L 1 KR 121/20

Leitsatz: 1. Nach § 60 Abs. 1 S. 1 SGB 5 übernimmt die Krankenkasse nach den Abs. 2 und 3 Fahrkosten, wenn diese im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind.(Rn.27) 2. Grundsätzlich wird sowohl in § 60 Abs. 1 S. 1 SGB 5 als auch in § 8 Abs. 2 S. 1 KrTRL ausdrücklich darauf abgestellt, dass in der Person des behandlungsbedürftigen Versicherten liegende medizinische Gründe für den Krankentransport vorliegen. Dagegen gehört zur Eigenverantwortung regelmäßig die Aufbringung der Mittel, die zur örtlichen Erreichung der ärztlichen Versorgung gehören.(Rn.28) 3. Damit beschränkt sich die Leistungspflicht der Krankenkasse für Fahrkosten auf medizinisch notwendige Fälle.(Rn.31) Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts vom 7. August 2020 aufgehoben soweit die Beklagte auch zur Tragung der jeweils notwendigen Fahrtkosten der Klägerin nach B. und zurück verpflichtet worden ist. Insoweit wird die Klage abgewiesen. Die Klägerin und die Beklagte tragen jeweils die Hälfte der außergerichtlichen Kosten im Verfahren vor dem Sozialgericht. Im Berufungsverfahren trägt die Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten selbst. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts ist nach §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingelegt worden. Sie ist auch in der Sache erfolgreich, denn eine Rechtsgrundlage für einen Anspruch auf die begehrte Gewährung von Fahrtkosten ist dem SGB V nicht zu entnehmen. Zu Unrecht hat das Sozialgericht der Klage vollen Umfangs stattgegeben und auch die Fahrtkosten von H. nach B. und zurück der Beklagten auferlegt. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Leistung der Fahrtkosten zum/zur nächstgelegenen bzw. am preiswertesten zu erreichenden und zur Vornahme der Barthaarepilation bereiten Arzt/Ärztin, die hier aktuell nur in B. praktiziert. Ein solcher Anspruch kann in dieser speziellen Fallkonstellation jedoch mangels expliziter Anspruchsgrundlage im SGB V weder unmittelbar aus dem Gesetz noch, wie es das Sozialgericht in seinen Urteilsgründen tut, aus der Rechtsfigur des Systemversagens abgeleitet werden. Rechtsgrundlage für Ansprüche auf Fahrtkosten ist § 60 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 18. November 2014 – B 1 KR 8/13 R – juris Rn. 12). Gemäß § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V übernimmt die Krankenkasse nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 SGB V (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Die Tragung von Fahrkosten durch die Krankenkasse stellt dabei grundsätzlich eine akzessorische Nebenleistung zu den Leistungen dar, die sie im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages zu erbringen hat (BSG, Urteil vom 10. Oktober 1978, 3 RK 75/77, Rn. 15, juris). Sie übernimmt nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V festgelegt hat. Die Übernahme von Fahrkosten nach Satz 3 und nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für Fahrten zur ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse (§ 60 Abs. 1 Satz 4 SGB V). Für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung gilt die Genehmigung nach Satz 4 als erteilt, wenn eine der in den Nummern 1 bis 3 genannten Voraussetzungen vorliegt. Dies ist bei der Antragstellerin nicht der Fall. Weder hat die Antragsgegnerin zukünftige Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen genehmigt, noch liegt bei der Antragstellerin ein Grad der Behinderung mit Merkzeichen vor oder eine Einstufung in den Pflegegrad 3, 4 oder 5.Gemäß § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 8 Abs. 2 KrTRL sind Voraussetzungen für eine Genehmigung von Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung, dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist, und dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Diese Voraussetzungen sind in den in Anlage 2 der Richtlinie genannten Ausnahmefällen erfüllt, wobei diese Liste nicht abschließend ist (§ 8 Abs. 2 Satz 2 und Satz 3 KrTRL). Nach Anlage 2 sind Ausnahmefälle gemäß § 8 in der Regel die Dialysebehandlung, die onkologische Strahlentherapie