L 1 KR 18/22

Leitsatz: 1. Für die Einordnung als schwerwiegende Erkrankung nach § 31 Abs 6 S 1 SGB 5 ist zu fordern, dass es sich um eine schwere Verlaufsform handelt, denn nur in diesen Fällen kann von einer die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigenden Erkrankung die Rede sein. (Rn.29) 2. Zur Ermittlungspflicht des Gerichts bei unzureichender Cannabis-Verordnung wegen fehlender begründeter Einschätzung des Vertragsarztes. (Rn.36) Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen. Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (das Ende der Berufungsfrist ist auf einen Samstag gefallen, weshalb der Berufungseingang am darauffolgenden Montag noch fristgerecht gewesen ist, §§ 186 bis 193 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB)) eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die streitigen Bescheide sind nicht zu beanstanden. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten auf Grundlage der Regelungen des SGB V. Das Gericht nimmt zunächst insbesondere auch wegen der maßgeblichen Rechtsgrundlagen Bezug auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des angefochtenen erstinstanzlichen Urteils (§ 153 Abs. 2 SGG). Ergänzend sei ausgeführt, dass das Sozialgericht zu Recht zunächst darauf abgestellt hat, dass es zweifelhaft ist, ob es sich vorliegend um eine vom Tatbestand der Anspruchsnorm des § 31 Abs. 6 SGB V vorausgesetzte schwerwiegende Erkrankung handelt. Der Begriff der „schwerwiegenden Erkrankung“ wird in § 31 Abs. 6 SGB V nicht definiert. Nach der Gesetzesbegründung soll der Anspruch auf Versorgung mit Cannabisarzneimitteln nur in „eng begrenzten Ausnahmefällen“ gegeben sein (BT-Drs 18/8965 S. 14 und 23). Da die Versorgung mit Cannabis als Ersatz für eine nicht zur Verfügung stehende oder im Einzelfall nicht zumutbare, allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung konzipiert ist, hält es der Senat für angemessen, den Begriff der schwerwiegenden Erkrankung von § 35c Abs. 2 Satz 1 SGB V abzuleiten und somit dann anzunehmen, wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27.4.21, Az. L 11 KR 2148/20,juris Rn. 29 und Beschlüsse vom 19.09.2017, L 11 KR 3414/17 ER-B, juris Rn. 28 und vom 1.10.2018, L 11 KR 3114/18 ER-B, juris Rn. 20; LSG Bayern, Beschluss vom 7.11.2019, Az. L 4 KR 397/19 B ER, juris Rn. 33; so auch Axer in Becker/Kingreen Krankenversicherung, 7. Aufl. 2020, § 31 Rn. 65; Nolte in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 09/2020, § 31 SGB V Rn. 75d; Pitz in jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 31 Rn. 125; vgl. ferner LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020, L 4 KR 813/19, juris Rn 40). Daher muss es sich um eine Erkrankung handeln, die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebt (BSG 26.09.2006, B 1 KR/06 R, SozR 4-2500 § 31 Nr 5). Die Fibromyalgie, auf die die Klägerin sich für die begehrte Cannabisversorgung bezieht, wurde vom MVZ Rheumatologie in dessen Attest vom 18. Januar 2019 in der Form befundet, dass dort eine chronische therapierefraktäre Schmerzerkrankung mit physischen und psychischen Faktoren bestätigt wird. Bereits in der Zeit davor haben die Ärzte der Klägerin wiederholt u.a. vom Vorliegen eines Fibromyalgie-Syndroms gesprochen (so u.a. Arztbriefe der Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Autoimmunerkrankungen vom 7.6.2010, 4.10.2010, 8.8.2011, 9.11.2012, 18.2.2013, 15.9.2014 und der H. Radiologie, die in der Anamnese die Diagnose einesFibromyalgie-Syndroms erwähnt). Allerdings ist nichts dazu gesagt, in welcher Form und Schwere die Klägerin unter dieser Krankheit leidet, und insbesondere ergibt sich auch aus den Verwaltungsakten nicht, ob überhaupt und, wenn ja, wann, in welcher Form und Frequenz sie deshalb fachärztliche Behandlungen in Anspruch genommen hat. Für die Einordnung als schwerwiegende Erkrankung ist zu fordern, dass es sich um eine schwere Verlaufsform handelt, denn nur in diesen Fällen kann von einer die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigenden Erkrankung die Rede sein (vgl. Editorial von W. Häuser, F. Petzke, M. Nothacker „Eine schwach negative Empfehlung ist kein kategorisches Nein“ in „Der Schmerz“ 2018, S. 327 ff, 328). Eine derartige Ausprägung der Krankheit lässt sich alleine aus den ärztlichen Dokumentationen nicht mit Sicherheit entnehmen. Allerdings hat die Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung deutlich gemacht, in welchem Umfang sie von der Fibromyalgie im Zusammenwirken mit dem Lupus