L 3 KA 6/07

Leitsatz: 1. Der regelmäßige Konsum von Cannaabinoiden, sei es als "Schmerz-Medikament" oder als klassischer Drogenkonsum, führt zur Ungeeignetheit für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auch ohne das Vorliegen einer klassischen Drogensucht. (Rn.38) 2. Im Rahmen der vorzunehmenden Interessenabwägung gehen die Belange der Patienten, insbesondere der Schutz von Leib und Leben, dem Interesse des Arztes an der Teilnahme am vertragsärztlichen System unbedingt vor. (Rn.47) 3. Ein sogenanntes Wohlverhalten kann allenfalls zu einer weiteren Teilnahme am vertragsärztlichen System führen, wenn eine mindestens 5-jährige Drogenabstinenz nachgewiesen werden kann. (Rn.50) Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.03.2007 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreites. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung ist statthaft und auch im Übrigen zulässig. Die Berufung ist jedoch unbegründet. Das Urteil des SG ist rechtlich nicht zu beanstanden. Insofern wird auf die zutreffenden Ausführungen im Urteil des SG gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Bezug genommen werden, soweit hier von einer Unzuverlässigkeit des Klägers aufgrund des vom Kläger eingeräumten jahrelangen Drogenmissbrauchs ausgegangen wird. Ergänzend bleibt auszuführen, dass dies für die getroffene Entziehungsentscheidung ausreicht, auch wenn man die dem Kläger ursprünglich weiter vorgeworfenen Verfehlungen gegen seine vertragsärztliche Pflichten außer acht lässt, da diese letztlich nicht nachgewiesen werden konnten. Hierbei bleibt zunächst festzuhalten, dass auch nach Auffassung des Senates von den im Rahmen der strafrechtlichen Ermittlungen getätigten Angaben auszugehen ist, dass er, der Kläger, neben dem THC-haltigen Medikament Dronabinol regelmäßig Cannabis im Mengen zwischen 2 – 5 Gramm pro Tag konsumiert habe. Diese Angaben werden letztlich bestätigt durch den Fund nicht unerheblicher Mengen von Haschisch und Marihuana. Der Kläger hat auch eingeräumt, regelmäßig Cannabis-Produkte gekauft zu haben. Die Ausführungen im Berufungsschriftsatz, der Kläger habe allein die THC-haltigen Medikamente zu sich genommen, stellen sich daher für den Senat als reine Schutzbehauptung dar. Hiervon ausgehend kommt es, anders als das SG und offensichtlich auch die Beteiligten meinen, nicht entscheidend darauf an, ob der Kläger im Sinne einer wissenschaftlichen Definition „rauschgiftsüchtig“ war oder ist. Dabei ist davon auszugehen, dass Rechtsgrundlage für die Zulassungsentziehung § 95 Abs. 6 SGB V in Verbindung mit § 95 Abs. 1 und 2 SGB V, § 21 Ärzte-ZV darstellt. Vorliegend konnte dahingestellt bleiben, ob nach § 27 Satz 1 Ärzte-ZV in Verbindung mit § 95 Abs. 6 SGB V die Zulassung des Klägers zu entziehen war, weil er seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt hat, denn die Zulassung des Klägers war bereits wegen Ungeeignetheit zur Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit zu entziehen. Nach § 95 Abs. 6 SGB V ist die Zulassung zur vertragsärztlichen Zulassung u.a. zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen. Die Zulassungsvoraussetzungen liegen bei einem Arzt wegen Ungeeignetheit nicht vor, wenn bei diesem gemäß § 21 Ärzte-ZV, auf den § 95 Abs. 2 Satz 4 SGB V verweist, geistige oder sonstige in seiner Person liegende schwerwiegende Mängel für die Ausübung der Kassenpraxis gegeben sind; dies ist insbesondere bei einem Arzt der Fall, der innerhalb der letzten fünf Jahre vor seiner Antragstellung rauschgiftsüchtig oder trunksüchtig war. Rauschgiftsucht oder Trunksucht stellen dabei lediglich Regelbeispiele dar. Der Senat ist indes der Auffassung, dass von einem in der Person des Klägers liegenden schwerwiegenden Mangel bei einem – wie hier zunächst – eingeräumten jahrelangen Konsum illegaler Drogen, zum Teil auch noch während der Ausübung der Vertragsarzttätigkeit, in jedem Fall auszugehen ist; und zwar unabhängig davon, ob eine körperlichen Abhängigkeit, eine psychischen Abhängigkeit oder überhaupt keine Abhängigkeit vorlagen oder -liegen. Der Kläger hat während seiner im Jahre 2004 beginnenden vertragsärztlichen Tätigkeit illegale Cannabis-Produkte, die er sich in nicht unerheblichen Mengen auf dem illegalen Markt unter Inkaufnahme strafrechtlicher Konsequenzen beschafft hat, besessen und konsumiert. Er hat unter dem Einfluss dieser bewusstseinsverändernden Stoffe Versicherte behandelt und damit ganz bewusst Leib und Leben der Versicherten gefährdet. Dabei wird nicht verkannt, dass es sich bei den betroffenen Cannabis-Produkten lediglich um sog. „weiche Drogen“ handelt. Dennoch haben diese