und die onkologische Chemotherapie. Ein entsprechender Therapiebedarf besteht bei der Antragstellerin, die in Bezug auf Dauerbehandlungen alleine die hautärztliche Behandlung wegen der Barthaarentfernung geltend macht, nicht. Am nächsten käme sie noch den von § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V geregelten Fällen, denn die Behandlung bei Dr. J. wird offenkundig ambulant durchgeführt. Voraussetzung ist aber abgesehen davon, dass es sich um Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung oder zu einer Behandlung nach § 115a oder § 115b SGB V handelt, weiter, dass dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung. Das ist offenkundig nicht der Fall. § 8 Abs. 2 KrTRL stellt zudem auch ausdrücklich nicht auf die jeweilige wirtschaftliche Lage des Versicherten ab, sondern nur auf die Behandlungsdauer und -häufigkeit des jeweiligen Behandlungsschemas, welches mit § 60 Abs. 1 SGB V in Einklang steht. Insofern ist es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die Gesetzliche Krankenversicherung den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Nur dasjenige, was in diesen Leistungskatalog fällt, hat die Krankenkasse ihren Versicherten zu leisten. Dazu gehört die Übernahme von Fahrkosten aus finanziellen Gründen gerade nicht (vgl. BSG, Urteil vom 26. September 2006, B 1 KR 20/05 R, Rn. 14, juris). Grundsätzlich wird sowohl in § 60 Abs. 1 S. 1 SGB V als auch § 8 Abs. 2 S. 1 2. Spiegelstrich KrTRL ausdrücklich darauf abgestellt, dass – in der Person des behandlungsbedürftigen Versicherten liegende – medizinische Gründe für den Krankentransport vorliegen. So heißt es in § 8 Abs. 2 Satz 1 2. Spiegelstrich KrTRL auch ausdrücklich, dass „Voraussetzungen für eine Verordnung sind, dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf die Patientin oder den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.“ Zur Eigenverantwortung gehört regelmäßig auch die Aufbringung der Mittel, die zur örtlichen Erreichung der ärztlichen Versorgung gehören. Dies wird auch in Fällen spezialfachärztlicher Versorgung oder derjenigen in Medizinischen Versorgungszentren oder in speziellen Fachkliniken oder Universitätskliniken mit besonderen, eine spezielle medizinische Expertise voraussetzende – ambulante – Behandlungsformen erwartet. Das kann unter Umständen auch häufige und längere Fahrten für die Versicherten bedeuten. Nichts Anderes gilt letztlich auch im vorliegen Fall. Insbesondere kann die Rechtsfigur des Systemversagens der Klägerin – Im Unterschied zur Rechtsauffassung des Sozialgerichts – hier nicht weiterhelfen. Ein Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse wegen Systemversagens wurde vom BSG zunächst in Föllen des Kostenerstattungsbegehrens aus § 13 Abs. 3 SGB V (als spezialgesetzliche Regelung des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs im System der gKV) abgeleitet, später aber über den Anwendungsbereich der Regelung hinaus auch auf einzelne Fälle der Kostenfreistellung erstreckt (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 7.5.2013 – B 1 KR 44/12 R – Rn. 10), wenn aufgrund Systemversagens eine Lücke im Naturalleistungssystem besteht, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können (vgl. BSG, Urteil vom 2.9.2014 – B 1 KR 3/13 R – mwN). Dies gilt insbesondere dann, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden“ (BSG, Urteil vom 7.5.2013 – B 1 KR 44/12 R –, Rn. 17, juris). Als Systemversagen im weiteren Sinne lassen sich auch Defizite begreifen, die nicht den an der Leistungserbringung Beteiligten zuzurechnen sind, sondern ihre Ursache in Unzulänglichkeiten der allgemeinen Gesundheitsversorgung haben und dazu führen, dass sich Versicherte die benötigte Behandlung im Ausland besorgen müssen (Reinhard Steege in: Hauck/Noftz SGB V, § 27 Krankenbehandlung, Rn. 83c). In demselben Urteil des BSG vom 7.5.2013 (a.a.O.), in welchem das BSG den Leistungsanspruch auf ein Systemversagen in Fällen von § 13 Abs. 3 S.1 SGB V damit begründet, dass diese Norm letztlich eine Form des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs im Recht der GKV