die Bescheide vom 9.9.2015 und 23.9.2015 eingelegten Widersprüche zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus, maßgeblich für das ILB seien die entsprechenden Vorjahresquartale. Deshalb seien die von der Klägerin beschriebenen Praxisbesonderheiten bereits berücksichtigt. Die schriftliche Zusicherung des ehemaligen Vorstandsvorsitzenden vom 8.7.2013 habe sich ausschließlich auf den damals gültigen VM bezogen. Hiergegen hat die Klägerin am 17.8.2016 unter dem Aktenzeichen 27 KA 243/16 Klage erhoben. Mit Bescheid vom 5.8.2016 lehnte die Beklagte die Anträge der Klägerin auf Anpassung des ILB für die Quartale 3/2015 und 4/2015 ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.9.2017 zurück. Hiergegen hat die Klägerin am 20.10.2017 unter dem Aktenzeichen 27 KA 296/17 Klage erhoben. Mit Bescheid vom 16.11.2016 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Anpassung des ILB für das Quartal 1/2016 ab. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 20.4.2017 zurück, weil die Vergütungsquote für die dem ILB unterfallenden Leistungen mit 88,79% deutlich über der durchschnittlichen Vergütungsquote der Fachgruppe von 75,88 % liege. Auch aus dem Schreiben des ehemaligen Vorstandsvorsitzenden der Beklagte ergebe sich nichts anderes. Hiergegen hat die Klägerin am 22.5.2017 unter dem Aktenzeichen 27 KA 130/17 Klage erhoben. Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 30.1.2019 sind die Verfahren zur gemeinsamen Entscheidung durch Beschluss verbunden worden. Zur Begründung ihrer Klagen hat die Klägerin vorgetragen, sie habe Anspruch auf ein ILB vergleichbar dem ihres Praxisvorgängers Dr. G.. Das habe ihr der damalige Vorstandsvorsitzende der Beklagten mit dem Schreiben vom 8.7.2013 zugesichert. Sie müsse demzufolge für jeden ILB-relevanten Fall einen Zuschlag von 75 € erhalten. Die Beklagte sei aber auch verpflichtet, das ILB aus Sicherstellungsgründen nach § 19 VM anzupassen. Es liege auch ein Härtefall vor, der die Beklagte verpflichte, über die Regelungen des VM hinaus das ILB der Klägerin anzupassen. Die Beteiligten haben im Rahmen ihres Vortrags u.a. die folgenden Übersichten – teilweise verkürzt unter Berücksichtigung der Honorarbescheide für die jeweiligen Quartale – vorgelegt: Aktenzeichen Quartal ILB Honorar Dr. R. ILB Honorar M. Honorar im ILB insgesamt Nach-vergütet Honorar insgesamt 27 KA 27/16 3/2014 37.974,73 € 19.429,10 € 57.107,02 € 59.704,15 € 27KA 243/16 4/2014 41.495,63 € 25.703,59 € 67.199,02 € 71.587.89 € 27 KA 243/16 1/2015 4.689,68 € 5.104,90 € 9.794,58 € 62.878,58 € Bescheid vom 23.9.2015 72.673,16 € 27 KA 296/17 3/2015 37.525,18 € 20.249,75 € 57.774,93 € 62.197,12 € 27 KA 296/17 4/2015 37.501,82 € 24.395,83 € 61.897,65 € 66.704,13 € 27 KA 130/16 1/2016 41.936,20 € 23.110,02 € 65.046,22 € 70.494,82 € Aktenzeichen Quartal Vergütungsquote Praxis Vergütungsquote Arztgruppe Vergütungsquote Frau Dr. R. 27 KA 27/16 3/2014 93,06% 74,34% 89,91% 27 KA 243/16 4/2014 93,38% 79,33% 89,70% 27 KA 243/16 1/2015 74,34% 74,34% 74,34% 27 KA 296/17 3/2015 67,32% 74,30% 65,69% 27 KA 296/17 4/2015 82,82% 78,09% 84,78% 27 KA 130/17 1/2016 88,79% 75,88% 100% Das Sozialgericht hat die auf Neubescheidung gerichteten Klagen mit Urteil vom 30.1.2019 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die Anpassung ihrer ILBs für die streitigen Quartale bzw. auf Neubescheidung ihrer Anpassungsanträge. Ein solcher Anspruch ergebe sich weder aus einer Zusicherung in dem Schreiben vom 8.7.2013 noch aus Sicherstellungsgründen oder wegen des Vorliegens eines Härtefalls. Eine Zusicherung der Beklagten dergestalt, dass die Klägerin