erythematodes in Bezug auf Schmerzen befallen ist. Sie hat geschildert, oft so starke Schmerzen zu haben, dass ihr keinerlei Konzentration möglich sei und dass sie aufgrund von Schwellungen der äußeren Gliedmaße – insbesondere der Hände – unter starken Schmerzen und Einschränkungen der Beweglichkeit bis zu neurologischen Ausfällen der Beine leide, bei denen keinerlei Medikation bisher zur nachhaltigen Schmerzlinderung geführt habe. Der Senat hat sich dennoch nicht gedrängt gesehen, zur Frage der Schwere der Erkrankung ein Sachverständigengutachten einzuholen, denn die Berufung hat auch aus anderen Gründen keinen Erfolg. Der Senat hat sich nicht davon überzeugen können, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung für die bei der Klägerin bestehende Schmerzerkrankung nicht zur Verfügung steht (Voraussetzung gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst. a SGB V). Auch besteht kein Anwendungsausschluss in dem von § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst. b SGB V normierten Sinne. Danach ist der Anspruch alternativ zu § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst. a SGB V auch dann gegeben, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann. Die Voraussetzung des Fehlens einer Standardtherapie knüpft an die Vorschrift des § 2 Abs. 1 Buchst. a SGB V an (BT-Drs. 18/8965, Seite 24). Insoweit ist für die Beurteilung des Vorhandenseins einer dem medizinischen Standard entsprechenden Leistung auf die Grundsätze zur evidenzbasierten Medizin abzustellen. In diesem Sinne fehlt eine Standardtherapie nur dann, wenn diese tatsächlich nicht zur Verfügung steht oder sie der/die Versicherte nachgewiesenermaßen nicht toleriert (Pitz, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, Stand: 9.08.2021, § 31 Rn. 126). Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat in diesem Zusammenhang bestätigt, dass mit Blick auf die Ähnlichkeit der Normstruktur der §§ 31 Abs. 6, 2 Abs. 1 Buchst. a SGB V es nicht willkürlich (Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes – GG –) ist, wenn sich die Fachgerichte bei der Auslegung des § 31 Abs. 6 SGB V an die Rechtsprechung zu § 2 Abs. 1 Buchst. a SGB V anlehnen (BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 26. Juni 2018 – 1 BvR 733/18 – juris). Dabei ist weiter zu beachten, dass Voraussetzung für die Annahme, dass eine anerkannte Standardtherapie i.S.v. § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst. b SGB V nicht zur Anwendung kommen kann, ist, dass aufgrund individueller Umstände der Eintritt konkret zu erwartender Nebenwirkungen aufgezeigt wird, die aufgrund einer individuellen Abschätzung als unzumutbar anzusehen sind. Zur Begründung eines Anspruchs auf Versorgung mit Medizinal-Cannabis genügt es daher nicht, wenn nur allgemein auf die Möglichkeit des Eintritts von Nebenwirkungen bei Einsatz eines anerkannten und dem medizinischen Standard entsprechenden Arzneimittels verwiesen wird (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 26.2.2021, Az. L 4 KR 1701/20, Rn. 31 unter Verweis auf LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 20.12.2018 – L 5 KR 125/18 – beide in juris, Rn. 34). Unabhängig von einer gewissen Einschätzungsprärogative/Therapiehoheit des behandelnden Vertragsarztes (vgl. LSG Baden-Württemberg 19.09.2017, L 11 KR 3414/17 ER-B, juris, Rn. 26; LSG Hamburg 2.4.2019, L 1 KR 16/19 B ER, juris, Rn 14; LSG Berlin-Brandenburg 27.5.2019, L 9 KR 72/19 B ER, juris, Rn 7; siehe auch BT-Drucks 18/10902 S. 20) muss die ärztliche Einschätzung nach dem Gesetzeswortlaut die zu erwartenden Nebenwirkungen der zur Verfügung stehenden allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen darstellen. Ferner muss die Einschätzung den Krankheitszustand des/der Versicherten dokumentieren und eine Abwägung enthalten, mit der zum Ausdruck gebracht wird, ob, inwieweit und warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen kann. Schließlich muss die Einschätzung in sich schlüssig und nachvollziehbar sein; sie darf nicht im Widerspruch zum Akteninhalt im Übrigen stehen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 17. Februar 2021 – L 11 KR 3869/20 ER-B –, juris Rn. 32 unter Verweis auf LSG N.rhein-Westfalen 25.02.2019, L 11 KR 240/18 B ER, juris, Rn. 69 ff; LSG Schleswig-Holstein 26.06.2019, L 5 KR 71/19 B ER, juris, Rn 17 und LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 14. Januar 2021 – L 11 KR 3898/20 ER-B –, juris). Die Erfüllung dieser Bedingungen ist im vorliegenden Fall im Besonderen auch