L 5 KA 1/19

Leitsatz: 1. Bei der Regelung der Honorarverteilung ist der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Gestaltungsfreiheit eingeräumt. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit besagt nicht, dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssen (BSG Urteil vom 09.12.2004, B 6 KA 44/03 R).(Rn.36) 2. Allein das Vorliegen eines Werteverfalls reicht für eine Pflicht der KV zur Erbringung von Stützungsmaßnahmen nicht aus. Es muss hinzukommen, dass die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden.(Rn.37) 3. Eine Reaktionspflicht der KV bei der Honorarverteilung ist dann gegeben, wenn bei einer Arztgruppe sich ein auf das Honorar mindernd auswirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt und der Honorarrückgang in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert wird (BSG Urteil vom 29.08.2007, B 6 KA 43/06 R).(Rn.38) Die Berufung wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Die Berufung wird nicht zugelassen. Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das SG hat die zulässige Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Kläger hat gegen die Beklagte weder einen Anspruch auf Aufhebung des RLV/QZV-Zuweisungsbescheides für das Quartal 3/2013 und den Honorarbescheid für das Quartal 3/2013 beide in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 8. Mai 2014, noch darauf die Beklagte zu verpflichten, die RLV-/QZV-Zuweisung und das Honorar des Klägers für das Quartal 3/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Der Senat nimmt Bezug auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs. 2 SGG), welches den streitigen Sachverhalt eingehend und umfassend rechtlich beurteilt hat. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Neubescheidung im Sinne einer höheren RLV-/QZV-Zuweisung oder eines höheren Honorars für das Quartal 3/2013. Nur ergänzend sei betont, dass ein Anspruch des Klägers sich aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1GG) nicht herleiten lässt. Der Beklagten ist bei der Regelung der Honorarverteilung Gestaltungsfreiheit eingeräumt, weil die Honorarverteilung ein in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist (ständige Rechtsprechung, vgl. nur BSG, Urteil vom 09.12.2004 – B 6 KA 44/03 R). Dabei hat sie den Grundsatz der Honorarverteilungs-gerechtigkeit zu beachten. Dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssen, folgt daraus allerdings nicht (BSG a.a.O.). Der Kläger macht mit seiner Berufung unter Hinweis auf ebenselbiges Urteil des BSG im Wesentlichen geltend, dass die Beobachtungs- und Reaktionspflicht der kassenärztlichen Vereinigungen dann bestehe, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergebe. Ein solcher Fall sei hier gegeben, die Rechtsprechung sei zwar zu einem anderen Abrechnungssystem einer kassenärztlichen Vereinigung ergangen, könne aber auf das System der Beklagten im Rahmen der quotierten Leistungen von RLV und QZV übertragen werden. Er will das fragliche Revisionsurteil so verstanden wissen, dass der fragliche Leistungsbereich zu bestimmen sei, bei dem der Punktwertabfall eingetreten ist und auf diesen abzustellen sei. Im vorliegenden Fall handele es sich um die MRT- und MRT-Angiographie-Leistungen seit Einführung der QZV, die hinter der Vergütungsquote aller Fachärzte zurückgeblieben sei. Auch sei die durchschnittliche Vergütungsquote der Radiologen für MRT-Leistungen im dritten Quartal 2013 mit 65,03 % deutlich hinter der Auszahlungsquote aller Fachärzte, die 81,1 % betragen habe, zurückgegangen. Die Reaktionsgrenze habe somit bei 68,94 % (= 81,1 % - 15 %) gelegen. Die übrigen vom BSG vorgegebenen Voraussetzungen hätten auch vorgelegen: Der Leistungsbereich der MRT- und MRT-Angiographie-Leistungen sei für die Arztgruppe der Radiologen wesentlich, denn er hätte im streitgegenständlichen Quartal mehr als 50 % des gesamten Vergütungsvolumens der Radiologen ausgemacht und die zugrunde liegende Mengenausweitung sei von der Arztgruppe selbst nicht zu verantworten, da diese Leistungen vermehrt angefordert würden, da es sich bei diesen im Vergleich zum herkömmlichen Röntgenverfahren um eine