L 2 U 42/21

Leitsatz: 1. Zur Anerkennung einer Krankheit des Versicherten als Berufskrankheit nach § 9 SGB 7 muss diese durch die beruflichen Einwirkungen verursacht sein.(Rn.23) 2. Bei der BK Nr. 1310 BKV - Einwirkungen durch halogenierte Alkyl-, Aryl- oder Alkylaryloxide - kann ein Kausalzusammenhang mit einer Krebserkrankung grundsätzlich gegeben sein. Dieser erfordert eine Mindestbelastung von 200 ppt TCDD. Solange ein solcher beruflicher Belastungswert nicht erreicht wird, ist die Anerkennung der Hautkrebserkrankung Morbus Bowen als Berufskrankheit ausgeschlossen.(Rn.25) 1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die zulässige kombinierte Anfechtungs-, Feststellungsklage und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 i.V.m. § 55 Abs. 1 Nrn. 1 und 3 SGG) zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen den Kläger daher nicht in dessen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Feststellung einer Chlorakne und/oder eines Morbus Bowen als Berufskrankheit nach Nr. 1310 der Anlage 1 zur BKV. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist für die Feststellung einer Listen-BK erforderlich, dass die Verrichtung einer grundsätzlich versicherten Tätigkeit (sachlicher Zusammenhang) zu Einwirkungen von Belastungen, Schadstoffen oder Ähnlichem auf den Körper geführt hat (Einwirkungskausalität) sowie dass eine Krankheit vorliegt (BSG, Urteil vom 23. April 2015 – B 2 U 10/14 R, BSGE 118, 255). Des Weiteren muss die Krankheit durch die Einwirkungen verursacht sein (haftungsbegründende Kausalität). Fehlt eine dieser Voraussetzungen, ist die Berufskrankheit nicht anzuerkennen (BSG, a.a.O.). Dass die berufsbedingte Erkrankung ggf. den Leistungsfall auslösende Folgen nach sich zieht (haftungsausfüllende Kausalität), ist keine Voraussetzung einer Listen-BK (BSG, a.a.O.). Dabei müssen die "versicherte Tätigkeit", die "Verrichtung", die "Einwirkungen" und die "Krankheit" im Sinne des Vollbeweises – also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit – vorliegen (BSG, a.a.O.). Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt indes die hinreichende Wahrscheinlichkeit, allerdings nicht die bloße Möglichkeit (BSG, a.a.O.) Es ist nicht nachgewiesen, dass der Kläger an einer Chlorakne gelitten hat. Dr. F. führt überzeugend aus, dass bei einer Chlorakne narbige Veränderungen vornehmlich an Stellen des Körpers auftreten müssten, die von Kleidung normalerweise unbedeckt sind, wie z. B. im Gesicht, am Hals oder auch an den Unterarmen. Die beim Kläger allein vorliegenden Narben in der Schulter- und Rückenregion sprechen dagegen für eine Akne vulgaris. Richtungsweisende Befunde aus der Zeit des Auftretens der vorgetragenen Akne liegen nicht vor. Die Lokalisation der verbliebenen Narben spricht jedenfalls gegen eine Akne durch Exposition zu Chlor, so dass auch ein Kausalzusammenhang im Sinne einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht gegeben ist. Ein Morbus Bowen lag nach Aktenlage anamnestisch vor, auch wenn in der Untersuchungssituation bei Dr. F. keine malignitätsverdächtigen Stellen mehr gefunden werden konnten. Ein Ursachenzusammenhang zur versicherten Tätigkeit des Klägers ist jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich. Bei der BK Nr. 1310 kann ein Kausalzusammenhang zu einer Krebserkrankung grundsätzlich gegeben sein. Dies gilt jedoch nur dann, wenn wie das Sozialgericht bereits