deshalb zu fordern, weil der Einsatz von medizinischem Cannabis bei chronischem Schmerzsyndrom in der medizinischen Wissenschaft umstritten ist. jedenfalls aber allenfalls erst nach sorgfältiger Prüfung als ein individueller Heilversuch in Erwägung gezogen werden kann, wenn alle etablierten Behandlungen fehlgeschlagen sind oder bei Kontraindikationen bzw, Nebenwirkungen nicht zum Einsatz gelangen können. Denn es gibt aktuell keine ausreichende Evidenz für eine generelle Wirksamkeit von Cannabis für chronische Schmerzen (vgl. Petzke u.a. „Ein Positionspapier zu medizinischem Cannabis und cannabisbasierten Medikamenten in der Schmerzmedizin“ in Der Schmerz 20.9.2019). Mit Blick auf die Begründung der Klägerin in ihrer Berufung gilt daher nach dem zuvor dargelegten Maßstab das Folgende: Die erste Alternative von § 31 Abs. 6 S. 1 wird man nicht als erfüllt ansehen können. Gegen die Behandlung der Fibromyalgie stehen der Klägerin dem Grunde nach allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen zur Verfügung, worauf der MDK auch zurecht hingewiesen hat, insbesondere eine schmerztherapeutische Vorstellung zur Abklärung/Differenzierung der Schmerzen und zur Einleitung einer multimodalen, inderdisziplinären, komplexen Schmerztherapie. Dass eine solche bereits erfolgt wäre, ist weder den vorgelegten ärztlichen Befundberichten und Unterlagen zu entnehmen, noch behauptet die Klägerin dies konkret, erst recht nicht wird solches belegt. Aber auch die zweite Alternative für die Begründung eines Anspruchs auf die Versorgung mit Cannabis nach § 31 Abs. 6 S.1 Nr. 1 Buchst. b) ist erkennbar nicht erfüllt. Denn es liegt keine begründete Einschätzung eines Vertragsarztes vor, die geeignet wäre, die gesetzlichen Voraussetzungen zu erfüllen. Auch nachgängige Ermittlungen von Amts wegen können hieran nichts mehr ändern. Insbesondere etwaige im Gerichtsverfahren erstellte Sachverständigengutachten sind schon begrifflich nicht in der Lage, die fehlende begründete Einschätzung des Vertragsarztes zu substituieren (vgl. LSG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 26.6.2019, Az. L 5 KR 71/19 B ER, juris, Rn. 17 und LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 30.1.2019, Az.: L 11 KR 442/18 B ER, juris, Rn. 34, LSG Hamburg, Beschluss vom 2.4.2019, Az. L 1 KR 16/19 B ER, juris, Rn. 16ff und LSG Hamburg, Beschlüsse vom 27.10.2021, Az. L 1 KR 90/21 B ER und vom 30.3.2022, L 1 KR 19/22 B ER, beide unveröffentlicht). Eine medizinische inhaltliche Würdigung der vertragsärztlichen Verordnungsbegründung durch die Beklagte kommt nicht in Betracht (so bereits Beschluss des Senats vom 2.4.2019, Az. L 1 KR 16/19 B ER, juris; ähnlich Knispel in GesR 2018, 273, 275ff), wonach eine „vertretbare“ Einschätzung des Vertragsarztes ausreiche, die Kasse sei auf eine „Plausibilitäts- und Vertretbarkeitsprüfung“ beschränkt. Anderes gelte nur, wenn der Vertragsarzt „offensichtlich von einem falschen Sachverhalt oder falschen Annahmen ausgeht oder seine Einschätzung medizinisch unhaltbar ist“ (a.A. Bayerisches LSG, Beschluss vom 7.11.2019, Az. L 4 KR 397/19 B ER, juris, Rn. 35ff). Verfahrensrechtlich bedeutet dies, dass die Klägerin für die Anspruchsvoraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V die objektive Beweislast, die Krankenkasse hingegen die Beweislast für einen „begründeten Ausnahmefall“ nach § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V trägt. Die begründete Einschätzung des Vertragsarztes kann im Gerichtsverfahren nicht mehr nachgeholt werden, denn nach dem Wortlaut der Norm muss sie bis zur Entscheidung der Krankenkasse vorliegen. Deshalb können Defizite des Verwaltungsverfahrens durch Ermittlungen des Gerichts weder nachgeholt noch ersetzt werden. Das Gericht ist daher daran gehindert durch eine Beweisaufnahme zu klären, ob die begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes zutrifft. Maßgeblich ist daher, ob der behandelnde Vertragsarzt im Verwaltungsverfahren eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende begründete Einschätzung abgegeben hat. Ermittlungen der Krankenkasse oder des Gerichts bspw. durch gerichtliche Sachverständigengutachten können diese weder ergänzen noch verändern. Dies hat zur Folge, dass das Gericht die Klage abzuweisen hat, wenn keine „begründete Einschätzung“ des Vertragsarztes vorliegt (so auch Lichdi: Die Rechtsprechung zum Versorgungsanspruch mit Medizinal-Cannabis, NZS 2020, 795 unter Verweis auf LSG NRW, Beschluss vom 30.1.2019, L 11 KR 240/18 B ER, juris Rn. 52ff). Diese