L 1 KR 52/21

Leitsatz: 1. Hautüberschüsse im Bereich der Oberschenkel, des Bauches, der Bikinizone und an den Oberarmen führen nicht zu einer körperlichen Fehlfunktion. (Rn.26) (Rn.13) 2. Ist aus dermatologischer Sicht eine Hautstraffungsoperation zur Linderung der Hautveränderung nach einer Gewichtsreduktion nicht erforderlich, besteht kein Anspruch auf Kostenübernahme des operatives Eingriffs. Es müssen zunächst alle ambulanten Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft werden. (Rn.26) (Rn.14) 3. Ein Hautüberschuss im Bereich der Oberschenkel, des Bauches, der Bikinizone und an den Oberarmen hat nicht einen solchen Umfang, dass eine Behandlungsbedürftigkeit wegen äußerlicher Entstellung vorliegt. (Rn.26) (Rn.16) Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Außergerichtlichen Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Durch das Einverständnis der Beteiligten konnte der Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung über die Sache entscheiden. Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung, die auf alle Aspekte des Falles ausführlich eingeht, abgewiesen. Hierauf wir nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Ergänzend wird aus die Ausführungen des Senates im Beschluss zur Ablehnung des Prozesskostenhilfeantrags vom 28.09.2021 Bezug genommen und nochmals darauf hingewiesen, dass es der Klägerin freisteht, bei Verschlimmerung der Problematik bei der Beklagten einen erneuten Antrag zu stellen. Die Kostenentscheidung beruht auf einer Anwendung der §§ 183 und 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf operative Hautstraffung an Bauch, Oberschenkeln, Oberarmen und in der Bikinizone zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die am xxxxx1994 geborene Klägerin hatte noch 2016 ein Körpergewicht von 118 kg bei einer Größe von 1,63 cm. Bei der Klägerin wurde im September 2016 eine Hirndruckerhöhung festgestellt. Neben der symptomatischen Behandlung wurde der Klägerin eine Gewichtsabnahme angeraten. Durch Ernährungsumstellung und sportliche Aktivitäten nahm sie bis Anfang 2018 ca. 50 kg ab. Durch die Gewichtsreduktion kam es zu einem generalisierten Hautüberschuss mit herabhängender Haut an Bauch, Brust, Oberarmen und Oberschenkeln. Dadurch bedingt kam es im Bereich der Hautumschlagfalten zu Ekzemen und Hautentzündungen, zu Schamgefühl und Unwohlsein im eigenen Körper. Nach eigenen Angaben war die Klägerin mehrmals beim Hautarzt, behandelte die Hautirritationen jedoch überwiegend selbst, z.B. mit Babypuder. Am 12.11.2018 beantragte die Klägerin die Übernahme von Kosten für eine operative Hautstraffung an Bauch, Oberschenkeln, Oberarmen und in der Bikinizone. Sie legte hierzu einen Sprechstundenbericht der Dermatologin Frau Dr. E. vom 11.04.2018 vor, die die Hautstraffung für indiziert hielt. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 23.11.2018 ab. Dagegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 07.12.2018 Widerspruch. Ein von der Beklagten im Rahmen des Widerspruchverfahrens eingeholtes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 10.01.2019 stellte fest, dass eine medizinische Indikation für die begehrte Straffungs-OP aufgrund fehlenden Krankheitswertes nicht vorläge. Es handele sich um ein überwiegend kosmetisches Behandlungsziel zur Änderung des äußeren körperlichen Erscheinungsbildes. Die Hautentzündungen seien einer konservativen dermatologischen Behandlung zugänglich und begründeten keine OP-Indikation. Gestützt hierauf lehnte die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 07.05.2019 ab. Die Klägerin hat am 06.06.2019 beim Sozialgericht Hamburg Klage erhoben. Die Hautstraffungs-OP sei nach jahrelangem physischen und psychischen Leiden die einzig sinnvolle Maßnahme, um ihre Leiden zu behandeln, zumal eine Rückbildung der überschüssigen Haut nicht möglich sei. Das Sozialgericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt. Die behandelnden Dermatologen Dr. R., Dr. O. und Dr. E. haben Hautentzündungen in den Hautumschlagfalten bestätigt. Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Facharztes für Dermatologie Dr. F. vom 22.06.2020. In seinem Gutachten kommt Dr. F. zu dem Ergebnis, dass die Klägerin unter Ekzemen im Nabelbereich und in der Umschlagfalte des Bauches leide. Aus rein dermatologischer Sicht sei die beantragte Straffungsoperation im Bereich des Bauches, Oberschenkel, der Oberarme und der Bikinizone zurzeit bezüglich der Linderung der Ekzeme noch nicht notwendig. Bei Verschlechterung dieser Beschwerdesymptomatik stelle die beantragte Straffungsoperation jedoch die einzig mögliche kausale Therapiemöglichkeit dar. Am 15.03.2021 hat das Sozialgericht im Erörterungstermin zum Erlass eines Gerichtsbescheides angehört und sodann mit Gerichtsbescheid vom 25.03.2021 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: „Die zulässige Klage ist unbegründet. Der angefochtene Bescheid vom 23.11.2018 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 07.05.2019 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Hautstraffung an Bauch, Oberarmen, Oberschenkeln und in der Bikinizone. Gem. § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt also eine "Krankheit" voraus. Damit wird in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (vgl. BSG v. 19.10.2004 – B 1 KR 3/03 R, Rn. 12). Aus dieser Definition folgt, dass nur solche Behandlungsmaßnahmen zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören können, für die eine (zwingende) medizinische Indikation besteht. Somit scheiden ärztliche Maßnahmen, die lediglich auf ästhetischen Gründen beruhen, von vornherein aus. Etwaige psychische Folgeprobleme, die sich aus einer nicht dem gängigen Schönheitsideal entsprechenden Gestaltung des Körpers ergeben, rechtfertigen daher keine operative Intervention; vielmehr sind in einer solchen Situation die Behandlungsmittel der Psychiatrie bzw. Psychotherapie vorrangig. Etwas Anderes kann ausnahmsweise nur dann gelten, wenn die von der Rechtsprechung eng gefassten Kriterien einer „Entstellung“ gegeben sind (vgl. BSG v. 11.09.2012 – B 1 KR 9/12 R, Rn. 16, vgl. in Bezug auf Hautstraffungsoperationen LSG Sachsen-Anhalt v. 16.11.2006 – L 4 KR 60/04, Rn. 14). Die Klägerin leidet im Bereich der Oberschenkel, des Bauches, in der Bikinizone und an den Oberarmen an Hautüberschüssen. Diese führen jedoch nach Auffassung des Gerichtes nicht zu einer körperlichen Fehlfunktion. Die Regelwidrigkeit und damit eine Krankheit ließe sich allenfalls in Bezug auf Hautveränderungen (Ekzeme/Rötungen/Pilzbildung) begründen, sofern diese durch den Hautüberschuss hervorgerufen werden. Die Klägerin leidet nach eigener Aussage und nachweislich der eingeholten ärztlichen Befundberichte und des Sachverständigengutachtens unter Hautreizungen und Ekzemen in den Hautumschlagfalten. Das Sachverständigengutachten und die Befundberichte bestätigen einen Zusammenhang zwischen den Hautüberschüssen und den bei der Klägerin auftretenden Hautproblemen. Diese Hautveränderungen führen jedoch nicht zwingend dazu, dass die beantragten operativen Eingriffe vorgenommen werden müssen. Vor dem Hintergrund, dass eine Operation gegenüber den ambulanten Behandlungsmaßnahmen als ultima ratio anzusehen ist, müssen zunächst alle ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Eine solche Situation liegt