ausgeführt hat, eine gewisse Dosis an TCDD überschritten worden ist. Bei dem Kläger ist bei der Blutuntersuchung ein TCDD-Wert im Blutfett von 15 ppt bestimmt worden. Dieser Wert ist zu niedrig, um daraus ein signifikant erhöhtes Krebsrisiko abzuleiten. Der Senat hat bereits in einem anderen Verfahren (LSG Hamburg, Urteil vom 7. Juli 2021 – L 2 U 19/21, juris) insbesondere zu der Studie von Manuwald et al (2012) wie folgt ausgeführt: „Bei alledem kann auch dahinstehen, ob die von Schönberger a.a.O. angegebenen Expositionswerte noch zielführend sind oder ob sie als nicht gesichert angesehen werden müssen, weil aktuelle Studien zum Teil nahelegen, dass auch Belastungen unterhalb von 200 ppt TCDD mit einem erhöhten Krebsrisiko einhergehen (Manuwald et al. 2012, vgl. ders. „Dioxinexposition und Mortalität: Neue Erkenntnisse aus der Hamburger Dioxin Kohorte“, Zbl. Arbeitsmed 63(2013), S. 156 ff.). Zum einen lässt sich nämlich, wie oben ausgeführt, aus einem Blutfettwert im Bereich der „unbelasteten Normalgruppe“ überhaupt keine Exposition in der Vergangenheit ableiten; dies muss dann auch bei anerkannter Exposition ebenso hinsichtlich der Frage gelten, ob diese Exposition für ein erhöhtes Krebsrisiko ausreichend gewesen ist. Denn ein „erhöhtes Krebsrisiko“ kann nur im Vergleich zur Normalbevölkerung festgestellt werden, welche latent gleichfalls einer wenn auch geringen TCDD-Belastung ausgesetzt ist. Es müsste also ein anderer Grenzwert unterhalb von 200 ppt TCDD, aber oberhalb der ubiquitären Belastung gefunden werden. Dies ist allerdings nicht der Fall, Manuwald et al. stellen den bisherigen Wert lediglich in Frage, führen aus, dass auch eine Mitbeteiligung anderer Stoffe nicht ausgeschlossen sei und weisen auf die hohen Unsicherheiten der Schätzung der Expositionshöhen hin. Daraus ergibt sich gerade, dass gesicherte Erkenntnisse aus dieser Untersuchung nicht zu gewinnen sind. Fehlt es aber an einem Nachweis für eine erforderliche hohe Exposition, kann eine Berufskrankheit nicht anerkannt werden.“ Beim Kläger kommt zudem hinzu, dass er durch seine Outdoor-Sportaktivitäten und seine Langzeit-Tropenaufenthalte für das Auftreten von UV-induziertem Hautkrebs und seinen Vorstufen (wie z. B. Morbus Bowen) besonders gefährdet war und ist. Dafür spricht auch, dass der Morbus Bowen im Wangenbereich aufgetreten ist, der gegenüber der Sonneneinstrahlung regelmäßig besonders exponiert ist. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten um die Feststellung, dass bei dem Kläger aufgrund einer Chlorakne mit Hautveränderungen und einem Morbus Bowen eine Berufskrankheit nach Nr. 1310 der Anlage 1 nach der Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) – Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryl- oder Alkylaryloxide vorliegt. Der am xxxxx 1947 geborene Kläger absolvierte eine Ausbildung als Schlosser und arbeitete bis 1976 in diesem Beruf. Von 1976 bis 1984 war er als Chemiearbeiter bei der Firma B. (Firma B.) in H. tätig, in welcher unter anderem das Insektizid L. hergestellt wurde. Hier arbeitete er im sogenannten Rein-Gamma Betrieb. Der Arbeitgeber teilte in einem Schreiben vom 16. Mai 1991 der Beklagten mit, dass der Kläger Umgang mit gefährdenden Stoffen, wie Methanol, Trichlorbenzol, Hexchlorcyclohexan (HCH) sowie gegenüber unbestimmten cycloaliphatischen Nebenprodukten der L.herstellung hatte. Eine Exposition gegenüber 