nach einer im Jahr 1997 vom Bundesgesundheitsministerium in Auftrag gegebenen Studie (Kleiber/Kovar, Auswirkungen des Cannabiskonsums, 1998) folgende Auswirkungen: „Niedrige Dosen rufen milde Sedation (Beruhigung) und Euphorie hervor. … Unter akutem Cannabiseinfluss ist die Konzentrationsfähigkeit herabgesetzt, ebenso zeigen sich reversible Leistungseinbußen im Bereich Gedächtnis und Reaktionsfähigkeit. […] Für den Bereich psychischer und sozialer Konsequenzen muss vor allem auf die zumeist wohl reversiblen, aber doch Stunden anhaltenden kognitiven und psychomotorischen Beeinträchtigungen unter akuter Cannabiswirkung hingewiesen werden, die das Fahrvermögen und die allgemeine Leistungsfähigkeit einschränken.“ Die deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V., Hamm, beschreibt in der Informationsbroschüre „Cannabis, Die Sucht und ihre Stoffe“ (abrufbar über www.dhs.de) die Auswirkungen u.a. wie folgt: „Als eher unerwünschte Nebeneffekte treten häufige Denkstörungen auf, die sich vor allem in einem bruchstückhaften, nach assoziativen Gesichtspunkten geordneten, ideenflüchtigen Denken äußern. Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit können vermindert werden, ebenso die Leistung des Kurzzeitgedächtnisses. Die Konsumenten sind eher ablenkbar und setzen in der Wahrnehmung ungewöhnliche Schwerpunkte. Dabei konzentrieren sie sich auf Nebenreize. Häufig erleben sie Illusionen und Verkennungen und verknüpfen auf eigenwillige Weise verschiedene Wahrnehmungsbereiche.“ Der Senat vermag nicht zu erkennen, inwieweit – zumindest aus damaliger Sicht – bei solchen, zumindest möglichen Auswirkungen im Hinblick auf das im Raum stehende Patientenwohl von der Geeignetheit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ausgegangen werden könnte. Dabei verkennt der Senat nicht, dass der Kläger – zumindest nach eigener Aussage – das THC-haltige Medikament „Dronabinol“ im Rahmen einer schmerztherapeutischen (Selbst-)Behandlung nach einer Tumorerkrankung genommen hat. Die Behandlung mit diesem Medikament stellt indes keine Standardbehandlung schmerztherapeutischer Art dar, sondern lässt – wie von dem sachverständigen ärztlichen Beisitzer dem Senat dargestellt worden ist – wiederum deutliche Züge eines Suchtverhaltens erkennen. Der Senat geht weiter davon aus, dass der Kläger zusätzlich und damit die Wirkung des eigentlichen Suchtstoffes THC im o.g. Sinne verstärkend noch weitere Cannabis-Produkte (Haschisch und Marihuana) in der Größenordnung von (selbst angegeben) 2 – 5 Gramm täglich zu sich genommen hat. Selbst wenn die darin enthaltenen Wirkstoffe, insbesondere das THC, von geringerer Dosis gewesen sein sollten, war es dennoch geeignet, die dargestellten Wirkungen zu verstärken. Anders als das SG meint, hatte der Beklagte vorliegend auch kein Ermessen auszuüben. Wie bereits zitiert, ist die Zulassung nach § 95 Abs. 6 SGB V zu entziehen, wenn die Voraussetzungen nicht vorlagen oder nicht mehr vorliegen. Die vom SG angesprochene Entscheidung (BSG, Urteil vom 28.05.1968 – 6 RKa 22/67 –, BSGE 28, 80, 83), ist zu der Vorschrift des § 368a Abs. 6 Reichsversicherungsordnung (RVO) ergangen, die damals tatsächlich ein Ermessen eröffnete. Allerdings sind die vom SG hier angestellten Erwägungen im Rahmen einer durchzuführenden Verhältnismäßigkeitsprüfung zu beachten. Insbesondere ist im Rahmen der Prüfung, ob nicht ein milderes Mittel, z.B. ein zeitlich begrenztes Ruhen der Zulassung, in Betracht kommt, vor allem die aus Art 12 GG erwachsende Grundrechtsposition des Klägers (Freiheit seiner Berufsausübung) abzuwägen gegenüber den ebenfalls grundrechtlich geschützten Interessen der Versicherten an einer ordnungsgemäßen und ungefährdeten ärztlichen Behandlung (Schutz von Leib und Leben, Art. 1 GG i.V.m. Art. 2 GG). Dabei muss letzteres unbedingt Vorrang haben. Dies gilt zunächst im Hinblick auf den Zeitpunkt der Entziehungsentscheidung im Jahre 2005. Hieran hat sich aber auch bis heute nichts geändert. Dabei ist zunächst darauf hinzuweisen, dass die Rechtsprechung insbesondere des BSG zum so genannten Wohlverhalten für den vorliegenden Fall keine Anwendung finden kann. So hat das BSG unter Hinweis auf eine Kammerentscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Beschluss vom 23.08.2005 – 1 BvR 276/05) ausgeführt: „Der Senat hat in seiner Rechtsprechung mehrfach betont, dass bei nicht im Wege des Sofortvollzuges tatsächlich umgesetzten Zulassungsentziehungen – insbesondere wegen der Bedeutung dieser Maßnahme für das Grundrecht des (Zahn-)Arztes auf Berufswahlfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 GG – zur Wahrung der Verhältnismäßigkeit stets auch zu prüfen ist, ob sich die Sachlage während des Prozesses zu Gunsten des (Zahn-)Arztes in einer Weise geändert hat, die eine Entziehung der Zulassung nicht mehr als angemessen erscheinen lässt.