L 2 KR 35/16

Leitsatz: Eine Größe von 143 cm liegt bei einer Frau noch im Normbereich und begründet keinen Anspruch gegen die gesetzliche Krankenkasse auf eine operative Beinverlängerung, auch nicht zur Beseitigung psychischer Belastungen (vgl LSG Stuttgart vom 17.11.2015 - L 11 KR 5308/14). (Rn.22) Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 10.03.2016 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Mit Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz ). Die zulässige Berufung ist unbegründet. Die Klage ist insgesamt als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) zulässig. Die Klägerin hat zwar neben dem Leistungsantrag, gerichtet auf Zahlung von 48.135,50 Euro, auch einen Feststellungsantrag formuliert („festzustellen, dass die Beklagte […] die übrigen Kosten, die im Zusammenhang mit der Operation entstanden sind, zu erstatten hat“). Nach § 123 SGG entscheidet jedoch das Gericht über die von der Klägerin erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein. Vorliegend wäre eine Feststellungsklage, die sich auf die Kostenerstattung der übrigen Kosten bezieht, die im Zusammenhang mit der Operation entstanden sind, gegenüber einer Leistungsklage subsidiär. Betrifft ein Zahlungsanspruch einen abgeschlossenen Vorgang aus der Vergangenheit, ist er zur Vermeidung eines ansonsten im Raum stehenden zusätzlichen Streits über die Höhe des Anspruchs konkret zu beziffern (BSG, Urteil vom 13.05.2004 – B 3 KR 18/03 R Rdnr. 12). Es muss also grundsätzlich ein bestimmter (bezifferter) Zahlungsantrag gestellt und in der Klageschrift dargelegt werden, wie sich dieser Betrag im Einzelnen zusammensetzt. Vorliegend hatte die Klägerin eine Aufstellung der ihr entstandenen Kosten sowie entsprechende Belege eingereicht. Daraus ergibt sich, dass die Klägerin neben den Kosten für die eigentliche OP in Höhe von 48.135,50 Euro weitere 2.404,07 Euro verauslagt hat, insgesamt also 50.539,57 Euro. Das Begehren ist auf die Zahlung dieses Betrages gerichtet. Die Klage ist jedoch unbegründet. Der Kostenerstattungsanspruch kann nicht auf den hier allein in Betracht kommenden § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden. Hat die Krankenkasse danach eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 12.09.2015 – B 1 KR 15/14 R Rdnr. 8). Daran fehlt es hier. Die Klägerin konnte die Versorgung mit einer Beinverlängerungs-Operation nicht als Naturalleistung beanspruchen. Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R Rdnr. 9, 10 m.w.N.). Durch ihre geringe Körpergröße war die Klägerin nicht in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt. Die Körpergröße von 143 cm ist auch nicht als Zustand anzusehen, der von der Norm, vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht (vgl. BSG, Urteil vom 10.02.1993 – 1 RK 14/92 Rdnr. 16). Eine Größe von 143 cm liegt bei einer Frau noch im Normbereich. In der medizinischen Literatur (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 263. Auflage, Stichwort „Kleinwuchs“) wird von Kleinwuchs gesprochen, wenn die Körperlänge das 10. Perzentil der Wachstumskurve für das entsprechende Alter (Endgröße bei der Frau < 140 cm) unterschreitet. Minderwuchs im engeren Sinne wird angenommen bei einer Unterschreitung des 3. Perzentils (Endgröße < 120 cm). Nach den „Versorgungsmedizinischen Grundsätzen“ (Teil B 18.7 Kleinwuchs) wird ein GdB erst bei einer Körpergröße von 140 cm oder weniger angenommen. Eine Körpergröße der Klägerin von 143 cm stellte sich somit allein nicht als regelwidriger Körperzustand und damit als Krankheit dar (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.11.2015 – L 11 KR 5308/14 Rdnr. 17). Es lag auch keine behandlungsbedürftige Entstellung vor. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Abnormität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehen und zu vereinsamen drohen, so dass deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines 6. Fingers an einer Hand. Vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Dies gilt gerade auch vor dem Hintergrund, dass die Rechtsordnung im Interesse der Eingliederung behinderter Menschen fordert, dass Nichtbehinderte ihre Wahrnehmung von Behinderung korrigieren müssen. Die Rechtsprechung hat als Beispiel für eine Entstellung z.B. das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert. Dagegen hat das BSG bei der Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine Entstellung nicht einmal für erörterungswürdig angesehen und eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R Rdnr. 13, 14 m.w.N.). Da die Körpergröße der Klägerin – wie bereits ausgeführt – noch im Normbereich lag, war eine behandlungsbedürftige Entstellung nicht gegeben. Auch die psychische Belastung der Klägerin aufgrund ihres Erscheinungsbildes rechtfertigt keinen operativen Eingriff auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Das BSG hat bereits entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen nicht verpflichtet sind, zur Behebung einer psychischen Störung die Kosten für den operativen Eingriff in einen im Normbereich liegenden Körperzustand zu tragen (BSG, Urteil vom 10.02.1993 – 1 RK 14/92; vgl. auch BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R Rdnr. 16). Schwierigkeiten im Alltag aufgrund der geringen Größe sind durch eine angepasste Wohnungseinrichtung und technische Hilfsmittel zu begegnen (vgl. LSG Baden-Württemberg, a.a.O., Rdnr. 17). Die Berufung war daher zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Die Klägerin begehrt die Kostenübernahme für eine operative Beinverlängerung. Bei der 1987 geborenen Klägerin, die bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, liegt ein genetisch bedingter Minderwuchs bei Ullrich-Turner-Syndrom vor. Ein häufiges Merkmal dieser Chromosomenfehlverteilung ist ein Minderwuchs mit einer durchschnittlichen Erwachsenengröße von 145 cm. Die Versicherte war vor der Operation 143 cm groß, ihre Mutter 149 cm. Unter Vorlage von Arztberichten von Prof. Dr. Be. (vom 10.12.2012) und Prof. Dr. Za. (vom 28.06.2001) sowie eines psychodiagnostischen Gutachtens (vom 06.12.2012) von Dr. Ha. (Dipl.-Psychologe) beantragte die Klägerin am 13.12.2012 die Kostenübernahme für eine Beinverlängerung nach dem Ilizarov-Prinzip mit Hilfe eines nicht motorisierten Distraktionsnagels. In einem von der Beklagten eingeholten Gutachten (vom 04.01.2013) des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Saarland (MDK) führte die Gutachterin Dr. Ho. aus, gemäß der Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht liege der Grad der Behinderung (GdB) unter 30. Eine Körpergröße nach Abschluss des Wachstums über 130 cm bis 140 cm ergebe einen GdB von 30 bis 40. Es liege somit hier kein messbarer GdB bzw. keine schwerwiegende Behinderung vor. Es handele sich um eine Normvariante des menschlichen Erscheinungsbildes. Ein Behinderungsausgleich mittels Operation sei nicht notwendig und in keiner Weise zu rechtfertigen. Ein Ausgleich der Körpergröße sei durch Einsatz von Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens ausreichend möglich. Eine psychische Störung sei mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln. Eine erhebliche Entstellung sei ebenfalls nicht gegeben. Es sei auch zu berücksichtigen, dass es sich bei der hier geplanten Verlängerung von Ober- und Unterschenkeln um einen großen operativen Eingriff an einem dem Grunde nach gesunden Organ handele. Gestützt auf dieses Gutachten lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 08.01.2013 den Antrag ab. Die Operation ließ die Klägerin am 05.03.2013 durchführen, ihr Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 01.08.2014, zugestellt am 06.08.2014). Die am 04.09.2014 erhobene Klage hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) mit Gerichtsbescheid vom 10.03.2016 abgewiesen. Zur Begründung hat es auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid verwiesen und ergänzend ausgeführt, aus der Rechtsprechung des BSG ergebe sich, dass psychische Beeinträchtigungen rein nervenärztlich zu behandeln seien. Darüber hinaus könne die Klägerin mit ihrem Begehren der Kostenerstattung auch deshalb nicht durchdringen, da sie trotz entsprechender Einwände der Beklagten diese Kosten bis zuletzt nicht nachgewiesen habe. Auch auf den entsprechenden Hinweis der Kammer sei ein entsprechender Nachweis entstandener Kosten durch die Klägerin nicht geführt worden. Gegen den ihr am 04.04.2016 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 20.04.2016 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, ihre Körpergröße beruhe auf dem Krankheitsbild Ullrich-Turner-Syndrom. Die krankheitsbedingten Auswirkungen auf ihre Körpergröße hätten nur durch die am 05.03.2013 durchgeführte Operation beseitigt werden können. Ihr Leiden habe sich im alltäglichen Umgang manifestiert, z.B. mit der Benutzung von Stühlen, hoch angebrachten sanitären Einrichtungen, Spiegeln, Regalen, nachvollziehbarer Weise also im täglichen Umgang mit auf „Normalgrößen“ abgestellten öffentlichen und privaten Einrichtungen. Daneben habe sie in erheblicher Weise psychisch an den Auswirkungen ihrer geringen Körpergröße gelitten. Sie sei gehemmt gewesen und habe Schwierigkeiten gehabt, soziale Kontakte und insbesondere auch vertiefte private Kontakte aufzunehmen. Im Ergebnis habe eine psychisch weit unterdurchschnittliche persönliche Wahrnehmung in Bezug auf ihre Person vorgelegen. Ohne die Operation hätte wohl von einer lebenslangen psychotherapeutischen Behandlung ausgegangen werden müssen. Die Klägerin beantragt sinngemäß, die Beklagte unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts für das Saarland vom 10.03.2016 sowie des Bescheides vom 08.01.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.08.2014 zu verurteilen, ihr einen Betrag in Höhe von 50.539,57 Euro zu zahlen, Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.