aussagekräftigere sowie schonendere Methode handele. Bei der – möglichen – Übertragung dieser für das Punktwerteverfahren anderer KVen ergangenen Rechtsprechung des BSG auf das System der Beklagten (wie der Senat in seinen Urteilen vom 2. August 2018 - L 5 KA 1/16 und L 5 KA 2/16 – bereits vertreten hat) und auch das Sozialgericht letztlich darauf abgestellt hat, wäre eine isolierte Betrachtung eines Leistungsbereichs, hier also der MRT- und MRT-Angiographie-Leistungen nicht zielführend. Denn das BSG hat seine Rechtsprechung aus dem Jahr 1998 (Urteil vom 9.9.1998, B 6 KA 55/97 R, Rn. 17 ff., juris) in seinen Urteilen vom 20. Oktober 2004 (B 6 KA 31/03 R) und insbesondere vom 29.8.2007 (B 6 KA 43/06 R, Rn. 20) weiterentwickelt und modifiziert. Alleine das Vorliegen eines Wertverfalls, der hier jedoch wohl angenommen werden kann, da der QZV-Fallwert für die MRT/MRT-Angiographie vom Quartal 4/2010 mit 123,65 € kontinuierlich bis zum streitbefangenen Quartal auf 88,82 € gefallen ist, würde für die geforderten Stützungs-maßnahmen durch die Beklagte nicht ausreichen. Hinzukommen muss, dass die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden. Das BSG formuliert in seiner Entscheidung vom 29.8.2007 hierzu wie folgt (Rn. 20, juris): „Nach der Rechtsprechung des Senats geht mit der Bildung von Honorarkontingenten eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄVen als Normgeber einher. Eine Reaktionspflicht bei der Honorarverteilung kann danach gegeben sein, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertverfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertverfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden (grundlegend zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht: BSGE 83, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186 ff; s weiter zB BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, jeweils RdNr 25 ff). Ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen Leistungsbereich eine Verpflichtung der KÄV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, kann damit nur im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe zuzuordnenden Honorarkontingente bzw der daraus resultierenden Punktwerte und Honorarbeträge, ermittelt werden. Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs 1 Satz 2 iVm § 85 Abs 4 Satz 1 bis 3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Demgemäß hat der Senat in seinen Entscheidungen zur angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen, bei deren Nichtvorliegen eine Stützungspflicht der KÄVen gegeben sein könnte, entscheidend auf die durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum abgestellt (Urteile vom 9.12.2004 - ua BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 140 f; s auch Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 85/06 B - juris, RdNr 12).“ Zu Recht weist die Beklagte daher darauf hin, dass der Kläger im streitigen Quartal 3/2013 vertragsärztliche Gesamteinkünfte i.H.v. 218.671,04 € erzielt hat. Wie sich aus den in der Prozessakte befindlichen Abrechnungen ergibt, haben die durchschnittlichen Gesamteinkünfte der Arztgruppe der Radiologen im streitigen Quartal dagegen bei 121.353,83 € gelegen. Das – nachvollziehbare – Argument des Klägers, er könne nicht mit Radiologen verglichen werden, die keine Großgeräte im Einsatz haben, führt jedoch auch nicht weiter, denn bei der gebotenen Gesamtbetrachtung hat der Kläger eine höhere Vergütungsquote erreicht als der Durchschnitt seiner Kollegen in der Facharztgruppe. Die Facharztgruppe der Radiologen hat insgesamt eine um 11,16 Prozent niedrigere Vergütungsquote im Vergleich zur durchschnittlichen Vergütungsquote der übrigen Facharztgruppen erreicht (69,94 % im Verhältnis zu 81,1 %). Unter Zugrundelegung der Gesamtvergütungsquote hat der Kläger jedoch ebenfalls ein überdurchschnittliches Ergebnis erzielt: Er hat mit 76,7 % nahezu 7 % über der Gruppe der Radiologen, die 69,94 % erreicht haben, gelegen. Die durchschnittliche Vergütungsquote der Fachärzte Hamburgs hat nach den Angaben der Beklagten bei 81,1 % gelegen und damit – nur – 4,4 % über der Vergütungsquote des Klägers. Bei