“ (Anm.: Die Unterstreichung erfolgt vorliegend zur Hervorhebung und gehört nicht zum Original.) Diese auf die Überprüfung eines selbstgesteuerten Wohlverhaltens abstellende Rechtsprechung lässt sich indes nicht auf den vorliegenden Fall, bei dem die sofortige Vollziehung der Entziehung der Zulassung angeordnet war, übertragen. Aber selbst wenn man diese Übertragung vornimmt und dabei auf den in § 21 Ärzte-ZV in seinem Regelbeispiel enthaltenen 5-Jahreszeitraum – allerdings vor Antragstellung – hinsichtlich fehlender Rauschgiftsucht abstellt, vermag dies im vorliegenden Falle nicht zum Erfolg zu führen. So hat das BSG zwar ausgeführt (BSG, Urteil vom 28.05.1968, a.a.O.), dass die Regelung, dass ein Arzt, der innerhalb der letzten fünf Jahre vor seiner Bewerbung rauschgiftsüchtig war, für die Ausübung der Kassenpraxis ungeeignet ist, sinngemäß auch für die Entziehung der Zulassung gilt, und ein Kassenarzt demnach auf die Dauer von fünf Jahren nach seiner Suchterkrankung die Eignung für die Ausübung der Kassenpraxis verliert. Dies ist indes so zu verstehen, dass seit Beendigung der Suchterkrankung bzw. seit Beendigung des Drogenkonsums fünf Jahre vergangen sein müssen. Diese Voraussetzung liegt beim Kläger nicht vor. Zum einen macht der Kläger wiederholt geltend, dass er gerade nicht rauschgiftsüchtig war und ist. Zum anderen ist ein genauer Zeitpunkt der Beendigung des Drogenkonsums nicht feststellbar. Nach Auffassung des Senates hätte daher zunächst zugunsten des Klägers allenfalls von der durch den Gutachter Prof. Dr. Sch. aufgestellte Therapieempfehlung ausgegangen werden können. Prof. Dr. Sch. hat ausgeführt, dass er sowohl in der Untersuchung am 31.01.2006 wie auch am 15.02.2006 bei dem Kläger eine gewisse Einstellungsänderung festgestellt hat. Der Kläger habe sich bereit erklärt, einem Behandlungsplan zuzustimmen, der im 1. Quartal 2006 beginnen sollte. Als frühester Zeitpunkt für die danach beginnende Bewährung hätte somit der 31.01.2006 angenommen werden können. Ausgehend hiervon ist allerdings der 5-Jahreszeitraum (noch) nicht abgelaufen. Und, was noch schwerer wirkt, in dieser Zeit fand auch noch weiterhin ein Konsum cannabinoider Stoffe statt. Dass bei dem Kläger trotz „nicht vorhandener Rauschgiftsucht“ nicht etwa von einer Abstinenz seit 2005 oder 2006 auszugehen ist, zeigt das Gutachten von Prof. Dr. Kl. vom 23.12.2008, das dieser im Auftrag des Verwaltungsgerichts des Saarlandes (VG) erstellt hat, in dem es u.a. heißt: „… Seine (des Klägers) Angabe, seit Anfang Dezember 2007 keine Cannabinoide mehr einzunehmen, erscheint … glaubhaft.“ Dies bedeutet, dass der Kläger selbst noch während des laufenden Berufungsverfahrens Cannabinoide zu sich genommen hat, was einer Bewährung im Sinne der o.g. Wohlverhaltenspflicht nicht gerade förderlich sein kann. Hinzu kommt im Übrigen, dass das vom Kläger regelmäßig eingenommene Medikament „Dronabinol“ nach Prof. Dr. Kl. in der Bundesrepublik Deutschland überhaupt nicht zugelassen ist, wenn auch eine Verschreibung unter strenger Indikationsstellung möglich sei. In diesem Zusammenhang sollte nicht außer acht gelassen werden, dass der Kläger gerade auch im Berufungsverfahren den Konsum THC-haltiger Stoffe in der Vergangenheit zu verharmlosen versucht. So wird im Schriftsatz vom 16.07.2007 ausgeführt, der Kläger habe die Einnahme THC-haltiger Stoffe nie bestritten, sondern die Einnahme aus medizinischen Gründen gegenüber allen Behörden und Gutachtern immer eingeräumt. Dabei ignoriere das SG auch die Tatsache, dass der Kläger seit Sommer 2003 lediglich THC-haltige Arzneimittel regelmäßig einnehme und vor dem Sommer 2003 andere THC-haltige Stoffe nur gelegentlich und in sehr geringer Dosierung eingenommen habe. Dies zeigt nicht nur die fehlende Einsicht in den Umstand, dass der Kläger unter Einwirkung des THC’s nicht geeignet ist, in der vertragsärztlichen Versorgung tätig zu sein; dies zeigt vor allem auch, dass der Kläger weiterhin keinerlei Einsicht in sein Fehlverhalten hat und auch von daher weiterhin erhebliche Zweifel bestehen, ob er eigenverantwortlich in der vertragsärztlichen Versorgung tätig sein kann. Dass auch heute noch von einem erheblichen Gefährdungspotential ausgegangen werden muss, verdeutlicht die folgende Aussage des vom Verwaltungsgericht des Saarlandes beauftragten Sachverständigen: „Zum Ausschluss eines späteren Substanzmissbrauchs erscheint aus gutachterlicher Sicht eine engere betäubungsmittelrechtliche Überwachung im Hinblick auf eine Selbstverschreibung von Rauschmitteln geeignet.