Rechtsansicht bleibt für die Versicherten auch deshalb ohne weitreichende negative Konsequenzen, weil sie die notwendige (und inhaltlich suffiziente) ärztliche Verordnung jederzeit verbunden mit dem Leistungsantrag erneut bei der Beklagten einreichen können. Vorliegend hat der verordnende Allgemeinmediziner, Herr Z., die an die Verordnung zu stellenden Anforderungen nicht erfüllt. Den von der Beklagten ihm zur Verfügung gestellten Fragebogen hat er nur sehr knapp beantwortet. Zur Frage des Schweregrades der Erkrankung hat er alleine auf das ärztliche Attest des MVZ Rheumatologie und Autoimmunerkrankung vom 18. Januar 2019 verwiesen, welches aber nur den Satz beinhaltet, dass die Klägerin an einer chronischen therapierefraktären Schmerzerkrankung mit physischen und psychischen Faktoren leide, bei der sämtliche Schmerzmittel und Antidepressiva versagt hätten. Eine Antwort auf die im Fragebogen enthaltene konkrete Frage zum Verlauf/Symptomatik/Beeinträchtigungen oder anderes, welches den Schweregrad der Schmerzerkrankung begründen könne unter Beifügung von Befundunterlagen, Krankenhaus-berichten etc. bietet dies nicht. Ebensowenig ist dem Fragebogen zu entnehmen, welche konkreten Therapien mit welchem Erfolg bisher durchgeführt worden sind, da der Arzt hierauf nur allgemein „medik. Ther + Physiother nicht ausreichend erfolgreich“ aufgeführt hat. Erst recht ist die Antwort des Arztes auf die Frage, warum allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende alternative Behandlungsoptionen nicht zur Verfügung stehen, unergiebig. Denn die Antwort lautet schlicht: „Pat ist austherapiert“. Welche Therapien wann und mit welchem Erfolg bzw. Misserfolg durchgeführt worden sind und warum die Standardtherapien nicht vorab durchgeführt worden bzw. warum diese ggf. nicht zum Einsatz gekommen oder erfolglos geblieben sind, beantwortet der Arzt nicht. Dies wäre aber umso mehr erforderlich gewesen, als gerade bei der Krankheit der Fibromyalgie eine Therapie mit Cannabinoiden kontraindiziert ist (vgl. Leitlinie Fibromyalgiesyndrom, 2. Aktualisierung 2017, AWMF-Leitlinien Register Nr. 145/004, S. 116 „Cannabinoide sollten nicht empfohlen werden, negative Empfehlung, starker Konsens“). Hinzukommt die bei der Klägerin bekannte Suchterkrankung, der sie in früheren Jahren erlegen war und die einer suchtauslösenden bzw. diese verstärkenden Einnahme von Cannabis entgegenstehen kann, ebenso wie die bei ihr ebenfalls diagnostizierte symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit einfachen fokalen Anfällen, die ebenfalls relative Kontraindikationen für die Behandlung mit Cannabinoiden bedeuten (vgl. Petzke u.a. „Ein Positionspapier zu medizinischem Cannabis und cannabisbasierten Medikamenten in der Schmerzmedizin“ in Der Schmerz, 20.9.2019). Jedenfalls aber wird auf Basis der vorliegenden ärztlichen Aussagen und bisher erfolgten Therapieversuche nicht deutlich, dass die Versicherte im erforderlichen Umfang im Rahmen eines ihre individuelle, vor allem auch psychische Erkrankung berücksichtigenden Heilversuchs behandelt werden soll (in diesem Sinne vgl. Petzke u.a. „Ein Positionspapier zu medizinischem Cannabis und cannabisbasierten Medikamenten in der Schmerzmedizin“ ebenda, wonach bei diesen Patienten eine besonders enge Zusammenarbeit mit ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten, Fachärzten für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, ggf. mit der Zusatzqualifikation „suchtmedizinische Grundversorgung“ erforderlich ist). Auf den Umstand, dass der Arzt der Klägerin überdies eine von der Norm des § 31 Abs. 6 S. 2ff SGB V vorausgesetzte Verordnung bisher nicht erstellt, sondern nur den Fragebogen der Beklagten ausgefüllt hat, braucht bei dieser Sachlage nicht mehr eingegangen zu werden. Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 193, 183 SGG. Die Revision wird zugelassen. Die Frage nach der Auslegung von § 31 Abs. 6 S. 1 SGB V insbesondere mit Blick auf die Ermittlungspflichten des Gerichts bei unzureichender Cannabis-Verordnung des Arztes hat grundsätzliche Bedeutung. Die Klägerin begehrt die Verpflichtung der Beklagten, die Kosten für die Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten zu übernehmen. Die 1968 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Der Hausarzt der Klägerin, der Facharzt für Allgemeinmedizin P.Z., beantragte im Januar 2019 für die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Cannabistherapie. Im Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) gab der Arzt