dieser Sachlage erscheint eine Korrektur des Zuweisungs- und Honorarbescheides nicht geboten. Hinzukommt, dass der Kläger bezogen auf die Umsätze im Verhältnis zu seinen Fallzahlen ebenfalls keinen Honorareinbruch nachweisen kann. Steigende und fallende Fallzahlen des Klägers korrelieren weitgehend mit seinen Umsatzzahlen und diese sind gemessen an dem durchschnittlichen Fallwert der Radiologen zumeist auch deutlich höher (niedrigster Fallwert je Arztsitz Radiologen: 67,93 € in 3/2013 und beim Kläger 82,92 € in 2/2011; höchster Fallwert je Arztsitz Radiologen: 77,07 € in 4/2011 und beim Kläger 111,51 in 2/2013). Insgesamt sind keine Honorarrückgänge in einem wesentlichen Bereich erkennbar, die nicht durch andere Effekte kompensiert und dadurch zu einem dauerhaften Fallwertverfall geführt haben. Im Gegenteil hat der Kläger zwar mit Schwankungen, die allerdings mit den Schwankungen in der Fallzahl einhergehen, über den Zeitraum von 2 3/4 Jahren letztlich sowohl Umsatz- als auch Fallwerterhöhungen erlebt, die sich jedoch nicht als Wertverfall manifestiert haben. Aus der von der Beklagten vorgelegten Übersicht geht hervor, dass der Durchschnittsumsatz je Arztsitz Radiologie vom Quartal 1/2011 bis 3/2013 zwischen 109.875,88 € (niedrigster Wert in 2/2011) und 130.070,43 € (höchster Wert in 3/2012) mit wechselnden Werten geschwankt hat, wobei über die elf vollständig aufgeführten Quartale insgesamt eine langsame Erhöhung des Wertes auf 121.353,83 in 3/2013 gegenüber 115.836,59 € in 1/2011 festzustellen ist. Die Umsätze des Klägers bewegen sich in diesem Zeitraum von 184.314,91 € (in 1/2011) über 165.674,14 € (niedrigster Wert in 2/2011) ebenfalls schwankend insgesamt aber ansteigend auf den Wert von 218.671,04 € (nach Korrektur durch eine Schiedsamtsentscheidung) in 3/2013 wobei sämtliche Umsätze seit dem 1. Quartal 2012 deutlich über 200.000,- € lagen. Die Fallzahlen des Klägers korrelieren damit und lagen ebenfalls deutlich über dem Durchschnitt der Fachgruppe. Während letztere sich zwischen 1476 Fällen (niedrigster Wert in 3/2011) und 1.787 Fällen (höchster Wert in 3/2013) bewegten hat der Kläger eine Fallzahl von 1980 (niedrigster Wert in 3/2013 und 2.230 (höchster Wert in 1/2012) aufzuweisen, wobei der Wert ebenso wie der Umsatz über die Quartale nach oben und nach unten schwankte insgesamt aber über die Quartale ansteigt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten um die Höhe der Zuweisung von Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundenem Zusatzvolumen (QZV) sowie um das Honorar des Klägers jeweils für das Quartal 3/2013. Der Kläger ist als Radiologe zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten zugelassen und in Einzelpraxis tätig. Mit Bescheid vom 20. Juni 2013 wies die Beklagte dem Kläger ein RLV und QZV in Höhe von 201.623,99 Euro zu, davon 161.563,58 Euro im Bereich QZV für MRT-Leistungen. Gegen die Zuweisung erhob der Kläger am 16. Juli 2013 Widerspruch mit der Begründung zu niedriger QZV-Fallwerte für MRT-Leistungen. Der aktuelle QZV-Fallwert liege bei 88,82 Euro und sei im Vergleich zum Vorquartal um 7 % gesunken, obwohl die Leistungsfallzahl nach Angaben der Beklagten nicht gestiegen sei. Mit Honorarbescheid vom 19. Februar 2014 korrigierte die Beklagte das Honorar des Klägers auf 205.436,15 Euro fest. Im Bereich MRT überschritt der Kläger dabei mit 243.878,57 Euro die Zuweisung von 161.563,58 Euro um 82.314,99 Euro. Aus der Verrechnung mit anderen Leistungen aus dem QZV und dem RLV ergab sich eine Gesamtüberschreitung der Zuweisung von 66.504,32 Euro, die mit 3.812,16 Euro quotiert vergütet wurde. Auch gegen den Honorarbescheid erhob der Kläger mit Schreiben vom 19.03.2014 Widerspruch. Mit Widerspruchsbescheid vom 8. Mai 2014 wies die Beklagte beide Widersprüche mit Verweis auf Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen zurück. Gegen den Widerspruchsbescheid erhob der Kläger am 06.06.2014 Klage. Zur Begründung führte er aus, die QZV-Fallwerte für MRT-Leistungen reichten für eine angemessene Vergütung nicht aus. Die Beklagte habe eine generelle Beobachtungs- und Reaktionspflicht betreffend die Honorar- und