“ Auch wenn es hierbei allenfalls um eine abstrakte Gefahrensituation handeln sollte, so reicht diese nach Auffassung des Senates aus, weiterhin von einer Ungeeignetheit zur Ausübung einer vertragsärztlichen Tätigkeit auszugehen, da bei Eintritt einer konkreten Gefahr für Leib und Leben der Versicherten u.U. nicht schnell genug vorgegangen werden kann bzw. eine lückenlose Kontrolle gerade nicht möglich erscheint. Dies steht auch nicht im Widerspruch zu den Feststellungen des VG und denen des mehrfach zitierten Sachverständigen. Denn anders als bei der Approbation, die es dem Kläger weiterhin erlaubt z.B. als angestellter Arzt unter einer gewissen Aufsicht tätig zu sein, findet eine vertragsärztliche Tätigkeit gerade ohne eine solche Kontrolle statt und ist auf Vertrauen zwischen den Beteiligten ausgelegt. Der Berufung ist daher mit der Kostenfolge aus § 197 a Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) abzuweisen. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 SGG). Der Kläger wendet sich gegen die Entziehung seiner Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Der 1945 geborene Kläger war als Facharzt für Allgemeinmedizin seit dem 01.07.2004 in S. nieder- und zusammen mit seinem Bruder, Dr. A. P., in einer Gemeinschaftspraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Ein Tätigkeitsschwerpunkt der Praxis war die medizinische Betreuung Abhängiger und damit auch die Substitutionsbehandlung mit Opioiden. Im Rahmen strafrechtlicher Ermittlungen wegen des Verdachtes eines Abrechnungsbetruges wurden am 19.07.2005 Wohnungen des Klägers in S. und in He. durchsucht. Hierbei wurden insgesamt 136,5 Gramm Haschisch und 20 – 40 Gramm Marihuana sowie THC-haltige Medikamente (Subutex und Dronabinol), die unter das Betäubungsmittelgesetz fallen, aufgefunden und sichergestellt. Ein beim Kläger durchgeführter Rauschgiftvortest (Nic-Test) verlief positiv auf Cannabis-Produkte. In seiner Nachvernehmung am 20.07.2005 gab der Kläger hierzu u.a. an, er konsumiere Cannabis schon seit seiner Jugendzeit, habe den Konsum mehrmalig zwischenzeitlich aber eingestellt. Nach einer Tumor-Erkrankung (Hautkrebs) habe er den regelmäßigen Konsum von Cannabis vor ca. 3 Jahren wieder angefangen. Je nach Qualität des Cannabis „brauche“ er 2 – 5 Gramm täglich. Das Dronabinol habe er selbst benutzt; die Subutex-Tabletten nehme er nicht zu sich. Wie diese in seine Wohnungen gelangt seien, entziehe sich seiner Kenntnis. Der Zulassungsausschuss für Ärzte für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland entzog dem Kläger mit Beschluss vom 20.09.2005 die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit. Zur Begründung wurde u.a. ausgeführt, unter dem 19.08.05 habe die Bundesknappschaft Verwaltungsstelle S., auch im Namen und im Auftrage der BKK-Rheinland-Pfalz/Saarland, der IKK Südwest-Direkt, der IKK Hessen/Rheinland-Pfalz/Saarland und des VdAK Landesvertretung Saarland, einen Antrag auf Entziehung der dem Kläger erteilten Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gestellt, da von dessen Praxis Leistungen abgerechnet worden seien, deren Leistungsinhalt nicht erfüllt gewesen sei, und auch Fälle abgerechnet worden seien, ohne dass überhaupt entsprechende Behandlungen stattgefunden hätten. Für diese Falschabrechnungen sei der Kläger mitverantwortlich. Des Weiteren seien Verordnungen über Präparate ausgestellt worden, die ohne Abgabe an die Versicherten in kollusivem Zusammenwirken mit einem Apotheker zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgerechnet worden seien. Darüber hinaus sei gegen die Methadonsubstitutions-Richtlinien verstoßen worden. Für die vorgeworfenen Manipulationen in den entsprechenden Unterlagen sei der Antragsteller mitverantwortlich. Schließlich habe dieser am 30.04.2004 gegenüber dem Zulassungsausschuss wissentlich die falsche eidesstattliche Erklärung abgegeben, seinerzeit nicht drogen- oder trunksüchtig gewesen zu sein. Die dem Kläger erteilte Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung sei zu entziehen, da er gemäß § 27 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) in Verbindung mit § 95 Abs. 5 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in gröblicher Weise gegen vertragsärztliche Pflichten verstoßen habe. Er habe zudem unter dem 30.04.2004 im Rahmen des § 18 Abs. 2 lit. e) Ärzte-ZV eine wissentlich falsche Erklärung dahingehend abgegeben, dass er nicht rauschgiftsüchtig und dies auch nicht innerhalb der letzten 5 Jahre gewesen sei. Des Weiteren