u.a. zu den Fragen, welche Erkrankung behandelt werden solle, an, „chron. Schmerzsyndrom Fibromyalgie bei u. Lupus erythematodes“, zum Behandlungsziel gab der Arzt an „“Schmerzlinderung“. Die Frage, welche anderen Erkrankungen gleichzeitig bestünden, beantwortete er mit „Epilepsie“, und auf die Frage, welche Therapie mit welchem Erfolg bisher durchgeführt worden sei, antwortete der Arzt „medik. Ther + Physiother nicht ausreichend erfolgreich“. Auf die Frage, warum allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende alternative Behandlungsoptionen nicht zur Verfügung stünden, antwortete er „Pat ist austherapiert“, und auf die Bitte, Literatur zu benennen, aus der hervorgehe, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehe, gab er „Cannabis als Medizin“ an. Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Stellungnahme durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) MDK N. und informierte die Klägerin über die Einholung derselben. Der MDK N. kam in seinem sozialmedizinischen Kurzgutachten vom 13. Februar 2019 zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung bei der Klägerin nicht erfüllt seien. Die Klägerin leide nach Aktenlage an folgenden Erkrankungen: chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41), Fibromyalgie (M79.7), subakuter Lupus erythematodes cutaneus (L93,1), lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit einfachen fokalen Anfällen (G40.1). Beantragt werde die Kostenübernahme für Cannabisblüten zur Inhalation. Die Tagesdosis sei mit 1g angegeben. Ziel der Behandlung sei die Schmerzlinderung. Im Vordergrund der Beschwerden stehe laut MVZ Rheumatologie die Fibromyalgie. Eine rheumatologische Behandlung erfolge mit Quensyl, Vicotrat und Voltaren bei Bedarf. Das Vorliegen eines chronischen Schmerzsyndroms werde erstmals im ärztlichen Attest des MVZ Rheumatologie vom 18. Januar 2019 angegeben. In den vorhergehenden ausführlichen Berichten bis 2014 sei eine Schmerzerkrankung nicht aufgeführt. Konkrete Angaben zu den Schmerzen (Art, Lokalisation, Stärke etc.) würden nicht mitgeteilt. Es werde ohne nähere Angaben ausgeführt, dass eine Opiattherapie kontraindiziert sei. Alle anderen Schmerzmittel hätten versagt, konkrete Präparate würden aber nicht benannt. Seit Januar 2016 seien dem Medikationskonto keine Schmerzmittelverordnungen zu entnehmen. Eine ambulante oder stationäre multimodale Schmerztherapie sei den vorliegenden Unterlagen nicht zu entnehmen. In der S3-Leitlinie Fibromyalgie der Deutschen Schmerzgesellschaft von 3/2017 werde erneut eine negative Empfehlung für den Einsatz von Cannabinoiden bei Fibromyalgie gegeben. Insoweit werde auf die Leitlinie zur Behandlung der Fibromyalgie verwiesen. Eine Behandlung der Schmerzen im Rahmen der vertragsärztlichen Leistungen stehe zur Verfügung. Aktuell erfolge keine Schmerztherapie nach WHO Stufenschema und keine multimodale Schmerztherapie. Vorrangig sei hier eine schmerztherapeutische Vorstellung zur Abklärung der Schmerzen und zur Einleitung einer multimodalen, interdisziplinären, komplexen Schmerztherapie. Bezüglich der Epilepsie bestehe ein stabiler Verlauf unter laufender Therapie. Die Kostenübernahme für die beantragten Cannabisblüten werde auf dieser Grundlage nicht empfohlen. Mit Bescheid vom 13. Februar 2019 lehnte die Beklagte die Kosten für die Therapie mit Cannabis ab. Nach § 31 Abs. 6 SGB V stehe Versicherten mit einer schwerwiegenden Erkrankung ein Anspruch auf Versorgung mit Cannabisarzneimitteln zu. Voraussetzung dafür sei, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen könne und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehe. Laut den Befundberichten stehe die Fibromyalgie im Vordergrund der Beschwerden. In der S3-Leitlinie Fibromyalgie der Deutschen Schmerzgesellschaft werde eine negative Empfehlung für den Einsatz von Cannabinoiden bei Fibromyalgie gegeben. Eine Behandlung der Schmerzen im Rahmen der vertragsärztlichen Leistungen stehe zur Verfügung. Gegen die Entscheidung der Beklagten erhob die Klägerin mit Schreiben vom 25. Februar 2019 Widerspruch. Die Einnahme von Opiaten komme für sie nicht in Betracht. Sie sei mehrere Jahre stark heroinabhängig gewesen und habe nach Beendigung eines Substitutionsprogrammes keinen Rückfall erlitten. Dies wolle sie durch die Einnahme derartiger Medikamente nicht gefährden. Durch gezielt eingesetzten Konsum von Cannabis, dass sie sich aktuell auf nicht legalem Weg besorgen müsse, sei sie in der Lage ihren Alltag wieder relativ selbstständig zu