Punktwertentwicklung. Bei einem gravierenden Punktwertverfall müsse sie ggf. stützend eingreifen. Das Bundessozialgericht (BSG) habe eine solche Pflicht angenommen, wenn ein gravierender, dauerhafter Punktwertverfall vorliege, von dem Punktwertverfall ein wesentlicher Leistungsbereich der Arztgruppe betroffen sei, die dem Punktwertabfall zugrundeliegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten sei und die Honorarrückgänge nicht durch andere Effekte zu kompensieren seien. Diese Voraussetzungen lägen hier vor. Bei festen Punktwerten könne ein Verfall nur indirekt eintreten, wenn der Umfang der RLV/QZV-Zuweisung die Leistungserbringung nicht abdecke, deshalb Leistungen außerhalb der RLV/QZV-Zuweisung erbracht und daher nur quotiert vergütet würden. Dies führe aber zu einer faktischen Leistungsabwertung. Die Fallwerte der MRT-Leistungen seien seit ihrer Einführung im Quartal 3/2010 bis zum Quartal 3/2013 von 126,00 Euro auf 88,82 Euro gefallen. Die MRT-Leistungen machten einen wesentlichen Leistungsbereich der Radiologen aus; im Falle des Klägers 90 %, bei den Radiologen insgesamt ca. 54. %. Dabei obliege die Auswahl der Leistung dem Zuweiser und nicht dem Radiologen. Die Leistungsausweitung beruhe, wie das BSG entschieden habe, auf dem medizinisch-technischen Fortschritt und sei von der Arztgruppe selbst nicht zu verantworten. Eine Kompensation sei nicht möglich. Die Beklagte habe daher QZV-Fallwerte der Radiologen zu stützen. Ein weiteres Zuwarten und Beobachten sei der Beklagten nicht zuzugestehen. Nach Einführung der Regelung zum Quartal 3/2010 handele es sich drei Jahre später nicht mehr um eine Erprobungs- und Übergangsregelung. Lege man mit der Beklagten für die Messung der Honorarverluste, die durch den Verfall des Punktwertes ausgelöst werden, die Vergütungsquoten zu Grunde, müsse auf die Vergütungsquoten für MRT-Leistungen abgestellt werden. Darüber hinaus seien nicht nur Differenzen von 15 % oder mehr von Bedeutung. Eine so hohe Grenze sei sachwidrig, weil die Radiologen eine höhere Kostenquote als andere Arztgruppen hätten. Die Beklagte sei zum Erlass einer Stützungsregelung für die QZV MRT-Leistungen auch aufgrund des Gleichheitssatzes aus Art. 3 Grundgesetz verpflichtet gewesen (GG). Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten enthalte in § 28 VM eine Regelung zur Stützung der RLV. Durch die Unterlassung einer entsprechenden Regelung für die QZV würden die Ärzte, die überwiegend Leistungen aus dem QZV erbringen, gegenüber denjenigen, die überwiegend Leistungen aus dem RLV erbringen, benachteiligt. Die Beklagte ist dem entgegengetreten. Für die Bewertung von Honorarverlusten sei nicht auf die Werte der MRT-Leistungen allein abzustellen. Insoweit sei die Rechtsprechung auf das Vergütungssystem im streitbefangenen Zeitraum nicht übertragbar. Im Rahmen der Vergütung nach RLV und QZV könne wegen der vom BSG postulierten Gesamtbetrachtung ein Vergleich von Honoraren bzw. deren Verfall nur anhand von Vergütungsquoten erfolgen. Die Vergütungsquote allein für MRT-Leistungen sei nicht zielführend, weil es an einer Vergleichsmöglichkeit mit den „übrigen Leistungen“ fehle. Der richtige Maßstab sei vielmehr die Vergütungsquote aller Fachärzte. Hierzu teilt sie folgende Quoten für das Quartal 3/2013 mit: Quote alle Fachärzte: 81,1 % 15%-Grenze 68,94 % Quote Radiologen 69,18 % Quote Kläger 76,61 % Gegen das Bestehen einer besonderen Beobachtungs- und Reaktionspflicht nach Maßgabe der von dem Kläger aufgegriffenen Rechtsprechung spreche darüber hinaus, dass auch die anderen Voraussetzungen nicht vorlägen. Die Radiologen seien eine sehr inhomogene Arztgruppe. Es sei nicht sicher, dass MRT-Leistungen durchweg einen wesentlichen Leistungsbereich ausmachten. Die einschlägigen Regelungen seien im Sinne von Anfangs- und Erprobungsregelungen nicht zu beanstanden. Es sei darüber hinaus schon im Quartal 4/2013 durch die Ablösung von RLV und QZV durch individuelle Leistungsbudgets (ILB) eine Änderung eingetreten. Diese sei auch von Einfluss auf die Honorarhöhe des Klägers gewesen. Die Spezialisierung des Klägers falle in den Bereich der Praxisbesonderheit. Die