für jeden ILB relevanten Fall 75 € erhalte, liege nicht vor. Dies könne dem Schreiben des damaligen stellvertretenden Vorsitzenden der Beklagten vom 8.7.2013 nicht entnommen werden. Selbst wenn man von einer gleichen Versorgungsleistung der Ärztinnen der Klägerin im Vergleich zu Dr. G. ausginge, könne sich die Zusicherung einer Berücksichtigung von 75 € je RLV-relevantem Fall, wie dieser sie erhalten habe, allenfalls noch auf das Quartal 3/2013 beziehen, denn aus dem weiteren Inhalt des Schreibens vom 8.7.2013 sei der deutliche Hinweis auf eine grundlegende Änderung des VM zu ersehen, verbunden mit der Empfehlung, die aktuellen Informationen auf der Homepage der Beklagten zur Kenntnis zu nehmen. Unter Berücksichtigung des gesamten Schreibens und auch des Empfängerhorizonts sei es abwegig, das Schreiben so zu verstehen, dass es nach der Änderung des VM keines Antrags mehr bedürfe, um die 75 € je relevantem Fall zu erhalten. Vielmehr mache gerade der Hinweis auf die anstehende Veränderung in der Honorarverteilung deutlich, dass keinesfalls ein Bindungswille an eine Praxisbesonderheit über die Regelungen des RLV/QZV hinaus vorgelegen habe. Ziel der anstehenden Veränderungen in der Honorarverteilung sei es gerade gewesen, die Budgets der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte zu individualisieren und deren individuelle Praxisbesonderheiten in die Budgets von vornherein mit einzubeziehen, auch um den Vertragsärzten schon zu Beginn des Quartals eine zuverlässige Kalkulationsgrundlage zur Verfügung zu stellen. Selbst bei Zusicherung über das Quartal 3/2013 hinaus wäre die Beklagte nach § 34 Abs. 3 SGB X aufgrund der geänderten Verteilungssystematik nicht mehr an diese gebunden. Auch die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 VM vom 25.9.2013 lägen nicht vor. Danach könne auf Antrag der Arztpraxis eine Anpassung des ILB bei Vorliegen eines außergewöhnlichen Grundes im Vorjahresquartal (z.B. Krankheit des Arztes), der zu einem außergewöhnlich niedrigen ILB des Arztes geführt habe, oder aus Gründen der Sicherstellungen erfolgen. Von dieser Möglichkeit habe die Beklagte mit dem Nachvergütungsbescheid 23.9.2015 für das Quartal 1/2015 Gebrauch gemacht, obwohl es durchaus fraglich erscheine, ob die anfängliche Renovierung einer Praxis ein außergewöhnlicher Grund im Vorjahresquartal (1/2014) im Sinne der Norm sei. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, für die hier streitigen Quartale das ILB der Klägerin aus Gründen der Sicherstellung anzupassen. Mit den gesetzlichen Grundstrukturen und der aufgrund dieser Regelungen erlassenen Satzungsbestimmungen wie dem VM solle ein Ausgleich u.a. zwischen dem Ziel der Gewährung einer angemessenen Vergütung und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten sichergestellt werden. Dieser Ausgleich sei nach der ständigen Rechtsprechung des BSG erst dann nicht mehr verhältnismäßig realisiert, wenn in einem – fachlichen und / oder örtlichen Teilbereich – kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei. Dass dem in den hier streitigen Quartalen so gewesen sei, erschließe sich nicht, unabhängig davon, wie viele andere Fachärzte in Hamburg Leistungen nach dem EBM im Bereich der Phoniatrie und Pädaudiologie angeboten haben mögen. Die Vergütungsquote von Frau Dr. R. habe im Quartal 3/2014 89,91%, die der Klägerin 93,06% betragen. Dagegen sei die Vergütungsquote der Arztgruppe 74,34% gewesen. Ähnlich habe es sich in den Quartalen 4/2014 (89,70%, 93,38% zu 79,33%), 4/2015 (84,78%, 82,82% zu 78,09%) und 1/2016 (100%, 88,78% zu 75,58%) verhalten. Im Quartal 1/2015 habe