2,3,7,8-TCDD sei unwahrscheinlich. Die E. gab an, dass in einer bei ihr am 29. Oktober 1991 eingegangenen Blutprobe des Klägers ein Wert von 9,1 ppt für 2,3,7,8,-TCDD gemessen worden sei. Am 28. Mai 1991 erstattete der Arzt für Arbeitsmedizin Prof. Dr. M. gegenüber der Beklagten eine Anzeige auf Verdacht einer Berufserkrankung hinsichtlich der Nrn 1302 und 1310 der Anlage zur BKV aufgrund der Feststellung von nervösen Störungen, Gliederkribbeln, Kopfschmerzen und Schwindelerscheinungen. Nach Einleitung von entsprechenden Ermittlungen lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 28. Dezember 1994 die Anerkennung einer Berufskrankheit nach den Nrn. 1302 und 1310 der Anlage zur BKV ab. Diese Entscheidung bestätigten schließlich das Sozialgericht Oldenburg mit Gerichtsbescheid vom 10. Februar 1998 (S 7a U 70218/96) und das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen mit Urteil vom 23. September 2002 (L 6/3 U 103/98) nach Einholung eines neurologisch-psychiatrischen Gutachtens, durch welches weder eine Enzephalopathie noch eine Polyneuropathie festgestellt werden konnten. In einem Gutachten des Arbeitsmediziners Prof. Dr. M. nach § 109 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) erwähnte dieser, dass der Kläger unter Juckreiz der Haut und juckenden Hautausschlägen gelitten habe. Mit Bescheid vom 9. Juli 2002 lehnte die Beklagte auch die Feststellung einer Berufskrankheit nach den Nrn. 1303 (Erkrankungen durch B1, seine Homologe oder durch S.) und 1317 (Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch organische Lösungsmittel oder deren Gemische) ab. Ferner lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 8. Oktober 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 14. Mai 2004 auch den Antrag des Klägers auf Überprüfung der hinsichtlich der Nrn. 1302 und 1310 der Anlage zur BKV getroffenen Entscheidungen ab. Im sich anschließenden sozialgerichtlichen Verfahren reichte der Kläger eine Stellungnahme von Prof. Dr. M. vom 9. August 2006 ein, in der dieser ausführte, dass der Kläger bereits bei der ersten Vorstellung in der Beratungsstelle am 27. September 1991 angegeben habe, als sehr unangenehm Schübe von allgemeinem Juckreiz empfunden zu haben, die manchmal mit fleckigen und über den ganzen Körper verteilten Hautrötungen verbunden gewesen seien. Solche Erscheinungen seien ihm auch von seinen Arbeitskollegen bekannt gewesen. Man habe im Betrieb von „Methanolkrätze“ gesprochen. Nach dem Ausscheiden aus dem Betrieb hätten sich die Hautreaktionen gebessert, nicht aber die übrigen Störungen. Das Sozialgericht wies die Klagen ab. Die Klage hinsichtlich der Anerkennung der Berufskrankheit nach der Nr. 1310 der Anlage zur BKV hatte der Kläger zuvor in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht Hamburg zurückgenommen. Die gegen diese Entscheidungen eingelegten Berufungen wies das Landessozialgericht Hamburg nach Verbindung mit Urteil vom 10. Dezember 2013 zurück (L 3 U 51/08). Das Landessozialgericht führte aus, dass der Kläger an diversen psychischen Störungen nichtorganischer Genese leide. Dies folge aus den mehrfach durchgeführten Begutachtungen auf neurologisch-psychiatrischem Fachgebiet. Eine Polyneuropathie und eine Enzephalopathie hätten sowohl klinisch als auch durch hierfür vorgesehene neuropsychiatrische Tests ausgeschlossen werden können. Mit Schreiben vom 31. Dezember 2013 stellte der Kläger