regelt, betont das Gericht allerdings auch, dass die Grenzen der Anspruchsvermittlung über das Systemversagen eng zu ziehen sind, denn durch „die Kostenerstattungsregelung in § 13 Abs. 3 SGB V soll lediglich in Fällen eines Systemversagens eine Lücke in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz geschlossen werden. Deshalb enthält sowohl § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Fall SGB V als auch § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Fall SGB V das Merkmal der Rechtswidrigkeit der Leistungsverweigerung. Trotz Unaufschiebbarkeit hat die Kasse nicht einzustehen, wenn der Versicherte sich eine Maßnahme beschafft hat, die unter jedem Gesichtspunkt (selbst unter demjenigen des Systemversagens) vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist. Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistungen zu erbringen sind (stellvertretend für eine Vielzahl von Entscheidungen des BSG z.B. Urteil vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R, juris). Das BSG hat für Fälle wie den vorliegenden bezüglich der dermatologischen Behandlung der blonden Barthaare aufgrund geschlechtsangleichender Maßnahmen bei der Diagnose Mann-zu-Frau-Transsexualismus auch ein vertragsärztliches Systemversagen erkannt und in diesen eine Verpflichtung der Krankenkasse auf Kostenübernahme der privatärztlichen Kostenabrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) für richtig erachtet (vgl. BSG, Urteile vom 17.12.2020, B 1 KR 4/20, B 1 KR 6/20, B 1 KR 19/20 und B 1 KR 28/20, sämtlich in juris). Insoweit hat das Sozialgericht auch nach Auffassung des erkennenden Senats die Beklagte zu Recht verpflichtet, die beantragten Behandlungskosten bei Dr. J. zu tragen. Fahrtkosten sind jedoch eine in Bezug auf den Anspruch auf Krankenbehandlung (§ 27 SGB V), hier also der Entfernung der männlichen Gesichtsbehaarung, akzessorische Leistung der gesetzlichen Krankenkasse. Bei ihnen gilt daher das Wirtschaftlichkeitsgebot in besonderer Weise. Der Versicherte ist für seine Gesundheitspflege auch im System der GKV prinzipiell eigenverantwortlich (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Deshalb gilt, dass nur in den vom Gesetz in § 60 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V aufgeführten und zu begründenden Fällen, aus denen die Fahrten zur ärztlichen Behandlung aus medizinischen (oder im Fall von § 60 Abs. 2 Nr. 4 SGB V auch wirtschaftlichen) Gründen erforderlich sind, nach dem System der GKV Fahrtkosten (ggf. nach Abzug der Zuzahlung gem. § 61 SGB V) geleistet werden. Um einen solchen Fall handelt es sich vorliegend – wie bereits dargelegt – aber gerade nicht. Ob wiederholt anfallende Kosten der Klägerin für Fahrten zur ambulanten und medizinisch notwendigen Behandlung, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmen sind, im Einzelfall vom Grundsicherungs- oder Sozialhilfeträger als unabweisbarer laufender besonderer Bedarf zu tragen wären (vgl. §§ 41 Abs. 1, 42, 27a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB XII; zu § 21 Abs. 6 SGB II LSG Sachsen, Urteil vom 5. November 2020, L 7 AS 83/17, Rn. 22 ff., juris), mag hier dahinstehen, nachdem die Klägerin aufgrund der Tatsache, dass sie sich aktuell in einer Hochschulausbildung befindet (sie studiert Informatik), mangels fehlender Erwerbsfähigkeit keinen Anspruch auf Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch – SGB XII – hat und für Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch – SGB II – ein entsprechender Antrag auf Leistungen für (notwendigerweise anfallende) Fahrtkosten (gem. §§ 7 Abs. 5, 27 SGB II, notfalls auch als Darlehen) beim JobCenter Leistungsvoraussetzung ist. Die Klägerin sollte im eigenen Interesse allerdings einen entsprechenden Antrag beim JobCenter stellen. Der Senat sieht sich schließlich veranlasst, darauf hinzuweisen, dass es im System der gesetzlichen Gesundheitsversorgung aktuell keine befriedigende Versorgung für diese Fälle der notwendigen dermatologischen Behandlung gibt und, soweit ersichtlich, auch durch die in diesem System handelnden Akteure (so u.a. gKV