sei die Zulassung zu entziehen gewesen, da zum Zeitpunkt ihrer Erteilung eine wesentliche Voraussetzung nicht erfüllt gewesen sei. Nach der zitierten Norm habe der Antrag stellende Arzt zu erklären, dass er zum Zeitpunkt der Erklärung bzw. innerhalb der letzten fünf Jahre vor diesem Zeitpunkt - u.a. - nicht rauschmittelabhängig sei bzw. gewesen sei. Cannabis gelte als Rauschmittel. Der Kläger habe bei seiner Vernehmung am 20.07.2005 angegeben, jedenfalls seit drei Jahren regelmäßig Cannabis zu konsumieren und zwar ca. 2 Gramm bis 3 Gramm täglich. Darüber hinaus seien bei ihm im Rahmen der erfolgten Durchsuchungen nicht geringe Mengen von Cannabis gefunden worden, die der Kläger nach seiner eigenen Einlassung zum Eigenverbrauch erworben gehabt habe. Damit stehe fest, dass die Erklärung, im Sinne des § 18 Abs. 2 lit. e) Ärzte-ZV nicht rauschmittelabhängig gewesen zu sein, falsch gewesen sei. Die in diesem Zusammenhang vor der mündlichen Verhandlung schriftlich abgegebene Erklärung, er benötige Cannabis nur aus medizinischen Gründen, sei als Schutzbehauptung zu werten. Hiergegen legte der Kläger über seine Bevollmächtigten mit Eingang vom 05.12.2005 Widerspruch ein, mit dem u.a. geltend gemacht wurde, der Kläger sei nicht drogenabhängig. Derzeit erfolge eine Überprüfung der Approbation, bei der eine weitere Untersuchung durch Prof. Dr. M. Ma., erfolgen solle. In einem für das Landesamt für Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz am 20.02.2006 erstellten Gutachten des Prof. Dr. Sch., Johannes Gutenberg-Universität M., kommt der Sachverständige zu folgenden Diagnosen: - Dysthymia (ICD-10: F 34.1) - Unterschwellige/subdiagnostische Abhängigkeit von Cannabinoiden (ICD-10: F 12.2) - Hochgradiger Verdacht auf einen schädlichen Gebrauch von Cannabinoiden (ICD-10.1: F 12.1) - Aktuell Anpassungsstörung, Angst und Depression gemischt (ICD-10: F 43.22). Mit dem Kläger sei folgender Behandlungsplan vereinbart worden: - Bis Ende 1. Quartal 2006: Sondierung von Therapiemöglichkeiten und Suche eines Praxisvertreters - Bis Ende 2. Quartal 2006: Beginn einer stationären Entwöhnungsbehandlung in einer Suchtfachklinik - 3. Quartal 2006: Stationäre Entwöhnung, Beginn der Nachsorge - 4. Quartal 2006: Unaufgeforderter Abstinenznachweis in Urin und Haarprobe an das Landesamt - Ab Beginn 2007: Vierteljährlicher, unaufgeforderter Nachweis der THC-Abstinenz an das Landesamt für weitere zwei Jahre durch negative Urin- und Haarproben (bis Ende 2008). Der Kläger legte seinerseits dem Beklagten ein von ihm selbst in Auftrag gegebenes Gutachten von Dr. He. vom 30.01.2006 vor, wonach es nach der durchgeführten Testung bei dem Kläger keine Hinweise auf Rauschgiftkonsum gegeben habe. In der mündlichen Verhandlung vom 09.05.2006 beschloss der Beklagte ein weiteres Gutachten einzuholen, das sich nach Entscheidung des Gutachters nach ambulanter oder stationärer Untersuchung darüber äußern sollte, ob bei dem Kläger unter Berücksichtigung der langjährigen THC-Einnahme und des vom Kläger angegebenen regelmäßigen THC-Konsums eine Sucht im Sinne des § 21 Ärzte-ZV vorläge oder er wegen sonstiger oder schwerwiegend geistiger Mängel im Sinne des § 21 Ärzte-ZV zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ungeeignet sei. Entsprechend der in der Sitzung vom 09.05.2006 getroffenen Vereinbarung hatte der Beklagte beschlossen, dass zur Begutachtung dem Kläger drei Gutachter vorgeschlagen werden sollten, aus denen sich der Kläger einen hätte aussuchen können. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 06.08.2006 teilte der Sachverständige Prof. Dr. Sch. dem Landesamt mit, er halte an dem Ergebnis seiner fachärztlichen Untersuchung vom 20.02.2006 voll inhaltlich fest. Entscheidend sei, dass bei dem Kläger definitiv und nicht fraglich kognitive Defizite festgestellt worden seien. Diese seien aller Wahrscheinlichkeit nach auf den chronischen Cannabiskonsum zurückzuführen. Es seien dem Kläger allenfalls Routinearbeiten möglich, nicht aber die Bewältigung neuer und auch unvorhersehbarer Aufgaben, die unbedingt zum Beruf des Arztes gehörten. Nachdem diese ergänzende Stellungnahme vorlag, kam es zu einer erneuten mündlichen Verhandlung über den Widerspruch am 29.08.2006. In dieser mündlichen Verhandlung wurde der Beweisbeschluss vom 09.05.2006 aufgehoben und der Widerspruch des Klägers unter Anordnung der sofortigen Vollziehung zurückgewiesen. In dem Widerspruchsbescheid wiederholte der Beklagte im Wesentlichen die Begründungen, die der Zulassungsausschuss in seinem Ausgangsbescheid dargelegt hatte. Gegen den am 12.10.2006 zugestellten Widerspruchsbescheid hat der