einen weiteren Überprüfungsantrag. Im sozialgerichtlichen Verfahren gab Prof. Dr. F1 am 12. Januar 2016 eine Stellungnahme ab, in der er u. a. angab, dass der Kläger sich an heftige Schweißentwicklung erinnere, wenn er mit einer pastenförmigen Masse (delta-HCH) – einem Rückstand der L.herstellung – in Kontakt gekommen sei. Mitte 2012 habe sich an der rechten Schläfe, wo Schweiß von der Kopfhaut in jenen Jahren entlang geronnen sei, ein Carcinoma in situ gebildet, mit dem er in die Beratungsstelle gekommen sei. Der stark gereizte Bezirk mit gerötetem und juckendem Zentrum habe den Verdacht auf einen Hauttumor erregt und sei wie ein beginnender Hautkrebs behandelt worden. Die Diagnose des Fachärzteteams Drs. R., R1 und M1 habe Morbus Bowen gelautet. Die Neoplasie, die sich 2012 schnell entwickelt und die rechte Gesichtshälfte vor dem Ohr betroffen habe, sei mittels Exstirpation erfolgreich behandelt worden. Die Neoplasie sei ein objektiver Indikator einer neuropathischen Dysregulation der körpereigenen zellulären Abwehr als Folge des Versagens des autonomen Nervensystems. Das Sozialgericht wies die Klage mit Gerichtsbescheid vom 23. Juni 2016 ab. Im Rahmen der gegen diese Entscheidung eingelegten Berufung erklärte Dr. P. in seiner beratungsärztlichen Stellungnahme vom 18. Januar 2018, dass Krebserkrankungen zwar grundsätzlich als Berufskrankheiten nach hoher TCDD-Exposition entsprechend Nr. 1310 der Anlage 1 zur BKV anerkannt werden könnten, im vorliegenden Fall die durch ein 1991 durchgeführtes Dioxin-Biomonitoring belegte TCDD-Belastung von 9,1 pg/g im Blutfett unter Berücksichtigung der biologischen Abbaurate von TCDD lediglich einer TCDD-Exposition von ca. 15 pg/g Blutfett zum Expositionsende 1984 entsprochen habe. Diese Exposition liege in einem Bereich, für den ein Kausalzusammenhang nicht als wahrscheinlich eingestuft werden könne. Im Berufungsverfahren (L 3 U 33/16) erstattete Prof. Dr. F1 am 17. Dezember 2017 ein Gutachten nach § 109 SGG. Da bei dem Kläger während der kritischen Berufstätigkeit eine bis heute anhaltende pustulöse Hauterkrankung mit Eiterabsonderungen (Chlorakne vergleichbar) aktenkundig sei, sei diese im Alter von 65 Jahren aufgetretene bösartige Hautneoplasie direkter Ausdruck der für eine Tumorpromotion durch Dioxine bedingten Belastung und Anzeichen für eine ausreichende und fortbestehende innere Exposition durch synkarzinogene chlorierte Risikofaktoren (PCDD, HCH). Im vorliegenden Fall sei das Auftreten eines Carcinoma in situ an der Stelle damaliger heftiger Einwirkung von entlang der Hautstrecke rinnenden Schweißes vom Stirnbereich der Kopfhaut als Nachweis der fortbestehenden zusätzlichen externen neben der inneren Belastung des gesamten Organismus des Klägers im Sinne eines Krebsrisikos anzusehen und in die gesamte Kausalanalyse einzubeziehen. Zu bekannten ursächlichen Faktoren für diese Tumorform gehörten chemische Stoffe (wie A., B1) als Initiatoren, die einer Promotion durch Dioxine zeitlich immer vorangehen müssten. Der Kläger sei als Chlorakneträger im besonderen Maße exponiert gewesen. Bis heute träten in Abständen pustelartige Sekretansammlungen im Rückenbereich auf. Es handele sich um die Reaktion des Körpers über die Talgdrüsen der Haut TCDD und PCDD mittels apokriner Sekretion auszuscheiden, was wiederum für anhaltende innere Exposition durch verbliebene toxische Substanzen spreche. In der mündlichen