gestalten. Die Beklagte legte den Fall erneut dem MDK zur Stellungnahme vor. Dieser blieb unter dem 11. Juni 2019 dabei, dass eine Kostenübernahme nicht zu empfehlen sei. Die regelmäßige Anwendung von Cannabisblüten habe ebenfalls ein nicht unerhebliches Suchtpotenzial, welches in diesem Fall im Antrag keine Erwähnung finde. Die Versicherte habe angegeben, dass sie gezielt nicht legalen Cannabiskonsum einsetzen würde. Applikationsart und Dosierung habe sie nicht mitgeteilt. Gegebenenfalls solle in diesem Fall eine Substitution mit Cannabis bei Cannabisabuses erfolgen. Dies stelle einen Austausch eines illegalen Suchtmittels durch ein legales zulasten der gesetzlichen Krankenkasse dar. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 6. November 2019 zurück. Zur Begründung bezog sie sich im Wesentlichen auf die Ausführungen des MDK. Die Klägerin hat am 2. Dezember 2019 Klage zum Sozialgericht Hamburg erhoben. Zur Begründung hat sie ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft. Die Beklagte hat an ihren Entscheidungen festgehalten und diese für rechtmäßig gehalten, zur Begründung hat sie auf diejenigen des Ausgangs- und des Widerspruchsbescheides sowie auf die Ausführungen des MDK Bezug genommen. Nachdem das Gericht die Beteiligten mit Schreiben vom 25. Januar 2021 zur beabsichtigten Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid angehört hatte, hat es die Klage durch Gerichtsbescheid zum 27. Dezember 2021 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, es habe über die Klage ohne mündliche Verhandlung im Wege des Gerichtsbescheids entscheiden können, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweise und der Sachverhalt geklärt sei (§ 105 Abs. 1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG)). Die Beteiligten seien zu dieser Entscheidungsform auch gehört worden (§ 105 Abs. 1 Satz 2 SGG). Ein darüberhinausgehendes Einverständnis der Beteiligten sei nicht erforderlich. Die gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 5 SGG als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage sei unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 13. Februar 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 6. November 2019 sei rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Die Klägerin habe gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Versorgung mit Cannabis. Gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V hätten Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen D. oder N1, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung (1.) nicht zur Verfügung stehe (a) oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen könne (b) und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehe (2.). Diese Voraussetzungen seien vorliegend nicht erfüllt. Das Gericht könne dabei offenlassen, ob die Klägerin an einer schwerwiegenden Erkrankung im Sinne des § 31 Abs. 6 SGB V leide. Die Vorschrift selbst definiere die schwerwiegende Erkrankung nicht. Nach der Gesetzesbegründung solle der Anspruch auf Versorgung mit Cannabisarzneimitteln nur in „eng begrenzten Ausnahmefällen“ gegeben sein (BT-Drs 18/8965 S 14, 23). Da die Versorgung mit Cannabis als Ersatz für eine nicht zur Verfügung stehende oder im Einzelfall nicht zumutbare, allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung konzipiert sei, spreche nach Auffassung des Gerichts viel dafür, den Begriff der schwerwiegenden Erkrankung entsprechend desjenigen im Bereich der Rechtsprechung zum Off-Label-Use zu verstehen. Es müsse sich um eine Erkrankung handeln, die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebe. Im Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V werde die Schwere der Erkrankung der Klägerin ohne Erläuterung unter Verweis auf ein ärztliches Attest des MVZ Rheumatologie bejaht. Danach leide die Klägerin „an einer chronischen therapierefraktären Schmerzerkrankung mit physischen und psychischen Faktoren, bei der sämtliche Schmerzmittel (Opiate bei der Pat. kontraindiziert) und Antidepressiva versagt“ hätten. Konkrete Angaben zu den Schmerzen (Art, Lokalisation, Stärke etc.) teile der behandelnde Arzt nicht mit, und diese seien auch sonst nicht ersichtlich. Ebenso bleibe ein Geheimnis, welche Schmerzmittel außer den kontraindizierten Opiaten bisher erfolglos zur Anwendung gekommen seien. Der MDK habe in seinem Gutachten darauf hingewiesen, dass dem Medikationskonto seit Januar 2016 keine Schmerzmittelverordnungen zu entnehmen seien. Auf dieser Grundlage habe das Gericht erhebliche Zweifel, ob