Kläger über seine Bevollmächtigten bereits zuvor am 04.09.2006 Klage vor dem Sozialgericht für das Saarland (SG) erhoben und u.a. vorgetragen, er sei nicht rauschgiftsüchtig. Er leide auch nicht an einem sonstigen schwerwiegenden Mangel im Sinne des § 21 Ärzte-ZV. Der Beklagte stütze sich zur Begründung seiner Ansicht, wonach der Kläger an wesentlichen psychischen Störungen und kognitiven Einschränkungen leide, im Wesentlichen auf das von der Saarländischen Approbationsbehörde eingeholte Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Sch. vom 20.02.2006 und dessen ergänzende Stellungnahme vom 08.06.2006. Der Beklagte lasse unberücksichtigt, dass der Kläger gegenüber allen Beteiligten in allen Verfahren immer offen gelegt habe, dass er mit der Einnahme THC-haltiger Medikamente bereits im Jahre 2001 begonnen habe, nachdem ihm ein malignes Melanom im Brustbereich entfernt worden sei und er infolge dieser Erkrankung an starken Schmerzen und depressiven Verstimmungszuständen gelitten habe. Die gesundheitlichen Beeinträchtigungen infolge seiner onkologischen Erkrankung hätten sich mit der täglichen Einnahme von ca. 30 mg Dronabinol (rezeptierfähiges THC-haltiges Arzneimittel) deutlich verbessert. Soweit der Beklagte seine Entscheidung auf den Besitz bzw. den Erwerb von illegalen THC-haltigen Stoffen durch den Kläger stütze, werde darauf hingewiesen, dass die im Rahmen des strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens beschlagnahmten Cannabisprodukte von sehr schlechter Qualität gewesen seien und vom Antragsteller bereits vor über vier Jahren erworben worden seien. Die aufgefundenen Cannabisprodukte hätten lediglich einen sehr geringen THC-Gehalt, so dass von diesen keine psychoaktiven Wirkungen zu befürchten seien, welche die Annahme auf die von dem Beklagten vermuteten gesundheitlichen Störungen bzw. das hohe Gefährdungspotential aus einem angeblich hohen täglichen Verbrauch von Cannabinoiden belegen könnten. Dabei sei auch darauf hinzuweisen, dass die von dem Beklagten in Bezug genommene amtsärztliche Untersuchung des Klägers durch Dr. B. vom 04.10.2005 ergeben habe, dass beim Kläger keine Polytoxikomanie (Abhängigkeit von mehreren Suchtmitteln) vorliege. Daher stehe fest, dass der Kläger lediglich die THC-haltigen Arzneimittel einnehme und keine anderen THC-haltigen Stoffe mehr konsumiere. Die Voraussetzungen einer gesundheitlichen Ungeeignetheit gemäß § 21 Ärzte-ZV ergäben sich auch nicht aus dem Gutachten des Sachverständigen Sch. vom 20.02.2006 und der ergänzenden Stellungnahme vom 08.06.2006. Bei den im Gutachten von Professor Sch. angeblich dargelegten kognitiv-menetischen Defiziten, auf die sich der Beklagte maßgeblich stütze, könne nicht darauf geschlossen werden, dass sich beim Kläger tatsächlich erhebliche alltagsrelevante Defizite von Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfunktionen feststellen ließen. Die durch Prof. Dr. Sch. festgestellten Defizite müssten nicht zwangsläufig auf die langfristige Einnahme von THC-haltigen Arzneimitteln durch den Kläger zurückzuführen sein, sondern könnten nach den Feststellungen des Gutachters auch Ausdruck einer Belastungsreaktion bzw. Anpassungsstörung sein. Eine zusätzliche Untersuchung aus internistischer bzw. neurologischer Sicht, wie sie im Gutachten von Dr. He. vom 30.01.2006 enthalten sei, sei im Rahmen der Begutachtung durch den Gutachter Sch. nicht durchgeführt worden. Dabei sei die Kritik des Beklagten am Gutachten von Dr. He. vom 30.01.2006 schwer nachzuvollziehen. Das Gutachten beruhe nicht allein auf den Angaben des Klägers, sondern auf einer eigenen neurologisch-psychiatrischen Untersuchung des Klägers durch den Gutachter am 17.01.2006 sowie den Ergebnissen der vorangegangenen amtsärztlichen Untersuchung inklusive des Gutachtens des Sachverständigen Sch.. Im Übrigen werde darauf hingewiesen dass die vorhandenen Zweifel an dem Gutachten vom 20.02.2006 bzw. der ergänzenden Stellungnahme des Gutachters Sch. vom 08.06.2006 auch das Verwaltungsgericht bzw. das Oberverwaltungsgericht des Saarlandes in ihren Beschlüssen vom 11.08.2006 und 23.10.2006 nicht überzeugt hätten, so dass sie dem Antrag des Klägers auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung seines Widerspruches gegen die Anordnung des Ruhens seiner Approbation durch die zuständige Approbationsbehörde zumindest teilweise stattgegeben hätten. Das SG hat die Klage mit Urteil vom 14.03.2007 abgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt, Rechtsgrundlage für die Zulassungsentziehung sei § 95 Abs. 6 des V. Buches des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) in Verbindung