L 2 KR 27/15

Leitsatz: Eine Krankenkasse hat zwar nach § 13 Abs 3a S 2 SGB 5 die Leistungsberechtigten darüber zu unterrichten, wenn sie eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält. Ein Unterbleiben dieser Unterrichtung führt jedoch nicht zur Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6 SGB 5. (Rn.27) Die Berufung der Kläger gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 04.03.2015 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Mit Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz ). Die zulässige Berufung ist unbegründet. Die Kläger haben keinen Anspruch auf eine Mutter-Kind-Maßnahme als medizinische Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V. Nach § 24 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte unter den im § 23 Abs. 1 SGB V genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Die Voraussetzungen der § 24 Abs. 1 SGB V sind nicht erfüllt. Sein Tatbestand setzt voraus, dass die Gesundheitsrisiken oder Krankheiten auch auf der besonderen Belastung der Klägerin als Mutter beruhen. Die Vorsorgemaßnahmen gemäß § 24 SGB V verfolgen ebenso wie die Rehabilitationsmaßnahmen nach § 41 SGB V insofern einen spezifischen Zweck. Sie dienen der Minderung solcher Belastungen, die in wesentlicher Hinsicht aus der Stellung der Versicherten als Mutter eines oder mehrerer Kinder verursacht wurden oder aufrechterhalten werden (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 24.09.2013 – L 9 KR 312/12 B ER Rn 2; SG Dortmund, Urteil vom 25.01.2013 – S 40 KR 776/11 Rn 15 mwN; Waßer in Schlegel/Voelzke, Juris PK – SGB V, 2. Aufl. 2012, § 41 SGB V Rn 8). Solch eine mütterspezifische Belastungssituation liegt hier nicht vor. Die von der Klägerin geklagten Beschwerden (neben Gewichtsproblemen insbesondere Stress und Erschöpfung) traten Ende 2012 (damals Arbeitsunfähigkeit für 3 Wochen wegen psychischer Erschöpfung) auf. Damals war sie einer Mehrfachbelastung ausgesetzt als Mutter, Hausfrau, Leiterin einer Kindertagesstätte, die damals sowohl räumlich als auch organisatorisch von ihr mitgeplant wurde, und dem parallelen Zusatzstudium mit Wochenendkursen in Koblenz inklusive der Examensprüfung Ende 2012/Anfang 2013. Diese Belastungen haben sich mittlerweile allein schon dadurch gebessert, dass die Kindertagesstätte schon seit Monaten fertiggestellt und das Studium abgeschlossen ist. Nach den nachvollziehbaren und widerspruchsfreien Feststellungen der Sachverständigen P., die der Senat sich zu eigen macht, übersteigt die derzeitige psychische Belastung mittlerweile nicht mehr das Normalmaß einer in Vollzeit beschäftigten Mutter. Die Sachverständige führt aus, die sich bei der Untersuchung darstellende psychische Verfassung, sowohl von der Klägerin als auch in der Interaktion von Mutter und Sohn, sei unauffällig. Die Klägerin sei sehr strukturiert und verfüge berufsbedingt über gute pädagogische Ressourcen. Das Arbeitsklima am Arbeitsplatz werde als angenehm und kollegial beschrieben. Die Einhaltung von regelmäßigen Pausen, an denen sie Kontakt zu ihrem Sohn haben könne (gemeinsames Mittagessen), sei gewährleistet. Es würden weder die Notwendigkeit von Überstunden noch von Unregelmäßigkeiten bei der Urlaubsplanung angegeben. Auch organisatorische Probleme bei der Kinderbetreuung des Sohnes gebe es in Anbetracht der familiären Situation – das Kind werde tagsüber durch den pensionierten Ehemann betreut – nicht. Eine besondere Belastung liege daher hier nicht vor. Von der Klägerin werde angegeben, der Ehemann sehe sich noch in der alten Geschlechterrolle und führe den Haushalt nicht so, wie sie das für notwendig halte, weshalb sie abends dann häufig noch Hausarbeit erledigen müsse; deshalb habe es vor allem im letzten Jahr (2013) gehäuft eheliche Konflikte gegeben. Außerdem lässt sich nicht feststellen, dass die begehrte Vorsorgemaßnahme aus medizinischen Gründen erforderlich ist, die bei den Klägern festgestellten Gesundheitsstörungen zu