L 2 KR 172/14

Leitsatz: 1. Die Vergütung stationär erbrachter Leistungen des Krankenhauses erfolgt gemäß § 109 SGB 5 i. V. m. § 17b KHG nach einem Fallpauschalensystem. Die Vergütung ist entsprechend einer zutreffenden Kodierung eng nach dem Wortlaut des vorgegebenen Vergütungssystems vorzunehmen.(Rn.19) 2. Die Vergütung der neurologischen Komplexbehandlung eines Schlaganfalls ist nach OPS 8-981.1 zu leisten.(Rn.22) 3. Als personelle Voraussetzung ist dazu die fachliche Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie mit 24-stündiger ärztlicher Anwesenheit erforderlich.(Rn.25) 4. Ärzte anderer Fachgebiete können dieses personelle Kriterium des OPS nicht erfüllen (BSG Urteil vom 21. 4. 2015, B 1 KR 8/15 R).(Rn.27) Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 27.6.2014 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig, aber nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen; die Klägerin kann den OPS 8-981.1 nicht kodieren. § 17b Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) bestimmt, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs. 1 Satz 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs. 1 Satz 3 KHG). Nach § 17b Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 KHG vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen (nunmehr: Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 des § 17b KHG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der DRGs orientiert; nach dieser Vorschrift vereinbaren die Vertragspartner ferner die jährliche Weiterentwicklung und Anpassung des Vergütungssystems, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen (§ 17b Abs. 2 Satz 2 KHG; BSG, Urteil vom 8.11.2011, B 1 KR 8/11 R, Rn. 15). Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien -DKR) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt. Nach den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben und der FPV greifen das in der FPV in Bezug genommene DRG-Ermittlungsprogramm (Grouper), der Fallpauschalen-Katalog und die Kodierrichtlinien als vereinbarte Abrechnungsbestimmungen ineinander. Sie sind bei der Anwendung des Katalogs zugrunde zu legen. In Erfüllung ihres gesetzlichen Auftrages haben nämlich die Parteien gemäß § 17b Abs. 2 KHG in Abschnitt 1 § 1 Abs. 1 Satz 1 FPV 2011 zur Abrechnung von Fallpauschalen vereinbart: "Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet." Die Regelung verweist nicht nur auf das Zusammenspiel von Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln, sondern legt zugleich den zeitlichen Anwendungsbereich von DKR und FPV fest. Dementsprechend sind im vorliegenden Fall die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 (Fallpauschalenvereinbarung 2011 - FPV 2011) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2011 (Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren Version 2011) maßgebend (vgl. BSG aaO. Rn. 17). Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die DKR sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. nur aaO. Rn. 27 mwN.). Der ausdifferenzierte Algorithmus, mit dem die verschlüsselten Prozeduren und Diagnosen in eine bestimmte DRG "übersetzt" werden, ist einer wertenden Betrachtung im Einzelfall nicht zugänglich. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG aaO. mwN.; vgl. auch jüngst BSG, Urteil vom 21.4.2015, B 1 KR 8/15 R, Rn. 18). Umgesetzt auf den vorliegenden Fall bedeutet dies: Im OPS des Jahres 2011 sind als Mindestmerkmale der Kodierung einer neurologischen Komplexbehandlung des Schlaganfalls nach OPS 8-981.1 unter anderem im Wortlaut sachlich gefordert: „24-Stunden-Monitoring von mindestens 6 der folgenden Parameter: Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung, Temperatur, intrakranieller Druck, EEG, evozierte Potenziale. Das Monitoring darf nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden“. Ferner ist dort als weiteres personelles Mindestmerkmal formuliert: „Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie mit 24-stündiger ärztlicher Anwesenheit (von Montag bis Freitag wird tagsüber eine mindestens 12stündige ärztliche Anwesenheit gefordert; der Arzt kann ein Facharzt oder Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt sein), bei der sich der jeweilige