die Erkrankung der Klägerin die geforderte Schwere überhaupt erreiche. Die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst. a) SGB V lägen nicht vor, da zur Behandlung der chronischen Schmerzerkrankung der Klägerin eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung stehe. Das Gericht nehme hier Bezug auf die schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen des MDK im Kurzgutachten vom 13. Februar 2019, wonach zunächst eine schmerztherapeutische Vorstellung zur Abklärung der Schmerzen und zur Einleitung einer multimodalen, interdisziplinären, komplexen Schmerztherapie angezeigt wäre. Die Klägerin habe weder eine Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema noch eine multimodale Schmerztherapie in Anspruch genommen. Auch an den sogenannten gescheiterten Behandlungsversuch (§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst. b SGB V) könne die Klägerin vorliegend nicht anknüpfen. Es fehle insoweit an einer für den Einzelfall der Klägerin begründeten Einschätzung ihres behandelnden Vertragsarztes, der unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der Klägerin nachvollziehbar ausführe, dass und warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Therapie bei ihr nicht zur Anwendung kommen könne. Insbesondere reiche der von ihrem Arzt (Allgemeinmediziner) ausgefüllte Fragebogen hierfür nicht aus. Die Angaben seien unzureichend, widersprüchlich und ohne Aussagekraft für den Einzelfall. Die vom Gesetz als Anspruchsvoraussetzung vorgesehene Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes, warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen könne, habe der Arzt ohne Erläuterung mit „Pat. ist austherapiert“ beantwortet. Wie bereits vorstehend ausgeführt, fehlten konkrete Angaben zu den Schmerzen der Klägerin (Art, Lokalisation, Stärke etc.). Auf die Gründe der Kontraindikation von Opiaten und auch auf die Suchtproblematik der Klägerin werde mit keinem Wort eingegangen. Ebenso finde keine Erwähnung, welche anderen Schmerzpräparate erfolglos zur Anwendung gekommen und welche Therapiemöglichkeiten bisher ausgeschöpft worden seien. Ebenso unzureichend seien die Ausführungen zu den spürbar positiven Einwirkungen auf den Krankheitsverlauf, die sich auf „Kenntnis als Mediziner“ beschränkten. Das Gericht sei hier zudem nicht zu weiteren Ermittlungen veranlasst gewesen. Denn es sei auch unter Berücksichtigung des Amtsermittlungsgrundsatzes nicht Aufgabe des Gerichts, die behandelnden Ärzte so lange zu befragen, bis sich in der Zusammenschau eine ausreichend begründete Einschätzung im Sinne des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst. b SGB V ergebe (vgl. LSG Hamburg, Beschluss vom 2.4.2019 – L 1 KR 16/19 B ER; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14.4.2021 – L 9 KR 402/19). Der Gerichtsbescheid ist dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 29. Dezember 2021 zugestellt worden. Am 31. Januar 2022, einem Montag, hat dieser die vorliegende Berufung erhoben. Zur Begründung beanstandet er die rechtliche Einschätzung des Sozialgerichts, insbesondere in Bezug auf den von dem Arzt ausgefüllten Fragebogen, denn dieser sei für die Begründung des Anspruches mehr als aussagekräftig. Der Arzt habe den ihm vom MDK übermittelten Arztfragebogen ausgefüllt und an diesen zurückgesandt. Er habe mitgeteilt, dass andere anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende alternative Behandlungsoptionen der Klägerin nicht zur Verfügung gestanden hätten, da diese austherapiert sei. Der Arzt habe die Fragen ordnungsgemäß beantwortet; es hätten ihm zwei Zeilen zur Verfügung gestanden, die er mit der Begründung, dass die Patientin austherapiert sei, abschließend beantwortet habe. Es sei nicht nachvollziehbar, warum dies dem Gericht nicht ausreichend erscheine. Der Arzt sei der Auffassung gewesen, dass in der Einzelfallentscheidung die Patientin auf die beantragten Medikamente angewiesen sei, und die Klägerin sei davon ausgegangen, dass die Mitteilung ihres Arztes für die Begründung des Anspruchs ausreichend sei. Das Gericht hätte den Arzt darauf aufmerksam machen müssen, dass es den ausgefüllten und an die Beklagte übermittelten Arztfragebogen zu Cannabinoiden, welcher für die Beklagte ausreichend sei, zur Vorlage in einem Gerichtsverfahren nicht als ausreichend ansehe. Hinzu komme, dass es in Bezug auf die Begründung einen Unterschied mache, ob diese von Seiten des Arztes mit Stichworten mitgeteilt werde oder ob sie in der Überprüfung juristischen Anknüpfungen