mit § 95 Abs. 1 und 2 SGB V, §§ 27, 20, 21 Ärzte-ZV. Danach sei die Zulassung zur vertragsärztlichen Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorlägen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnehme oder nicht mehr ausübe oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletze ( § 95 Abs. 6 SGB V ). Nach § 27 Satz 1 Ärzte-ZV in Verbindung mit § 95 Abs. 6 SGB V sei die Zulassung dann zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztliche Pflicht gröblich verletze. Er sei dann deswegen zur Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ungeeignet. Eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten sei gegeben, wenn hierdurch das Vertrauen der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen insbesondere in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Arzt so gestört sei, dass diesen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Arzt nicht zugemutet werden könne. Dieser Arzt sei dann zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht (mehr) geeignet (BSG, Urteil vom 24.11.1993, Soz R 3-2500 § 95 SGB V, S. 9 ff. (12)). Aus den dem Gericht zur Verfügung stehenden Unterlagen, insbesondere dem Inhalt der Verwaltungsakte des Beklagten, ergebe sich nach Auffassung der Kammer, dass dem Kläger vorliegend eine Reihe von Pflichtverletzungen in dem oben genannten Sinne vorzuwerfen seien. Im Übrigen setze die Zulassung insbesondere die Eignung des Arztes zur vertragsärztlichen Tätigkeit voraus, wobei die §§ 20, 21 Ärzte-ZV die Fälle regelten, in denen die Eignung des Arztes fehle. Dies sei danach dann der Fall, wenn in der Person des Arztes schwerwiegende Mängel lägen, insbesondere wenn ein Arzt innerhalb der letzten fünf Jahre vor der Antragstellung rauschgiftsüchtig oder trunksüchtig gewesen sei. Es spreche ein sehr hoher Grad von Wahrscheinlichkeit dafür, dass der Kläger im Zeitraum der letzten fünf Jahre rauschgiftsüchtig gewesen sei. Dies ergebe sich u. a. aus dem Gutachten von Prof. Dr. Sch. vom 20.02.2006 und seiner ergänzenden Stellungnahme vom 08.06.2006, dem neuropsychologischen Gutachten des Diplompsychologen Dr. Sche. vom 21.02.2006, dem toxikologischen Gutachten des Instituts für Rechtsmedizin der Universität des Saarlandes und der amtsärztlichen Untersuchung durch den Amtsarzt Dr. B. vom Gesundheitsamt S.. Der Gutachter Prof. Dr. Sch. komme nach einer sehr ausführlichen Anamnese und Untersuchung des Klägers zu dem Ergebnis, dass dieser unter einer unterschwelligen, subdiagnostischen Abhängigkeit von Cannabinoiden leide. Der Gutachter Dr. Sche. komme aufgrund seiner Untersuchungsergebnisse zu der Diagnose, dass bei dem Kläger ein schädlicher Gebrauch von Cannabinoiden vorliege und die Verdachtsdiagnose Cannabisabhängigkeit zu stellen sei. Darüber hinaus seien bei dem Kläger im Wege der Hausdurchsuchung Haschisch, Cannabis und weitere Medikamente in größeren Mengen gefunden worden. Der Kläger selbst habe bei seiner daraufhin erfolgten Vernehmung den aktuellen Konsum von Cannabis eingeräumt. Den regelmäßigen Konsum von Cannabisprodukten zumindest seit dem Jahre 2001, aber auch bereits zu seiner Jugendzeit, habe der Kläger mehrfach, unter anderem bei den gutachterlichen Untersuchungen, angegeben. Bei dieser Sachlage, insbesondere dem regelmäßigen Konsum von Rauschgift über Jahre hinweg, spreche bereits aus der Sicht des medizinischen Laien vieles dafür, dass insoweit eine Abhängigkeit von diesen Rauschmitteln bei dem Kläger vorgelegen habe. Daran ändere nach Auffassung der Kammer auch nichts die Einschätzung des Gutachters Dr. He. in seinem Gutachten vom 30.01.2006, aus dem gegebenenfalls gefolgert werden könnte, dass eine Abhängigkeit bei dem Kläger nicht vorliege. Dieses Gutachten sei in keiner Weise geeignet, die Ausführungen und Schlussfolgerungen in den anderen oben genannten Gutachten auch nur annähernd zu widerlegen. Denn dieses Gutachten gehe erkennbar von absolut falschen Voraussetzungen aus. In dem Gutachten sei auf Seite 13 wörtlich festgehalten: „Im Rahmen der bisher durchgeführten Testung auf Drogen im Urin und Haaren des Patienten fand sich kein Hinweis auf einen Rauschmittelkonsum, eine Rauschmittelabhängigkeit oder gar eine Polytoxikomanie“. Diese Feststellung sei jedoch erkennbar falsch. Es sei zwischen den Beteiligten unstreitig, dass toxikologische Untersuchungen von Haaren auf Cannabinoide erfolgt seien und gemäß der quantitativen Bestimmung im Institut für Rechtsmedizin der Universität des Saarlandes Werte ergeben habe von 0,25 ng/mg für Cannabidiol; 2,49 ng/mg für THC, sowie 0,09 ng/mg für Cannabinol. Ebenso habe unstreitig eine Untersuchung des Urins auf