Verhandlung vor dem Landessozialgericht Hamburg am 16. Juni 2018 (L 2 U 33/16) nahm der Kläger die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts vom 23. Juni 2016 zurück. Der Senat erläuterte im Rahmen der mündlichen Verhandlung, dass der dritte Senat des Landessozialgerichts bereits überzeugend in den dort streitgegenständlichen Fragen entschieden habe. In diesem Verfahren sei in erster Linie von Bedeutung, ob eine Polyneuropathie als gesichert angesehen werden könne, welche als Ursache für die geklagte sexuelle Störung in Betracht komme. Dies sei indes nicht der Fall. Der Kläger beantragte in der mündlichen Verhandlung die Feststellung einer Berufskrankheit wegen seiner Hautkrebserkrankung. Im Verwaltungsverfahren reichte der Kläger eine Stellungnahme von Prof. Dr. F1 vom 18. August 2018 ein. Der Kläger habe zusammen mit der beginnenden sexuellen Dysfunktion auch über das Auftreten furunkelartiger Abszesse im oberen Rückenbereich geklagt. Seine Ehefrau habe die sichtbaren dunklen Pfropfen nacheinander und je nach erneutem Auftreten ausgedrückt und dabei eine stinkende Absonderung bemerkt. Einige der Kleinabszesse seien außergewöhnlich groß gewesen, aber ohne medizinische Behandlung abgeheilt. Der Kläger habe wegen anderer familiärer Sorgen nicht an eine ärztliche Attestierung dieser temporären Furunkel gedacht und nicht mit einer Chlorakne in Verbindung gebracht. Bei der ambulanten Untersuchung des Klägers am 17. Juli 2017 habe er versäumt, die Rückenpartie zu inspizieren. Erst nachträglich habe der Kläger die Hauteffloreszenzen erwähnt, die zeitlich mit dem Beginn der Trennung der Ehe zusammenhingen. Bei intensiverer Untersuchung am 14. August 2018 hätten sich auf dem Rücken mehrere kraterähnliche weißliche, gegenüber der umgebenden pigmentierten Haut abgegrenzte Vertiefungen gezeigt. Prof. Dr. F1 ergänzte auf Nachfrage der Beklagten am 18. August 2018, dass die Chlorakne erstmals um 2009 aufgetreten sei. Die Chlorakne bestehe nicht mehr. Es seien aber noch ehemalige entzündliche Komedonensekretionen sichtbar. Die entzündlichen Effloreszenzen hätten sich im oberen Rückenbereich befunden. Dr. K. erstattete im Verwaltungsverfahren am 15. April 2019 ein dermatologisches Gutachten. Außer den multiplen eingesunkenen Närbchen im Bereich der Schultergürtelregion und eines verhärteten erbsgroßen Atheroms in der Lendenwirbelsäule und reizloser Narben im Bereich der linken Achsel könnten keine krankhaften Hautveränderungen im Sinne einer Chlorakne ausgemacht werden. Vorherrschende Erscheinungen einer Chlorakne seien offene Comedonen und gelbliche strohfarbene Follikelcysten. In schweren Fällen träten entzündliche Veränderungen wie Papeln, Follkulitiden, Knoten oder sogar größere Abszesse hinzu. Fisteln besonders retroauriculär und am Rücken vervollständigten das Bild. Die Lokalisation erstrecke sich primär auf das Gesicht, hier vor allem auf die Jochbeinregion und die laterale Augenumgebung. Charakteristisch sei auch der Befall der retroauriculären Partien und der Ohrmuscheln. In ausgeprägten Fällen seien meistens Nacken und Rücken, auch der Genitalbereich und selten die Achselhöhlen einbezogen. Nach stärkerer Belastung träten die Erscheinungen innerhalb weniger Wochen nach Beginn der Exposition auf. Ihnen könne eine akute Dermatitis vorangehen, die durch die PCDD/PCDF selber oder auch durch andere Reizstoffe des Reaktionsgemisches ausgelöst