Arzt auf der Spezialeinheit für Schlaganfallpatienten ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine zusätzlichen Aufgaben zu erfüllen hat. Er kann sich in dieser Zeit nur von der Spezialeinheit entfernen, um Schlaganfallpatienten zum Beispiel zu untersuchen, zu übernehmen und zu versorgen. Während der zwölfstündigen ärztlichen Anwesenheit in der Nacht sowie während der 24-stündigen ärztlichen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt der Spezialeinheit noch weitere Patienten mit neurologischer Symptomatik versorgt, sofern sich diese in räumlicher Nähe befinden, so dass er jederzeit für Schlaganfallpatienten der Spezialeinheit zur Verfügung steht“. Im vorliegenden Fall fehlt es bereits am Vorliegen der personellen Voraussetzungen dieses OPS, denn die Klägerin verfügte zum hier maßgeblichen Zeitraum des Jahres 2011 nicht über einen Facharzt für Neurologie oder einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie, der gemäß OPS 8-981 ständig und ohne Unterbrechungen die Stroke Unit betreute. Dies geht aus dem Protokoll des Parallelverfahrens der Beteiligten L 2 KR 66/09 vom 16.5.2011 hervor, in dem der stellvertretende Geschäftsführer der DRK Trägergesellschaft S. GmbH in M., D., in einer informatorischen Befragung die auch nunmehr von der Klägerin benannte und von der Beklagten übernommene Zahl von 2-3 Neurologen im Krankenhaus der Klägerin in A-Stadt bestätigt hatte. Ebenso hatte er angegeben, im Vordergrunddienst seien Fachärzte für Inneres, für Allgemeinmedizin und Neurologie bzw. entsprechende Assistenzärzte eingesetzt. Die Klägerin hat auf Anfrage des Senats auch in diesem Fall ausdrücklich bestätigt, die Neurologen der Stroke Unit hätten auch andere neurologische Patienten versorgt. Zwar hat der Senat in seinem Urteil vom 28.9.2011, L 2 KR 70/09, zur Auslegung des OPS 8-981 des Jahres 2008 ausgeführt, die Klägerin müsse nicht lediglich Fachärzte für Neurologie bzw. entsprechende Assistenzärzte in der Stroke Unit beschäftigen, sondern es reichten auch Allgemeinmediziner oder Internisten aus. An dieser Rechtsauffassung hält der Senat im Hinblick auf die mittlerweile ergangene Rechtsprechung des BSG nicht mehr fest. Das BSG hat im Urteil vom 21.4.2015, B 1 KR 8/15 R, für den OPS des Jahres 2007, der aber im hier einschlägigen Bereich gleichlautend mit dem des Jahres 2011 ist, entschieden, es müsse sich hierbei um Fachärzte für Neurologie oder entsprechende Assistenzärzte handeln; Ärzte anderer Fachgebiete könnten dieses personelle Kriterium des OPS nicht erfüllen (aaO. Rn. 19). Der Senat folgt dieser Rechtsprechung des BSG. Fehlt es aber bereits am Vorliegen dieser personellen Voraussetzungen, liegen die Mindestkriterien einer neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls nach OPS 8-981 nicht vor, weder für mehr (dann OPS 8-981.1) noch für weniger als 72 Stunden (dann OPS 8-981.0). Der Beklagten ist es auch nicht verboten, sich erst spät im Verfahren darauf zu berufen, dass das personelle Mindestmerkmal nicht erfüllt ist. Der Senat hat eigenständig die einzelnen Voraussetzungen der Kodierregelungen von Amts wegen zu überprüfen; es kommt nicht darauf an, ob und wann einer der Beteiligten hierauf verweist. Alleine bei Fehlen dieser personellen Mindestvoraussetzung wäre es zwar möglich, den OPS 8-98b.x (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) zu kodieren, der einerseits im Gegensatz zur OPS 8-981 lediglich eine 24-stündige ärztliche Anwesenheit ohne Hinweis auf die Qualifikation des Arztes und die Voraussetzung einer ausschließlichen Behandlung dieser Schlaganfallpatienten festlegt und andererseits in eine DRG mit höherem Erlös (B70C) als gänzlich ohne Kodierung einer entsprechenden OPS mündet. Hierauf hat der Senat die Beteiligten am 7.10.2015 hingewiesen. Die Kodierung dieses OPS 8-98b.x fordert aber ebenso wie die Kodierung des OPS 8-981 die Erfüllung des oben angeführten sachlichen Mindestmerkmals des 24-Stunden-Monitoring bestimmter Parameter, welches nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen und Behandlungen unterbrochen werden darf. Dieses sachliche Mindestmerkmal ist im vorliegenden Fall aber nicht erfüllt, denn ein Toilettengang des Patienten ist keine spezielle