geringere Vergütung von Teilen der erbrachten Leistungen folge aus den vorhandenen Regelungen. Es sei gesetzlich vorgegeben, dass eine bestimmte Menge von Leistungen mit einem festen Preis zu vergüten sei. Über diese Menge hinausgehende Leistungen seien mit einem abgestaffelten Preis (quotiert) zu vergüten. Daraus lasse sich ein Anspruch unter dem Aspekt der Angemessenheit der Vergütung nicht ableiten. Nach der Rechtsprechung des BSG sei hierfür erforderlich, dass in einem fachlichen und/oder örtlichen Bereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden und deshalb die Versorgung gefährdet sei. Es gebe keine Anhaltspunkte dafür, dass die Radiologen als Facharztgruppe insgesamt in ihrer Existenz gefährdet seien. Auch der Anspruch auf Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG) führe nicht zu einem Anspruch auf Stützung des QZV für MRT-Leistungen. Der von dem Kläger genannte § 28 HVM führe nicht zu einer Höherbewertung von Leistungen des RLV, sondern bewirke ausschließlich eine Umverteilung von „Vielleistern zu Geringleistern“ innerhalb der betroffenen Arztgruppe. Eine Stützung der Arztgruppe insgesamt werde dadurch nicht erreicht. Im Übrigen seien RLV und QZV nicht vergleichbar. Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 29. Januar 2019 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage sowohl gegen die RLV-/QZV-Zuweisung wie auch gegen den Honorarbescheid zulässig. Die RLV-/QZV-Zuweisung stelle einen eigenen Verwaltungsakt dar und könne daher losgelöst von einem Honorarbescheid für das gleiche Quartal beklagt werden. Das Rechtsschutzbedürfnis entfalle erst, wenn der Honorarbescheid in Bestandskraft erwachse, was hier nicht der Fall sei. Die Klage sei aber unbegründet. Die angefochtenen Bescheide seien formell und materiell rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger habe somit keinen Anspruch auf eine Neubescheidung im Sinne einer höheren RLV-/QZV-Zuweisung oder eines höheren Honorars für das Quartal 3/2013. Dieser lasse sich aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG) nicht herleiten. Der Beklagten sei bei der Regelung der Honorar-verteilung Gestaltungsfreiheit eingeräumt, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung sei. Dabei habe sie den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssen, folge daraus allerdings nicht. Die ungleiche Entwicklung von Honoraren könne aber – wie die Einführung neuer Regelungen – dazu führen, dass der Beklagten eine besondere Beobachtungs- und Reaktionspflicht obliege. So habe das BSG im Zusammenhang mit der Bildung von Honorartöpfen eine Pflicht zur Überprüfung und ggf. Nachbesserung von Honorarverteilungsregelungen bei deutlichem Punktwerteverfall gesehen (Urteil vom 09.09.1998 – B 6 KA 55/97 R). Gegenstand der Entscheidung sei ein Honorarverteilungsmaßstab, der u.a. gesonderte Honorartöpfe für Präventionsleistungen, ambulantes Operieren, CT- und MRT-, Linkskatheter- und Labor-Leistungen einerseits und für die übrigen Leistungen andererseits vorgesehen habe. Eine Entwicklung, bei der die von der entsprechenden Arztgruppe nicht zu verantwortende Leistungsausweitung dazu geführt habe, dass der Punktwert der aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % oder mehr niedriger war als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen, war – so das BSG – Anlass zur Korrektur des HVM. Diese Rechtsprechung sei allerdings nach Auffassung der Kammer auf die Honorarverteilung nach dem System von RLV und QZV wie sie im streitbefangenen Quartal im Bezirk der Beklagten erfolgt sei, nicht unmittelbar übertragbar. Die Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) erfolge im HVM der Beklagten (Verteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung H. ab dem 1. Juli 2012 in der Fassung des 4. Nachtrages vom 25.09.2013) nach Versorgungsbereichen (Hausärzte und Fachärzte, § 6 HVM), auf der nächsten Ebene nach Arztgruppen (§ 8 HVM) und auf der letzten Ebene nach RLV und QZV (§ 9 HVM). Honorarkontingente oder Honorartöpfe für einzelne Leistungen, deren Entwicklung mit der Entwicklung eines Honorartopfes für andere oder allgemeine