sein könnten. Liege dagegen eine langfristige Exposition mit vergleichsweise kleinen Dosen vor, so sei die Latenzzeit oft nicht zu ermitteln. Der Verlauf der Chlorakte sei hoch chronisch und erstrecke sich über Jahre. Noch lange Zeit nach Beendigung der Exposition könnten die Erscheinungen rezidivieren. Die Abheilung erfolge meist unter Hinterlassung von mehr oder weniger ausgedehnten Residuen. Narben, Fisteln und Zysten kennzeichneten den Endzustand. Wenngleich die Akneveränderungen das Bild beherrschten, könnten auch andere cutane Manifestationen infolge der Einwirkung von PCDD und PCDF-haltigen Gemischen auftreten, wie flächige Hyperkeratosen, Hyperpigmentierungen, Hypertrichosen, Blepharokonjunktivitiden oder die Symptome einer porphyria cutanea tarda als Ausdruck einer Störung des Porphyrinstoffwechsels der Leber. Diese cutanen Manifestationen hätten beim Kläger nicht festgestellt werden können. Es habe auch kein Anhalt für eine floride Chlorakne bestanden. Lediglich die Närbchen im Bereich der Schulterrückenpartie, der linken Achsel und das Atherom im Bereich der Lendenwirbelsäule müssten im Sinne von Residuen der Chlorakne gedeutet werden. Der Beratungsarzt Dr. P. nahm zum Gutachten am 21. Juli 2019 dahingehend Stellung, dass die Chlorakne bei Dioxinexposition mit einer mit Erythem und Ödem einhergehenden flächenhaften Dermatitis auftrete, die durch eine ausgesprochene Photosensibilität gekennzeichnet sei. Mit einer Latenz von zwei bis sechs Wochen entwickle sich dann eine typische Chlorakne. Bevorzugter Sitz seien vor allem das Gesicht, Ohren, Hals und Nacken, da hier die Noxen am intensivsten einwirkten. Bei stärkerer Ausprägung fänden sich die Veränderungen auch an Rücken, Brust und Beinen, bei Männern auch am Genitale. Die Chlorakne könne auch nach Jahrzehnten noch aktiv sein. Es bestehe ein Zusammenhang zwischen der Höhe der TCDD-Exposition und der Entwicklung und Schwere der Chlorakne. Die niedrigste auf das Expositionsende zurückgerechnete TEQ-Konzentration bei Personen mit Chlorakne habe bei 357 ppt gelegen. Unabhängig von der Latenz zwischen Expositionsende und Auftreten der Hautveränderungen von ca. 10 Jahren liege diese Exposition in einem Bereich, für den ein Kausalzusammenhang mit einer Chlorakne nicht als wahrscheinlich eingestuft werden könne. Mit Bescheid vom 30. August 2019 lehnte die Beklagte die Anerkennung der bestehenden Hautveränderungen und die als Morbus Bowen diagnostizierte Erkrankung als Folgen einer Berufskrankheit nach der Nr. 1310 der Anlage 1 zur BKV ab. Zur Begründung nahm die Beklagte auf die Ausführungen von Dr. P. Bezug. Zudem wies sie darauf hin, dass die lange Latenzzeit gegen einen Zusammenhang spreche. Chloraknen träten bei hohen Dioxineinwirkungen akut direkt oder sehr zeitnah zur Exposition auf. Der Kläger legte gegen den Bescheid am 1. Oktober 2019 Widerspruch ein. Im Widerspruchsverfahren legte der Kläger eine Stellungnahme von Prof. Dr. F1 vor. Die von Beck et al. 1989 publizierten Befunde hätten erwiesen, dass Chlorakne durchaus bei niedrigen zirkulierenden TCDD-Werten auftrete. Aus Studien ergebe sich auch, dass es einen Zusammenhang zwischen Chlorakne und Hautkrebs gebe. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 8. Februar 2021 zurück und führte aus, dass von ausschlaggebender Bedeutung sei, dass während bzw. zumindest zeitnah zur Dioxin-Einwirkung Hautveränderungen in Form einer Chlorakne nachgewiesen worden seien. Eine solche habe Prof. Dr. M. in seiner Verdachtsanzeige vom 28. Mai 1991 aber nicht aufgeführt. Auch aus dem Vorerkrankungsverzeichnis der Krankenkasse des Klägers sowie aus den zahlreichen im Verwaltungs-, Klage- und Berufungsverfahren eingeholten medizinischen Gutachten hätten sich keine entsprechenden Befunde ergeben. Zwar habe der Kläger auch angegeben, dass er während der Arbeit in der Firma B. einen Juckreiz der Haut und wiederholt Hautausschläge gehabt habe. Diese Schilderungen könnten jedoch nicht als medizinischer Nachweis für das Vorliegen einer Chlorakne gelten. Prof. Dr. M. habe im Rahmen der Begutachtung am 7. Februar 2001 den Kläger persönlich befragt und untersucht. Dabei habe er unter dem Abschnitt „Eigene Untersuchungsergebnisse“ angegeben, dass sich am Tag der Untersuchung am Rumpf, insbesondere über dem Rücken, mehrere knapp linsengroße zum Teil eitrige Pusteln befunden hätten. Im Sinne einer Chlorakne habe er die Befunde trotz seiner besonderen Sachkunde auch hier nicht eingeordnet. Eine Rückrechnung auf das Beschäftigungsende habe Blutfettwerte von 15 ppt 2,3,7,8-TCDD ergeben. Diese lägen weit unterhalb des erforderlichen Wertes der Konvention zur Anerkennung von durch Dioxin verursachten Krebserkrankungen. Eine gutachterliche Beurteilung sei aufgrund der eindeutigen Blutwerte nicht erforderlich. Der Kläger hat am 23. Februar 2021 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben. Der Widerspruch sei damit begründet worden, dass die Hautveränderungen Restzustände einer Chlorakne darstellten und auch der Morbus Bowen eine Berufskrankheit nach der Nr. 1310 der Anlage 1 zur BKV sei. Die Beklagte hätte daher ein Gutachten einholen müssen. Verletzt würden auch die Kausalitätsnorm der gesetzlichen Unfallversicherung in dem Sinne, dass eine wesentliche Mitursächlichkeit der beruflichen Bedingung ausreichend sei. Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 22. November 2021 abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Feststellung, dass seine Erkrankungen an Hautkrebs sowie die narbigen Hautveränderungen eine Berufskrankheit nach der Nr. 1310 der Anlage 1 zur BKV seien. Vorliegend überwögen die Zweifel, dass die Hautkrebserkrankung sowie die narbigen Hautveränderungen im Bereich der Schulterpartie, der linken Achsel und im Bereich der Lendenwirbelsäule kausal auf die berufliche Tätigkeit zurückgeführt werden könnten. Überzeugend habe die Beklagte vor dem Hintergrund der Beratung durch Dr. P. dazu ausgeführt, dass bereits der für einen Kausalzusammenhang sprechende ausreichend hohe Expositionsnachweis mit 2,3,7,8.-TCDD mit 15 ppt nicht vorgelegen habe, denn nach der Konvention der BG Chemie sei eine hohe Exposition erst bei einer rückgerechneten Konzentration von mindestens 300 bis 200 ppt 2,3,7,8-TCDD anzunehmen. Dabei sei ein Kausalzusammenhang bei einer Latenzzeit von annähernd 20 Jahren im Regelfall als wahrscheinlich zu bejahen. Beide Kriterien hätten bei dem Kläger nicht vorgelegen. Darauf habe das erkennende Gericht auch bereits in seiner Entscheidung vom 7. November 2019 hingewiesen. Die Annahme, dass eine verhältnismäßig niedriger zu wertende Bedingung beruflicher Art wesentlich für eine Erkrankung im Sinne der Berufskrankheit Nr. 1310 sein könne (Theorie der wesentlichen Bedingung), könne vorliegend keine Anwendung finden, da die Lehrmeinung bereits