Spitzenverband, Bewertungsausschuss, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Ärztekammern) keine Lösung angestrebt wird. Entsprechende Anfragen des Senats bei der Ärztekammer H., der Beklagten und in diesem Bereich behandelnden Ärzten blieben ohne weiterführendes Ergebnis. Die vom BSG in seinen diesbezüglichen Entscheidungen vom 17. Dezember 2020 (a.a.O.) angesprochene Lösung einer Leistungserbringung durch Elektrologisten oder Kosmetiker unter Anordnung und Verantwortung eines Arztes (vgl. u.a. BSG, B 1 KR 4/20 R, Rn. 15ff, a.a.O.) scheint jedenfalls bei den meisten Dermatologen – noch – nicht bekannt zu sein und könnte – so jedenfalls die auf Nachfrage gegebene entsprechende Äußerung gegenüber dem Senat – auch in der Praxis auf erhebliche Schwierigkeiten stoßen. Unabhängig von den organisatorischen Schwierigkeiten im Vertragsarztsystem (eigene Abrechnungsziffer im EBM, Regelung einer Kooperation zwischen Arzt und Elektrologistin bzw. Kosmetikerin und Übernahme der Verantwortung durch den Arzt für die Behandlungen durch die Elektrologistin bzw. Kosmetikerin, Raumanmietung etc.), deren Überwindung einige Zeit in Anspruch nehmen dürfte, sehen die Ärzte sich auch erheblichen Haftungsrisiken ausgesetzt, da deren Berufshaftpflichtversicherung die mit dieser Form einer arbeitsteiligen Behandlung einhergehenden Risiken (wohl) aktuell nicht abdecken dürfte. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Beteiligten streiten noch über die Verpflichtung der Beklagten zur Übernahme von Fahrtkosten der Klägerin zu Nadelepilationsbehandlungen zur Entfernung von blonden Gesichtshaaren. Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 24. Februar 2017 vor dem Hintergrund ihrer Transsexualität für die Transition vom Mann zur Frau eine Nadelepilationsbehandlung zur Gesichtshaarentfernung. Im Rahmen der Antragstellung teilte sie mit, dass sie seit gut zwei Jahren Hormone nehme und vor knapp 1,5 Jahren ihren Namen und Personenstand geändert habe. Zur Begründung ihres Anspruchs übersandte sie eine Bescheinigung des Facharztes für Psychiatrie Prof. Dr. H2 vom 31. Januar 2017 und der psychologischen Psychotherapeutin Dr. K. vom 19. Januar 2017. Zudem reichte sie einen Kostenvoranschlag der Elektrologistin S. vom 22. Januar 2017 ein. Mit Bescheid vom 9. März 2017 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, dass Frau S. keine zugelassene Vertragspartnerin sei. Dagegen legte die Klägerin am 4. April 2017 Widerspruch ein. Im Rahmen des Widerspruchs-verfahrens teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass nach ihren Informationen der Arzt G.M. die Leistung erbringen könne. Nach einer Rückmeldung der Klägerin, dass dieser die Leistung seit Jahren nicht mehr erbringe, ergab eine Rückfrage der Beklagten in der Praxis von Herrn M., dass dieser Nadelepilationsbehandlungen zwar noch durchführe, seine Kapazitäten aber erschöpft seien und er keine neuen Patienten aufnehme, zudem beende er zum Jahresende seine Tätigkeit aus Altersgründen. Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin mit, dass sie ihr keinen Arzt benennen könne, der die Leistung erbringe, die Kosten einer Kosmetikerin bzw. Elektrologistin aber dennoch nicht übernommen werden könnten. Die Beklagte veranlasste im Anschluss eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dr. W. vom MDK kam in seinem Gutachten vom 15. August 2017 zu der Einschätzung, dass die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Nadelepilationsbehandlung erfüllt seien. Die im Kostenvoranschlag von Frau S. angesetzten 120 Behandlungsstunden sah Dr. W. als sehr hoch an und hielt zunächst 30 bis 40 Stunden/Behandlungseinheiten und dann eine erneute Begutachtung für sinnvoll. Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Februar 2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Kosten für eine Behandlung durch eine Elektrologistin nicht getragen werden könnten, da diese keine Ärztin sei und es sich bei einer Elektrologistin um kein in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Leistungserbringung zugelassenes Berufsbild handele. Die Klägerin hat am 22. Februar 2018 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt hat. Im Rahmen des Klageverfahrens hat sie einen Kostenvoranschlag der Dermatologin Dr. J. vom 8. Januar 2020 aus B. eingereicht, die als Privatärztin bereit sei, die Nadelepilationsbehandlung zu erbringen. Die Beklagte hat auf die Aufforderung des Gerichts, einen Vertragsarzt zu benennen, der bereit und in der Lage ist, die Nadelepilationsbehandlung anzubieten (vgl. Sitzungsprotokoll des Erörterungstermins vom 13.September, Bl. 16 – 17 der Gerichtsakte), mit Schriftsatz vom 14. Oktober 2019 mitgeteilt, dass ihr seitens der Kassenärztlichen Vereinigung kein Vertragsarzt habe benannt werden können. Das Sozialgericht hat der Klage durch Urteil vom 7. August 2020 im Wesentlichen stattgegeben. Sie sei zulässig und im tenorierten Umfang begründet. Die Klägerin habe zwar keinen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Kosten der Entfernung der Gesichtshaare mittels Nadelepilationsbehandlung durch eine Elektrologistin trage (1), sie habe aber einen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Kosten der Nadelepilationsbehandlung durch Frau Dr. J. im Umfang von deren Kostenvoranschlag zzgl. der notwendigen Fahrtkosten nach B. übernehme (2). 1. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Transsexuelle Versicherte hätten auf der Grundlage von § 27 Abs. 1 SGB V Anspruch auf geschlechtsangleichende Behandlungsmaßnahmen einschließlich chirurgischer Eingriffe in gesunde Organe zur Minderung ihres psychischen Leidensdrucks, um sich dem Erscheinungsbild des angestrebten anderen Geschlechts deutlich anzunähern, wenn dies medizinisch erforderlich sei (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2012, Az: B 1 KR 9/12 R). Die Voraussetzungen lägen hier vor. Zwischen den Beteiligten sei vorliegend unstreitig, dass bei der Klägerin ein Transsexualismus vorliege und die begehrte Entfernung der Gesichtshaare mittels Nadelepilation zur Angleichung an das weibliche Geschlecht medizinisch erforderlich sei. Der die Beklagte beratende Dr. W. vom MDK habe in seinem Gutachten vom 15. August 2017 dargelegt, dass die medizinischen Voraussetzungen der Leistungsgewährung erfüllt seien. Die Klägerin habe jedoch keinen Anspruch darauf, dass die medizinisch notwendige Nadelepilationsbehandlung durch eine Elektrologistin durchgeführt werde. Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V umfasse die Krankenbehandlung ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung. Die Vorschriften §§ 27 Abs. 1, 28 regelten i.V.m. § 15 SGB V den Arztvorbehalt. Zwingende Voraussetzung ärztlicher Krankenbehandlung als ein zentraler Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sei damit, dass der Behandler Arzt im berufsrechtlichen Sinne sei. Ärztlicher Behandler sei nur, wer über eine staatliche Approbation verfüge. Es bestehe ein genereller Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen (vgl. BSG, Urteil vom 18.12.2018, B 1 KR 34/17 R; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 19.03.2019, L 16 KR 552/18). Die Nadelepilation im Gesicht und an den Händen werde durch die Gebührenordnungsposition 10340 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) als ärztliche Leistung beschrieben. Die Übernahme der Kosten einer ärztlichen Leistung durch einen Nichtarzt – vorliegend durch eine Elektrologistin/Kosmetikerin – komme selbst dann nicht in Betracht, wenn die Beklagte – wie in diesem Fall – keine leistungsbereiten Vertragsärzte benennen könne. Es handele sich bei dem Erfordernis, im berufsrechtlichen Sinn Arzt zu sein, nicht bloß um eine spezifisch leistungserbringungsrechtliche Voraussetzung, die im Falle eines Systemversagens verzichtbar wäre, sondern um eine vom SGB V als zwingende berufliche Mindestqualifikation aufgestellte Tatbestandsvoraussetzung für den Behandlungsanspruch (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2012, a.a.O.). 