Untersuchung und Behandlung, sondern eine gegebenenfalls grundpflegerisch zu begleitende Maßnahme. Auch wenn es seltsam erscheinen mag, den Erlös einer recht aufwändigen Krankenhausbehandlung davon abhängig zu machen, ob ein Patient eigenständig oder mit Hilfe einen Toilettengang macht oder beispielsweise die Körperpflege eigenständig durchführt und diese eigentlich erstrebenswerten Ziele einer Krankenhausbehandlung sich als ertragsschädlich erweisen, ist nach der o.a. Rechtsprechung des BSG alleine vom Wortlaut und allenfalls ergänzend von systematischen Erwägungen auszugehen. Dieser Wortlaut ist eindeutig und einer erweiternden Auslegung nicht zugänglich. Gegebenenfalls mag die Klägerin darauf hinwirken, dass die entsprechende OPS-Regelung in den Folgejahren um eine entsprechende Passage erweitert wird. Im Übrigen ist die Stroke Unit der Klägerin nach deren eigenen Angaben ausschließlich mit mobilen Monitoring-Anlagen ausgestattet, mit denen solche grundpflegerischen Maßnahmen zu begleiten gewesen wären. Die eigenständige Durchführung der Grundpflege hätte also nicht zur Unterbrechung des Monitoring führen müssen. Insoweit ist auch dieses sachliche Merkmal sowohl für den OPS 8-981 als auch den OPS 8-98b nicht erfüllt. Kann die Klägerin somit auch nicht den OPS 8-98b.x kodieren, gelangt man sowohl nach Berechnung des Senats als auch den Bekundungen der Beklagten zur DRG B70F, die die Beklagte – in der Höhe von der Klägerin nicht in Frage gestellt – auch vergütet hat. Die Berufung hat daher keinen Erfolg. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus §§ 197a SGG, 154 Abs. 2 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 SGG). Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Behandlung einer Versicherten der Beklagten. Die bei der Beklagten krankenversicherte E. Ka. (künftig: Patientin) wurde in der Klinik der Klägerin in der Zeit vom 24.3.2011 bis 6.4.2011 stationär behandelt. Die Aufnahme geschah wegen eines linkshirnigen Insults mit Hemiparese rechts und Dysarthrie bei kardio-embolischer Genese (Vorhofflimmern). Die Patientin wurde zunächst in der Schlaganfallabteilung (Stroke Unit) der Klägerin ab ca. 3:00 Uhr am Aufnahmetag bis 27.3.2011 um 10:29 Uhr behandelt. Im Pflegebericht der Patientendokumentation ist in der Nacht vom 24.3.2011 bis 25.3.2011 ein Eintrag des Nachtdienstes mit dem Inhalt zu finden: „Patient geht teilweise halbstündlich aufs Klo“. Hierbei wurde das Monitoring der Stroke Unit mehrfach unterbrochen. Die Klägerin stellte der Beklagten unter dem 20.4.2011 7.123,37 € nach der DRG B70B unter Kodierung des OPS 8-981.1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden) in Rechnung. Die Beklagte zahlte am 2.5.2011 lediglich 3.294,39 € und forderte von der Klägerin unter Anzeige des SMD-Verfahrens gleichzeitig Unterlagen in Form eines Entlassungsberichts, der Nachweise zur Erfüllung der Mindestmerkmale des OPS 8-981.1 sowie den Nachweis, welche Ärzte die geforderte 24-stündige ärztliche Anwesenheit gewährleistet hätten. Unter demselben Datum teilte die Beklagte der Klägerin mit, die Kürzung des Rechnungsbetrages beziehe sich auch auf die laufenden Fälle des Jahres 2011; man habe weiterhin keine entsprechende Nachweise der 24-stündigen ärztlichen Anwesenheit vorliegen und werde auch in diesem Fall die DRG B70B durch die DRG B70F ersetzen. Man habe die Abrechnung entsprechend korrigiert und werde den überzahlten Betrag an einem der nächsten Rechnungsläufe einbehalten. In seiner Stellungnahme vom 18.7.2011 verwies der SMD auf die Nichteinhaltung des OPS 8-981, denn das Monitoring dürfe nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen und Behandlungen unterbrochen werden, was hier wegen der Unterbrechung durch die Toilettengänge nicht erfüllt sei. Am 29.9.2011 hat die Klägerin Klage erhoben und die Zahlung von 3.828,98 € nebst 2 % Zinsen seit 5.5.2011 von der Beklagten gefordert. Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat ein Gutachten bei Dr. K.-W. eingeholt, erstellt am 2.3.2012 und ergänzt am 29.5.2012. Dr. K.