standhalte. Die Diskrepanz zwischen einer ausreichenden ärztlichen Begründung und den Anforderungen an eine juristische Begründung hätte zumindest dem Arzt in Bezug auf den Fragebogen der Beklagten erläutert werden müssen. Es gehe nicht darum, einen Anspruch zu begründen oder die hierfür nötige Argumentation dem Arzt mitzuteilen, sondern darum, eine Kompatibilität zwischen einer ärztlichen Begründung und einer juristischen herzustellen. Zwar müsse das Gericht die behandelnden Ärzte nicht so lange befragen, bis sich in der Zusammenschau eine ausreichende begründete Einschätzung ergebe; Aufgabe des Gerichts sei es jedoch, eine argumentative Gleichberechtigung herzustellen und insofern den behandelnden Arzt in der Art zu befragen, dass dieser die Möglichkeit besitze, ausreichend auf die Fragen des Gerichtes zu antworten. Der Arzt benötige die Kenntnis, dass der Fragebogen der Beklagten für das Gericht nicht ausreichend sei. Auch habe der Arzt den Anspruch im Einzelfall durch den Fragebogen ausreichend begründet. Das Gericht habe eine andere Entscheidung getroffen, sei aber zu weiteren Ermittlungen angehalten gewesen. Der Amtsermittlungsgrundsatz habe das Gericht verpflichtet, den behandelnden Arzt konkret zu befragen. Die Klägerin beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichtes Hamburg vom 27. Dezember 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Klägerin mit Medizinal-Cannabisblüten der Sorte B. zur Inhalation bei einer Tagesdosis von 1 g zu versorgen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Zur Begründung verweist sie auf die Gründe des angefochtenen Gerichtsbescheids. Auch der Vortrag in der Berufungsbegründung rechtfertige keine andere Beurteilung. Für die Frage, ob eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsalternative zur Verfügung stehe, komme es nach dem eindeutigen Wortlaut des Gesetzes nicht auf die Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes an. Welche Behandlungen für eine bestimmte Erkrankung grundsätzlich dem medizinischen Standard entsprächen, sei eine allgemeine Frage, die unabhängig vom jeweiligen Einzelfall nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse zu beantworten sei. Für die Erkrankung der Klägerin stehe, wie der MDK in seinem Gutachten vom 13. Februar 2019 ausgeführt habe, eine anerkannte Behandlungsalternative in Form einer multimodalen Schmerztherapie zur Verfügung. Eine begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes, dass diese bei der Klägerin unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der Klägerin nicht zur Anwendung kommen könne, liege nicht vor. Entsprechendes sei auf dem Arztfragebogen von dem Arzt der Klägerin nicht angegeben worden. Auch zur Frage warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende alternative Behandlungsoption nicht zur Verfügung stehe, habe der Arzt lediglich die Angabe „Patient ist austherapiert“ in den Fragebogen eingetragen, was keinerlei Aussagekraft habe. Auch die Behauptung, es hätten dem Arzt lediglich zwei Zeilen in dem Arztfragebogen zur Verfügung gestanden, treffe nicht zu. Der Arzt hätte eine aussagekräftige Begründung, wenn hierfür der Platz auf dem Fragebogen nicht ausgereicht hätte, ohne weiteres auf einem Beiblatt abgeben können. Auf diese Möglichkeit sei er in einem Zusatz unter der Überschrift des Fragebogens ausdrücklich hingewiesen worden. Auch habe der Arzt dies ersichtlich gewusst, da er für die Beantwortung der Fragen Nummer 4 und 6 auf dem Arztfragebogen auf eine Anlage zum Fragebogen verwiesen habe. Schließlich habe die Beklagte auch keinen Einfluss auf den Vertragsarzt bei der Beantwortung der anspruchsbegründenden Fragen. Die Beklagte habe die Leistungsentscheidung auf Grundlage der Angaben des Arztes im Fragebogen treffen müssen. Ebensowenig sei erkennbar, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung der beantragten Versorgung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehe, was ebenfalls anspruchsbegründende Voraussetzung sei. Der MDK habe in seinem Gutachten vom 13. Februar 2019 auf der Grundlage der rheumatologischen Befundberichte ausgeführt, dass die Klägerin an Fibromyalgie leide und diese Erkrankung im Vordergrund der Beschwerden stehe. Wie der MDK weiter ausgeführt habe, bestehe nach der S3-Leitlinie der Deutschen Schmerzgesellschaft eine negative Empfehlung für den Einsatz von Cannabinoiden bei Fibromyalgie. Der Senat hat über den Rechtsstreit am 31. August 2022 mündlich verhandelt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.