2. Die Klägerin habe aber einen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Kosten der Nadelepilationsbehandlung durch Frau Dr. J. zzgl. der notwendigen Fahrtkosten nach B. übernehme. Dr. J. sei Ärztin und verfüge damit über die erforderliche berufliche Qualifikation. Auf den Umstand, ob Dr. J. Vertragsärztin sei, komme es vorliegend hingegen nicht an, denn es liege ein Systemversagen dergestalt vor, dass die Klägerin keine Vertragsärzte finde, die eine Nadelepilationsbehandlung im Gesicht erbringen könnten und wollten und auch die Beklagte könne der Klägerin keinen leistungsbereiten Vertragsarzt benennen. In der Situation eines solchen vertragsärztlichen Systemversagens sei die Klägerin berechtigt einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen (vgl. BSG, a.a.O.). Die entsprechenden Kosten hierfür seien von der Beklagten zu tragen. Dabei sei die von Dr. J. angegebene Anzahl von voraussichtlich 50 Behandlungseinheiten angemessen. Dr. W. vom MDK habe die im Kostenvoranschlag der Elektrologistin Frau S. angesetzten 120 Behandlungsstunden als sehr hoch angesehen und zunächst 30 bis 40 Stunden/Behandlungseinheiten und dann eine erneute Begutachtung für sinnvoll erachtet. Da vor diesem Hintergrund die von Frau Dr. J. angegebenen 50 Behandlungseinheiten nicht wesentlich höher seien als die Empfehlung des MDK, erscheine der Behandlungsumfang sachgerecht. Die Kostenübernahmepflicht umfasse auch die notwendigen Fahrtkosten für die Fahrten der Klägerin zur Behandlung nach B. und zurück, denn auch diese seien aufgrund des Systemversagens der Beklagten erforderlich und damit unabhängig von § 60 SGB V i.V.m. der Krankentransport-​Richtlinie zu übernehmen. Sofern die Beklagte der Auffassung sei, dass eine Übernahme- bzw. Erstattungspflicht hinsichtlich der Fahrtkosten nicht bestehe, verkenne sie, dass es vorliegend darum gehe, Lücken in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz zu schließen, die durch ein Systemversagen entstanden seien (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 5/05 R, juris Rn. 23). In welcher Weise die Lücke zu schließen sei, hänge in diesem Sinne jeweils von der Art des Systemversagens ab (vgl. BSG. a.a.O.). Der Umstand, dass die Klägerin die Behandlung in B. durchführen müsse, beruhe vorliegend allein darauf, dass die Beklagte der Klägerin in H. und Umgebung weder Vertragsärzte noch Privatärzte habe benennen können, die bereit und in der Lage seien die medizinisch notwendige Nadelepilations-behandlung durchzuführen. Die Notwendigkeit, nach B. zu fahren, und die damit verbundenen Kosten entstünden damit ausschließlich aufgrund des Systemversagens, das in den Verantwortungsbereich der Beklagten falle. Die Beklagte müsse folglich auch die Fahrtkosten übernehmen, um die Lücke zur Erfüllung des Sachleistungsanspruchs zu schließen. Zu übernehmen seien die notwendigen Fahrtkosten, dabei seien die Kosten für ICE-Fahrkarten, 2. Klasse, nach B. und zurück, vor dem Hintergrund der Gesamtumstände, insbesondere der Häufigkeit der Fahrten und den der Klägerin entstehenden zeitlichen Aufwendungen, als angemessen anzusehen. Das Urteil des Sozialgerichts ist der Beklagten am 21. Oktober 2020 zugestellt worden. Am 19. November 2020 hat sie teilweise Berufung gegen das Urteil erhoben und sich gegen die tenorierte Verpflichtung gewandt, die jeweils notwendigen Fahrtkosten zur Behandlung nach B. und zurück zu tragen. Tatsächlich handele es sich bei Dr. J. um eine Vertragsärztin mit lebenslanger Arztnummer und Betriebsstättennummer. Die Ärztin weigere sich jedoch Epilationsbehandlungen als Sachleistungen nach dem EBM mit der Beklagten abzurechnen. Es sei daher nicht von einem Systemversagen auszugehen. Es gehe vielmehr allein um die Erstattung von Fahrtkosten, die daher nicht in Betracht kämen. Fahrtkosten einschließlich von Krankentransportkosten würden gemäß § 60 Abs. 1 und 2 SGB V nur übernommen, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig seien. Der die Zuzahlung übersteigende Betrag werde ausschließlich bei Leistungen getragen, die stationär erbracht würden, bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich sei, bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürften oder bei denen dies aufgrund ihres Zustandes zu erwarten sei (Krankentransport), sofern eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse erfolge, und bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer vor- oder nachstationären Behandlung nach § 115 a SGB V im Krankenhaus oder einer ambulanten Operation nach § 115 b SGB V im Krankenhaus, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) vermieden oder verkürzt werde oder diese nicht ausführbar sei, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung. Andere Fahrten zu einer ambulanten Behandlung würden nur in den besonderen Ausnahmefällen übernommen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinie (KrTRL)), festgelegt habe (§ 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Neben den genannten Möglichkeiten könne sich ein Anspruch aus § 8 Abs. 2 KrTRL ergeben. Die Voraussetzungen hierfür seien neben der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse, dass die Patientin mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt werde, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweise, und dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf die Patientin oder den Patienten in einer Weise beeinträchtigten, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schäden an Leib und Leben unerlässlich sei. Auch die Voraussetzungen von § 8 Abs. 3 der KrTRL lägen nicht vor, da die Versicherte weder einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen aG, Bl oder H oder einen Pflegegrad 3, 4 oder 5 bei der Verordnung vorlegen könne oder bei Einstufung in den Pflegegrad 3 wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfe. Auch eine vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität (§ 8 Abs. 4 KrTRL) sei bei der Versicherten nicht zu erkennen. Wie aus den vorbereitenden Schriftsätzen der Beteiligten zu entnehmen ist, beantragt die Beklagte, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 7. August 2020 insoweit aufzuheben, als sie auch zur Tragung der zur Behandlung jeweils notwendigen Fahrtkosten der Klägerin zur Behandlung nach B. und zurück verpflichtet worden ist und die Klage insoweit abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie tritt dem entgegen und betont, alle Argumente seien bereits ausgetauscht worden oder seien ohne Belang. Die Beklagte verkenne die Tatsache, dass es keinen Vertrags- oder Privatarzt in H. und Umgebung gebe, der die fragliche Behandlung durchzuführen bereit sei. Der Senat hat im Rahmen des Berufungsverfahrens versucht, eine/n Vertrags- oder Privatärztin/arzt in H. und Umgebung zu finden, die/der die fragliche Behandlung bei der Klägerin durchführen würde. Da es sich bei der Klägerin um blonde Gesichtshaare handelt, könnten diese – so die Auskunft von Dr. K1, Patientenberatung der Ärztekammer H., und Prof. Dr. H1, Leiterin der Laserabteilung des U. – nicht per Laser entfernt werden, sondern bedürften der Behandlung per Nadelepilation, weil der Laser auf braune Pigmente anspreche und blonde als Zielorgan nicht erkenne (vgl. auch Internet-Recherche: https://www.hautarzt-senger.de/blog/hautnah-aktuell/haarentfernung-mit-nadelepilation-oder-laser/). Auf entsprechende weitere Nachfrage konnte weder die Ärztekammer H. noch die Kassenärztliche Vereinigung H. einen Dermatologen in H. und Umland benennen, der die fragliche Behandlung auf Basis des EBM oder auch einer privatärztlichen Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte – GöÄ – anbietet. Auch die Beklagte hat auf entsprechende Nachfrage mitgeteilt, keinen Arzt in H. oder Umland benennen zu können, der alleine oder in Zusammenarbeit mit einer Elektrologistin bereit wäre, die fragliche Nadelepilation durchzuführen bzw. durchführen zu lassen. Die fragliche Behandlung würde im Allgemeinen durch Kosmetiker oder Elektrologisten erbracht. Der Senat hat am 6. Januar 2022 einen Erörterungstermin durchgeführt und in dessen Verlauf eine vergleichsweise Beendigung des Rechtsstreits vorgeschlagen, der die Beklagte jedoch nicht nähergetreten ist. Außer der Gerichtsakte hat die die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der Beklagten vorgelegen und ist Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Akten ergänzend Bezug genommen.