Leistungen verglichen werden könnte, seien damit nicht vorgesehen gewesen. Als Vergleichsbasis diene bei einer solchen Honorarverteilung nur die Gesamtheit der Leistungen einer Arztgruppe. So habe auch das BSG ausgeführt, es seien die durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe entscheidend für die Frage, ob eine Stützungspflicht bestehe. Die Wertigkeit der Gesamtheit der Leistungen einer Arztgruppe werde in der Vergütungsquote ausgedrückt. Im vorliegenden Fall weiche wohl die Vergütungsquote der Fachgruppe des Klägers von der Vergütungsquote aller Fachärzte nach unten ab. Die Schwelle von 15 % sei aber nicht erreicht worden. Gegen die Anwendung der vom BSG entwickelten 15 % -Schwelle spreche nicht der von dem Kläger geltend gemachte höhere Kostenansatz seiner Fachgruppe, weil dieser bereits in der Punktzahl nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) Berücksichtigung finde. Die Vergütungsquote des Klägers habe deutlich über der Vergütungsquote seiner Fachgruppe und nur verhältnismäßig knapp unter der Vergütungsquote aller Fachgruppen gelegen. Eine Handlungspflicht der Beklagten habe daher nicht bestanden. Auf die weiteren Fragen der Wesentlichkeit des Leistungsbereiches für die Arztgruppe, der Verantwortung für die den Werteverfall der MRT-Leistungen auslösende Mengenausweitung und der vorhandenen Kompensationsmöglichkeiten komme es daher nicht an. Der Kläger könne sich für sein Begehren auch nicht auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit berufen. Die Beklagte habe sich unter Gleichbehandlungsaspekten nicht gedrängt sehen müssen, eine § 28 HVM vergleichbare Regelung für das QZV zu schaffen und ihren Gestaltungsspielraum insoweit nicht überschritten. Gegen die vom Kläger begehrte Übertragung der Regelung spreche schon, dass die zugrundeliegenden Sachverhalte nicht vergleichbar seien. Denn der Anknüpfungspunkt für die Abrechnung von Leistungen aus dem RLV sei der Behandlungsfall, während Anknüpfungspunkt für die Abrechnung von Leistungen aus dem QZV nach dem streitgegenständlichen HVM der Leistungsfall sei. Darüber hinaus sei eine Benachteiligung des Klägers durch das Fehlen einer § 28 HVM vergleichbaren Regelung für QZV-Leistungen nicht ersichtlich. § 28 HVM enthalte eine Regelung zur Steuerung der RLV-Fallzahl. Danach könne die in § 22 Abs. 3 HVM geregelte Ermittlung des RLV je Arzt, nach der das RLV das Produkt aus dem für das Abrechnungsquartal geltenden arztgruppenspezifischen RLV-Fallwert und der RLV-Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal darstellt, modifiziert werden. Zur Stabilisierung der RLV bei gegenüber dem Vorjahresquartal steigenden Fallzahlen werde bei der Ermittlung der RLV eines Arztes der RLV-Fallwert des Vorjahresquartals als Zielwert zugrunde gelegt. Werde dieser Zielwert um mehr als 3 % unterschritten, würden die zur Ermittlung des RLV maßgeblichen Fallzahlen soweit reduziert, dass die Unterschreitung des Zielwertes auf maximal 3 % begrenzt werde. Zur Berechnung des RLV je Arzt werde der arztindividuelle Anteil an der Senkung des rechnerischen Fallwertes (RLV-Vergütungsvolumen./.Fälle) ermittelt und von der rechnerischen RLV-Fallzahl des Arztes abgezogen. Neu zugelassene Vertragsärzte und Vertragsärzte in der Anfangsphase seien davon ausgenommen. Damit finde die vorgesehene Abfederung des durch Fallzahlsteigerung hervorgerufenen Wertverlustes nach § 28 HVM innerhalb der Fachgruppe statt und führe nicht zu einer Ausweitung des Volumens der Fachgruppe insgesamt. Erfolge keine Ausweitung des Volumens, bestehe in der Situation des Klägers, der nicht zu den ausgenommenen Ärzten zähle und eine Vergütungsquote erziele, die über dem Durchschnitt seiner Fachgruppe liege, keine Möglichkeit von einer vergleichbaren Regelung für QZV zu profitieren. Er könne daher eine Benachteiligung nicht geltend machen. Soweit der Kläger eine Ungleichbehandlung seiner Arztgruppe bzw. von Arztgruppen, die überwiegend Leistungen aus dem QLV in Relation zu solchen Arztgruppen, die überwiegend Leistungen aus dem RLV erbrächten, geltend mache, könne er auch damit nicht durchdringen. Denn über den Leistungsschwerpunkt