hier nicht vor. Dies ergibt sich aus den nachvollziehbaren Ausführungen des Facharztes für Dermatologie Dr. F. in seinem Gutachten vom 22.06.2020, denen das Gericht folgt. Dr. F. hat die Klägerin am 10.06.2020 ambulant untersucht und die vorliegenden medizinischen Unterlagen erkennbar vollständig berücksichtigt und ausgewertet. Er legt plausibel dar, dass aus rein dermatologischer Sicht die beantragten Straffungsoperationen zur Linderung der Hautveränderungen nicht notwendig sind. Vielmehr sind die bestehenden Hautentzündungen noch einer lokalen dermatologischen Therapie zugänglich. Soweit die Klägerin eine psychische Belastung durch die erschlaffte Haut geltend macht, vermag dies einen operativen Eingriff ebenfalls nicht zu rechtfertigen. Denn nach ständiger Rechtsprechung (vgl. BSG v. 19.10.2004, a.a.O.) ist derartigen Belastungen nicht mit chirurgischen Eingriffen in eine an sich gesunde Körpersubstanz, sondern mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu begegnen (vgl. LSG Sachsen-Anhalt v. 16.11.2006, a.a.O., Rn. 26). Auch lässt sich die Leistungspflicht der Beklagten nicht damit begründen, dass die Klägerin wegen einer äußerlichen Entstellung als behandlungsbedürftig anzusehen ist. Um eine Entstellung anzunehmen genügt nicht jede körperliche Anomalität. Maßgeblich ist nach der Rechtsprechung der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet (vgl. BSG v. 11.09.2012, a.a.O., Rn. 16). Eine Entstellung kann daher nur dann vorliegen, wenn sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in einer alltäglichen Situation, quasi „im Vorbeigehen", bemerkbar macht (vgl. BSG v. 19.10.2004, a.a.O., Rn. 14). Bei der Beurteilung ist nur vom bekleideten Zustand auszugehen (vgl. LSG Sachsen-Anhalt v. 16.11.2006, a.a.O. Rn. 24). Der Hautüberschuss hat nach Auffassung des Gerichts nicht einen solchen Umfang, dass die Klägerin als entstellt angesehen werden könnte. Im bekleideten Zustand vermag das Gericht keine Entstellung zu erkennen. Die Klägerin hat zwar geschildert, dass sie sich durch die überschüssige Haut entstellt fühle und sich deswegen nicht in Bade- oder kurzer Sommerbekleidung zeigen mag, was auch Auswirkungen auf ihr Freizeit- und sonstiges soziales Verhalten habe. Für die Annahme einer Entstellung ist jedoch allein ein objektiver Maßstab entscheidend, nach dem die Hautüberschüsse nicht als entstellend zu werten sind, da sie durch entsprechende Kleidung bedeckt werden können.“ Gegen den ihr am 23.04.2021 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 18.05.2021 Berufung eingelegt. Sie trägt weiterhin vor, dass die Hautprobleme sie sowohl körperlich als auch seelisch stark belasten würden. Es sei auch ihr noch junges Alter zu berücksichtigen. Es sei ihr nicht zuzumuten, ihre Kleidung so zu wählen, dass die Hautfalten nicht auffallen würden. Die Hautfalten seien Ergebnis der starken Gewichtsreduktion, die sie vorgenommen habe, um ihren Gesundheitszustand zu verbessern. Die Klägerin beantragt sinngemäß, den Gerichtsbescheid vom 25.03.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Bescheid vom 23.11.2018 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 07.05.2019 aufzuheben und die beantragte Hautstraffungsoperation zu bewilligen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Die hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Auf Anfrage des Gerichts zu der Häufigkeit und Intensität der durch die Hautfalten ausgelösten Probleme hat die Klägerin mitgeteilt, dass sie alle ärztlichen Unterlagen beim Sozialgericht abgegeben habe und seitdem nicht wieder in ärztlicher Behandlung gewesen sei. Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.