die Klägerin wegen des Bescheides der Beklagten vom 23.9.2015 eine Vergütung ihrer ILB- Leistungen in Höhe von 74,34% erhalten, was der durchschnittlichen Vergütungsquote der Arztgruppe entspreche. Lediglich im Quartal 3/2015 habe die Vergütungsquote der Klägerin mit 67,32% unter der durchschnittlichen Vergütungsquote der Fachgruppe von 74,30% gelegen. Eine Honorarstützung bzw. ILB-Anpassung sei aber angesichts der geringen Unterschreitung der durchschnittlichen Vergütungsquote (weniger als 7%) nicht geboten gewesen. Schon aus diesen Quoten sei für die Kammer hinreichend ersichtlich, dass eine ILB-Anpassung aus Gründen der Sicherstellung nicht in Betracht komme. Die Klägerin habe in fast allen hier streitigen Quartalen mindestens die durchschnittliche Vergütungsquote der Fachgruppe erreicht. Bezogen auf die Leistungen, die den Versorgungsleistungen von Herrn Dr. G. entsprächen, profitiere die Klägerin in einigen Quartalen noch davon, dass Frau M. ihr ILB nicht vollständig ausgeschöpft habe und es deshalb zu einer Verrechnung mit dem ILB von Frau Dr. R. gekommen sei, also weniger bzw. keine Leistungen, die Frau Dr. R. erbracht habe, quotiert vergütet worden seien. Im Quartal 1/2016 habe Frau Dr. R. sogar 100% ihrer ILB-Leistungen vergütet erhalten. Insoweit habe die Klägerin nicht dargetan, wieso trotzdem eine Anpassung des ILB erfolgen sollte. Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte verpflichtet gewesen wäre, auf Antrag aus Härtefallgründen eine Anpassung des ILB der Klägerin vorzunehmen, seien nicht ersichtlich. Die Klägerin hat gegen das ihr am 26.3.2019 zugestellte Urteil am 16.4.2019 Berufung eingelegt. Sie geht weiterhin davon aus, dass die Zusicherung des Herrn B. auch für das neue Regelungssystem des ILB seine Aussagekraft behalte und daher weiterhin im Bereich Phoniatrie und Pädaudiologie jeder abrechnungsrelevante Fall mit 75,- Euro zu berücksichtigen sei. Aus den Gesprächen, die der Zusicherung vorausgegangen seien, sei klar hervorgegangen, dass es für die Übernahme und Sanierung der Praxis gerade auch für die Zukunft erforderlich gewesen sei, dass die Berücksichtigung der Praxisbesonderheit weiter fortlaufe. Die Klägerin beantragt, unter Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils: 1. den Bescheid vom 18.5.2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 7.11.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dass individuelle Leistungsbudget (ILB) der Klägerin für das 3. Quartal 2014 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts anzupassen, 2. den Bescheid vom 9.9.2015 und den Bescheid vom 23.9.2015, beide in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21.7.2016, aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dass individuelle Leistungsbudget (ILB) der Klägerin für das 4. Quartal 2014 und das 1. Quartal 2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts anzupassen, 3. den Bescheid vom 5.8.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21.9.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dass individuelle Leistungsbudget (ILB) der Klägerin für das 3. und 4. Quartal 2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts anzupassen, 4. den Bescheid vom 16.11.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 20.4.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dass individuelle Leistungsbudget (ILB) der Klägerin für das 1. Quartal 2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts anzupassen, 5. die Hinzuziehung des Bevollmächtigten in den Widerspruchsverfahren für notwendig zu erklären. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.