RLV oder QZV hinaus, bestünden zwischen den einzelnen Arztgruppen gewaltige Unterschiede etwa im Hinblick auf ihren Versorgungsauftrag, auf die Möglichkeiten der Leistungsausweitung und auf die Erbringung von privatärztlichen Leistungen. Soweit der Kläger mit dem Hinweis, die QZV-Fallwerte reichten für eine angemessene Vergütung nicht aus, eine Verletzung von § 72 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) rüge, könne er auch damit nicht durchdringen. Nach § 72 Abs. 2 SGB V sei die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet sei und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet würden. § 72 Abs. 2 SGB V nehme damit die Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Versorgung einerseits und einer angemessenen Vergütung andererseits in den Blick. Ein Verstoß gegen § 72 Abs. 2 SGB V liege nach ständiger Rechtsprechung des BSG nur vor, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei. Anhaltspunkte für eine solche Situation seien vom Kläger nicht vorgetragen worden und auch sonst nicht ersichtlich. Das Urteil wurde den Prozessbevollmächtigten des Klägers am 11. Februar 2019 zugestellt. Am 11. März 2019 hat der Kläger die vorliegende Berufung erhoben. Zur Begründung wiederholt er die Argumente aus dem erstinstanzlichen Verfahren und betont noch einmal, dass nach seiner Auffassung auf den Leistungsbereich abzustellen sei, in dem der fragliche Punktwertverfall festzustellen sei. Es sei daher zu prüfen, ob der Punktwert bzw. die Vergütung in diesem einzelnen Leistungsbereich hinter dem durchschnittlichen Anforderungspunktwert bzw. der durchschnittlichen Vergütung zurückgeblieben sei. Dies sei in dem streitbefangenen Quartal der Fall gewesen. Die Vergütungsquote, die der Kläger im Bereich der MRT-Leistungen erzielt habe und die sich aus einer Honoraranforderung im Bereich des QZV MRT- und MRT-Angiographie-Leistungen und seiner ausgezahlten Vergütung ergebe, bleibe hinter der Vergütungsquote aller Fachärzte zurück. Auch bliebe die durchschnittliche Vergütungsquote der Radiologen für MRT-Leistungen hinter der Auszahlungsquote aller Fachärzte zurück. Die Vergütungsquote für MRT-Leistung habe im 3. Quartal 2013 65,03 % betragen während die durchschnittliche Vergütungsquote aller Fachärzte laut der Berufungsbeklagten bei 81,1 % und die Reaktionsgrenze bei 68,94 % gelegen habe. Die Vergütungsquote für die MRT- und MRT-Angiographie-Leistungen aller Radiologen sei deutlich hinter den durchschnittlichen Vergütungsquoten zurückgeblieben, die vom Bundessozialgericht für die Erheblichkeit bestimmte Schwelle von 15 % sei damit erreicht und ein erheblicher Punktwertverfall der fraglichen Leistungen eingetreten, was die Stützungspflicht der Beklagten begründet habe. Auch lägen die vom Bundessozialgericht vorgegebenen Voraussetzungen zur Annahme einer Stützungspflicht vor. Aus den vorgelegten Unterlagen ginge eindeutig hervor, dass der Leistungsbereich der MRT- und MRT-Angiographie-Leistungen für die Arztgruppe der Radiologen wesentlich sei, da dieser im streitgegenständlichen Quartal mehr als 50 % des gesamten Vergütungsvolumens der Radiologen ausgemacht habe. Auch habe das BSG bereits deutlich gemacht, dass eine Ausweitung der MRT-Leistungen vor allem daran liege, dass diese überweisungsabhängigen Leistungen vermehrt angefordert würden, da es sich hierbei um eine aussagekräftigere und schonendere Methode handele. Schließlich werde auch bestritten, dass die Rückgänge bei der Vergütung der MRT-Leistungen anderweitig kompensiert würden. Weiter betont der Kläger, dass die einschlägige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu anderen Honorarverteilungssystematiken ergangen und daher fraglich sei, ob diese auf das vorliegende System übertragbar seien. Schließlich sei der Vergleich mit den übrigen Radiologen im Zuständigkeitsbereich der Beklagten unzulässig, da der Kläger 90 % seiner Honoraranforderungen mit den streitbefangenen Leistungen erzielt. Er könne daher nicht mit Radiologen verglichen werden, die über kein MRT verfügten. Auch der Verweis auf die Vergütungsquote der Radiologen sei nicht überzeugend. Diese lägen mit 69,18 % deutlich unterhalb der durchschnittlichen Vergütungsquote im fachärztlichen Versorgungsbereich, die 81,1 % betrüge. Unter Zugrundelegung des Schwellenwertes von 15 % läge dieser Wert nur 0,24 % über der mit 68,94 % angegebenen Reaktionsgrenze. Der Kläger beantragt, Unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts vom 29. Januar 2019 den RLV/QZV-Zuweisungsbescheid für das Quartal 3/2013 vom 20. Juni 2013 und den Honorarbescheid für das Quartal 3/2013 vom 19. Februar 2014, beide in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 8. Mai 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die RLV-/QZV-Zuweisung und das Honorar der Klägerin für das Quartal 3/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Unter Festhalten an ihrer bisherigen Rechtsauffassung betont sie noch einmal, dass eine Stützungsverpflichtung aufgrund einer schlechten Vergütungsquote für die MRT- und MRT-Angiographie-Leistungen nicht bestehe. In dem auch vom Kläger in Bezug genommenen Urteil des BSG vom 29. August 2007 (B 6 KA 43/06 R) betone das BSG ebenfalls, dass die isolierte Betrachtung einzelner Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte die tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegele. Demgemäß habe der Senat in seinen Entscheidungen zur angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen, bei deren Nichtvorliegen eine Stützungspflicht der KÄVen gegeben sein könnte, entscheidend auf die durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum abgestellt. Unter Zugrundelegung dieser Maßgabe habe der Kläger im Quartal 3/2013 vertragsärztliche Gesamteinkünfte i.H.v. 215.510,53 € erzielt. Die Höhe der durchschnittlichen Gesamteinkünfte der Arztgruppe der Radiologen habe im streitigen Quartal dagegen bei nur 121.353,83 € gelegen. Auch die Gesamtvergütungsquote des Klägers habe mit 76,70 % höher als die der Gruppe der Radiologen i.H.v. 69,94 % gelegen. Die fachärztliche durchschnittliche Vergütungsquote habe bei 81,1 % gelegen und damit weniger als 5 % über der Vergütungsquote des Klägers. Aus der einschlägigen Rechtsprechung des BSG gehe der auch im System von RLV und QZV gültige Grundgedanke deutlich hervor, dass Stützungsmaßnahmen nur bei Überschreiten eines Schwellenwertes von 15 % und auf der Basis einer Gesamtbetrachtung der Honorarentwicklung der betroffenen Arztgruppe und eines Vergleichs mit anderen Arztgruppen notwendig würden. Auch wenn die Gruppe der Radiologen inhomogen sei könne eine typisierende Betrachtung des Durchschnitts der Arztgruppe herangezogen werden. Die notwendige Gesamtbetrachtung der Vergütung des Klägers offenbare damit keine unangemessen zu niedrige Vergütung der Leistungen des Klägers und damit auch nicht die Notwendigkeit einer Stützung durch die Beklagte. Auf Anforderung des Senats hat die Beklagte noch eine Übersicht vorgelegt, aus der hervorgeht, dass der Durchschnittsumsatz je Arztsitz Radiologie vom Quartal 1/2011 bis 3/2013 zwischen 109.875,88 € (niedrigster Wert in 2/2011) und 130.070,43 € (höchster Wert in 3/2012) mit wechselnden Werten geschwankt hat, wobei über die 11 vollständig aufgeführten Quartale insgesamt eine langsame Erhöhung des Wertes auf 121.353,83 in 3/2013 gegenüber 115.836,59 € in 1/2011 festzustellen ist. Die Umsätze des Klägers bewegen sich in diesem Zeitraum von 184.314,91 € (in 1/2011) über 165.674,14 € (niedrigster Wert in 2/2011) ebenfalls schwankend insgesamt aber ansteigend auf den Wert von 218.671,04 € (nach Korrektur durch eine Schiedsamtsentscheidung) in 3/2013 wobei sämtliche Umsätze seit dem 1. Quartal 2012 deutlich über 200.00,- € lagen. Die Fallzahlen des Klägers lagen ebenfalls deutlich über dem Durchschnitt der Fachgruppe. Während letztere sich zwischen 1476 Fällen (niedrigster Wert in 3/2011) und 1.787 Fällen (höchster Wert in 3/2013) bewegten hat der Kläger eine Fallzahl von 1980 (niedrigster Wert in 3/2013 und 2.230 (höchster Wert in 1/2012) aufzuweisen, wobei der Wert ebenso wie der Umsatz über die Quartale nach oben und nach unten schwankte. Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakte der Beklagten, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.