Drogen und Suchtmittel durch das Labor Prof. Se. mit positivem Nachweis von THC stattgefunden. Nach der Bewertung der Untersuchungsergebnisse „sei von einem täglichen Konsum in hoher Konzentration von Cannabis beachtlich“. Zumindest stehe jedoch nach Überzeugung des SG fest, dass die von den Gutachtern Professor Dr. Sch. und Dr. Sche. festgestellten Defizite des Klägers einen schwer wiegenden Mangel im Sinne des § 21 Ärzte-ZV darstellten. Denn unabhängig von der Frage, ob bei dem Kläger tatsächlich eine Rauschgiftabhängigkeit vorliege, lägen bei diesem offensichtlich kognitive Defizite vor, die erhebliche Zweifel daran begründeten, ob dieser seinen Verpflichtungen als Vertragsarzt nachkommen könne. Die Entziehung der Zulassung stehe dabei nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Ermessen der Zulassungsgremien. Es seien bei der Ermessensausübung somit die Interessen des betroffenen Arztes an der Freiheit seiner Berufswahl und der ungestörten Ausübung seines vertragsärztlichen Berufs, die durch Artikel 12 Grundgesetz geschützt seien, abzuwägen gegenüber den Interessen der Versicherten an einer ordnungsgemäßen und ungefährdeten ärztlichen Behandlung und gegenüber den Interessen von Krankenkassen und Kassenärztlicher Vereinigung an einer den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechenden kassenärztlichen Versorgung. Die Kassenärztliche Vereinigung könne ihrem gegenüber den Krankenkassen übernommenen Sicherstellungsauftrag (vgl. § 72 SGB V), der die einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung entsprechende ärztliche Betreuung der Versicherten zum Gegenstand habe (vgl. § 75 Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit § 73 Abs. 2 Nr. 1 SGB V), nur nachkommen, wenn sie hierfür geeignete, d. h. vor allem gesundheitlich uneingeschränkt arbeitsfähige Ärzte einsetzen könne. Uneingeschränkt arbeitsfähig sei, wie oben dargelegt, der Kläger jedoch nicht. Aus der Sicht des SG liege daher eine insoweit ermessensfehlerfreie Entscheidung des Beklagten vor. Dieser habe auch zu Recht auf eine Entziehung der Zulassung entschieden, da auch unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein geringeres Mittel vorliegend nicht ausreichend gewesen wäre, wie der Beklagte zu Recht ausgeführt habe. Ein geringeres Mittel als eine Zulassungsentziehung, mit dem einer Gesundheitsgefährdung der Patienten vorzubeugen wäre, sei in der vertragsärztlichen Versorgung nicht ersichtlich. Anders als das Verwaltungsgericht in seinem Beschluss vom 11.08.2006 es getan habe, sei es in der vertragsärztlichen Versorgung nicht möglich, den Kläger in die Obhut eines anderen Arztes zu stellen. Auch eine Ruhensanordnung sei vorliegend nicht in Betracht zu ziehen gewesen. Eine solche Maßnahme hätte der Schwere des vertragswidrigen Verhaltens nicht mehr in dem erforderlichen Maße Rechnung getragen. Mit Eingang vom 03.04.2007 hat der Kläger über seine Bevollmächtigten Berufung eingelegt und seinen bisherigen Vortrag vertieft. Das SG mache den Fehler, das vom Kläger vorgelegte Gutachten von Dr. He. vom 31.01.2006 unvollständig und falsch zu würdigen. Dies gelte umso mehr, als das SG sich mit den Widersprüchen in den Gutachten von Professor Sch. und Dr. Sche. überhaupt nicht auseinander setze. Das SG ignoriere auch weiterhin die Tatsache, dass der Kläger die Einnahme THC-haltigger Stoffe nie bestritten habe. Dabei ignoriere das SG, dass der Kläger seit Sommer 2003 lediglich das THC-haltige Arzneimittel Dronabinol regelmäßig einnehme und vor dem Sommer 2003 andere THC-haltige Stoffe nur gelegentlich und in sehr geringer Dosierung eingenommen habe. Für eine Rauschgiftabhängigkeit bzw. drogenindizierte Defizite, die einer vertragsärztlichen Tätigkeit des Klägers entgegenstünden, lägen keine überzeugenden Anhaltspunkte vor. Zum Nachweis des Vortrages, eine Drogenabhängigkeit liege nicht vor, haben die Bevollmächtigten des Klägers das Gutachten des Prof. Dr. Kl. vom 23.12.2008 sowie das testpsychologische Zusatzgutachten vom 12.03.2008 von Prof. Dr. St. vorgelegt, die im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht des Saarlandes – 1 K 104/06 – abgegeben worden sind. Hinsichtlich des Inhalts dieser Gutachten wird auf die den Beteiligten übersandten Ausfertigungen Bezug genommen. Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.03.2007 und den Bescheid des Beklagten vom 29.08.2006 aufzuheben. Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Zur Begründung vertieft er seinen bisherigen Vortrag. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen; der Inhalt dieser Akten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.