-W. kam zum Ergebnis, zwar seien die Mindestmerkmale des OPS 8-981 nicht erfüllt, allerdings seien vor und nach der Unterbrechung keine Hinweise darauf enthalten, dass die OPS nicht eingehalten worden sei. Diese anderen Zeiträume seien als Komplexbehandlung zu bewerten, so dass man dann, wenn man die Zeit zwischen 2:00 Uhr und 5:00 Uhr am 25.3.2011 herausrechne, in der Addition auf insgesamt 76,5 Stunden einer neurologischen Komplexbehandlung komme. Mit Urteil vom 27.6.2014 hat das SG die Klage abgewiesen. Im Wesentlichen hat es ausgeführt, eine der Voraussetzungen des OPS 8-981.1 sei das 24-Stunden-Monitoring mindestens 6 bestimmter Parameter. Das Monitoring dürfe nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden. Dies sei hier nicht der Fall gewesen, denn dokumentiert sei im Pflegebericht, dass die Klägerin in einer Nacht teilweise halbstündig aufs Klo gegangen sei, wobei hierbei das Monitoring verständlicherweise nicht stattgefunden habe. Ausnahmen hiervon seien im OPS nur unter bestimmten Voraussetzungen geregelt und andere Zwecke seien dort nicht erfasst. Damit sei diese zwingende Voraussetzung nicht gegeben. Dies habe zur Folge, dass man das ununterbrochene Monitoring nicht kodieren könne. Man folge nicht der Auslegung von Dr. K.-W., der die OPS in Bezug auf die Definitionen für die Zeiträume vor und nach der Unterbrechung jeweils addiere. Dieses Addieren ergäbe zwar 76,5 Stunden und man käme zur DRG der Klägerin. Dies entspreche aber nicht dem Wortlaut der OPS-Voraussetzungen und wenn die Beklagte dann nur die DRG B70F vergüte, habe sie dasjenige getan, was zutreffend gewesen sei. Die Klägerin hat gegen das am 28.7.2014 zugestellte Urteil am 19.8.2014 Berufung eingelegt. Sie verweist auf das Gutachten von Dr. K.-W. und die Möglichkeit der Addition der erbrachten Monitoring-Zeiträume. Unterbrechungen zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen, wie im OPS angegeben, seien auf das 24-Stunden-Monitoring der Mindestmerkmale anzurechnen, während Unterbrechungen wie hier bei notwendigen Toilettengängen zwar nicht anzurechnen seien, das Mindestmerkmal des 24-Stunden-Monitoring aber erfüllt sei, sofern eine Addition der Monitoring-Zeiten zur Erfüllung der Mindestzeiten führe. Nur eine solche Auslegung entspreche dem maßgeblichen Ziel der Schlaganfalltherapie, den Patienten in allen Bereichen des täglichen Lebens zu mobilisieren, zu motivieren und zu unterstützen. Auf Nachfrage des Senats hat die Klägerin mitgeteilt, dass alle Geräte ihrer Stroke Unit mobile Monitoring-Anlagen seien. Neue Einwendungen im Hinblick auf die personelle Ausstattung der Stroke Unit im hier entscheidenden Jahr 2011 seien der Beklagten nicht mehr möglich. Zum Zeitpunkt der Behandlung der Patientin seien bei ihr 2-3 Fachärzte für Neurologie beschäftigt gewesen, die aber noch andere neurologische Patienten versorgt hätten; es sei aber damals noch nicht geklärt gewesen, dass als Ärzte in Anwendung des OPS nur Fachärzte für Neurologie in Betracht kämen. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 27.06.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr wegen des Behandlungsfalls E. Ka., stationärer Aufenthalt vom 24.3. bis 6.4.2011, einen Betrag von 3.828,98 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 5.5.2011 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie trägt weiter vor, als weiteres Merkmal zur Codierung des OPS 8-981.0 sei eine 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes oder Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt erforderlich. Diesbezüglich habe das BSG im Urteil vom 21.4.2015, B 1 KR 8/15 R, klargestellt, diese ärztliche Anwesenheit müsse durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie gewährleistet sein. Diesbezüglich verweise sie auf das Protokoll des Senats im Verfahren L 2 KR 66/09 vom 16.5.2011, in dem der stellvertretende Geschäftsführer der Klägerin erklärt habe, man habe lediglich 2-3 Fachärzte für Neurologie beschäftigt; mit dieser Anzahl könne eine 24-stündige Anwesenheit in der Stroke Unit nicht gewährleistet werden, was kodierungsschädlich sei. Dies sei bislang außer Acht geblieben. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt. Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, des Protokolls des Senats im Erörterungstermin vom 16.5.2011, L 2 KR 66/09, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Patientenakte der Klägerin verwiesen.