ausgeschlossen habe, dass ein niedrigerer als in den Merkblättern zur jeweiligen Berufskrankheit benannter Expositionswert, im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne geeignet sei, eine solche Berufskrankheit zu verursachen. Ein ungeeigneter Expositionswert könne daher schon nicht als „(teil-)wesentlich“ diskutiert werden. Auch Dr. P. habe nachvollziehbar eine berufsbedingte Chlorakne aufgrund des niedrigen Expositionsnachweises des Klägers im Verhältnis zu der übrigen Gesamtbevölkerung ausgeschlossen. Darüber hinaus habe die Beklagte zu Recht darauf hingewiesen, dass gegen einen beruflichen Zusammenhang auch die lange Latenzzeit zwischen der Aufgabe der gefährdenden Tätigkeit und dem Ausbruch bzw. Nachweis der Erkrankung spreche, wobei der Nachweis einer berufsbedingten Chlorakne gerade nicht erbracht sei und insbesondere nicht allein aufgrund narbiger Hautveränderungen medizinisch auf eine solche geschlossen werden könne. Gegen den ihm am 24. November 2021 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 20. Dezember 2021 Berufung eingelegt. Eine Mitursächlichkeit sei ausreichend und auch eine verhältnismäßig niedriger zu wertende Bedingung beruflicher Art sei sehr wohl wesentlich. Der Kläger beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 22. November 2021 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30. August 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. Februar 2021 aufzuheben und anzuerkennen, dass der Morbus Bowen und die Hautveränderungen des Klägers Restzustände einer Chlorakne nach der Nr. 1310 Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung sind und die Beklagte zu verurteilen, diese zu entschädigen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Die Beklagte beruft sich auf ihre bisherigen Ausführungen. Der Senat hat ein dermatologisches Gutachten von Dr. F. vom 31. Mai 2023 eingeholt. Narbige Veränderungen an von Kleidung normalerweise unbedeckten Körperpartien wie im Gesichtsbereich sowie am Hals und Nacken sowie an den Unterarmen und Händen, wie sie bei vorausgegangener Exposition gegenüber Chlor als Restzustände einer möglichen Chlorakne zu finden seien, hätten sich bei dem Kläger nicht befunden lassen. Die befundeten Narben in der Schulter- und Rückenregion sprächen für Aknenarben und seien aufgrund ihrer Lokalisation für eine Chlorakne nicht richtungsweisend. Bei der körperlichen Untersuchung hätten keine malignitätsverdächtigen Hautbefunde erhoben werden können. Der Kläger sei aufgrund seines Freizeitverhaltens mit vielen Outdoor-Sportaktivitäten und seiner Langzeit-Tropenaufenthalte für das Auftreten von UV-induziertem Hautkrebs und seinen Vorstufen (wie z. B. Morbus Bowen) besonders gefährdet. Die vereinzelt noch feststellbaren Aknenarben seien Residuen einer in der ersten Lebenshälfte erlittenen Akne vulgaris mit damals mittelgradiger Krankheitsintensität. Vernarbungen wie bei einer Akne conglobata bestünden nicht. Der Restzustand nach Akne vulgaris und der anamnestisch aufgetretene Morbus Bowen im Wangenbereich seien nicht Ausdruck einer Berufskrankheit nach Nr. 1310 der Anlage 1 zur BKV. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte, die Akten des LSG Hamburg L 2 U 45/19, L 3 U 51/08, L 3 U 52/08, L 2 U 33/16, die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Sitzungsniederschriften vom 21. Dezember 2022 und 18. Oktober 2023 ergänzend Bezug genommen.