behandeln. Aus der Gesetzesbegründung zur Einführung des § 24 Abs. 1 S. 4 SGB V lässt sich entnehmen, dass für die Gewährung einer medizinischen Vorsorgemaßnahme für Mütter und Väter nach dem Willen des Gesetzgebers nicht erforderlich sein soll, dass die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden. Vielmehr habe die Krankenkasse die beantragte Leistung zu erbringen, wenn sie medizinisch notwendig ist und für das angestrebte Vorsorgeziel keine anderen, gegebenenfalls wirtschaftlicheren und zweckmäßigeren Maßnahmen iSv. § 12 SGB V existieren (vgl. LSG Berlin-Brandenburg aaO Rn 3; LSG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 29.07.2014 – L 5 KR 94/14 B ER Rn 20; SG Dortmund aaO Rn 18 ff. mit ausführlicher Begründung). Der Senat folgt hier der Sachverständigen P., die hierzu nachvollziehbar und widerspruchsfrei ausgeführt hat, die körperlichen Beschwerden der Klägerin seitens der Wirbelsäule, die keinen Einfluss auf die Mutter-Kind-Beziehung habe, hätten sich durch regelmäßigen ambulanten Reha-Sport und Gewichtsreduzierung deutlich gebessert. Der häusliche Konflikt mit dem Ehemann sei aus ärztlicher Sicht durch eine ambulante Paartherapie zu lösen, da es sich hier um ein Eheproblem handele, das nicht durch eine stationäre Mutter-Kind-Maßnahme zu lösen sei. Der Kläger sei deutlich übergewichtig bei einem BMI im Kindesalter von 22 kg/m². Körperliche Folgeschäden seien bisher noch nicht aufgetreten. Psychische Probleme im sozialen Umfeld hätten nach klärenden Schulgesprächen ausgeräumt werden können. Bei der Untersuchung habe sich der Kläger psychisch unauffällig ohne Leidensdruck gezeigt. Intensivierte ambulante Maßnahmen zur Gewichtsreduzierung, wie z.B. konsequente Diät und regelmäßige körperliche Bewegung, seien derzeit vorbeugend jedoch dringend notwendig. Die Kläger können ihren Anspruch auch nicht auf die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V stützen. Nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Die hier maßgebende Fünf-Wochen-Frist hat die Beklagte eingehalten (Antragseingang am 13.05.2014, Ablehnung des Antrags am 04.06.2014). Die Beklagte hätte zwar nach Satz 2 der Vorschrift die Kläger darüber zu unterrichten gehabt, dass sie eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält. Dieser Verstoß führt jedoch nicht zur Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V. Danach gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt. Die Genehmigungsfiktion knüpft jedoch nicht an Satz 2, sondern an Satz 5 der Vorschrift an, wonach die Krankenkasse des Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen muss, wenn sie die Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten kann (so auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB, 03/14, § 13 SGB V Rn 58e; Beschluss des Senats vom 06.01.2014 – L 2 KR 15/13 B ER). Die Berufung der Kläger war daher zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten darüber, ob die Kläger Anspruch auf die Bewilligung einer Mutter-Kind-Maßnahme haben. Die Klägerin ist 1980, der Kläger, ihr Sohn, 2006 geboren. Die Kurberatung Deutschland (KBD UG) aus Schw. beantragte unter dem 13.05.2014 für die Kläger bei der Beklagten, ihrer Krankenversicherung, die Bewilligung einer Vorsorgemaßnahme nach § 24 SGB V als Mutter-Kind-Maßnahme. In den beigefügten Formblättern ist unter anderem - ärztlich bestätigt - erwähnt, die Klägerin sei Leitungskraft einer Kindertagesstätte in voller Stelle, leide unter Müdigkeit, Stimmungsschwankungen und Gereiztheit, sei übergewichtig wegen zu wenig Bewegung und des Essverhaltens. Der Kläger leide ebenfalls unter Adipositas sowie unter Neurodermitis. Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) nahm im Rahmen einer sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) am 03.06.2014 dahin Stellung, eine Indikation für eine Mutter-Kind-Vorsorgemaßnahme nach § 24 SGB V sei nicht gegeben, es liege keine psychosoziale Belastungssituation vor. Daraufhin beschied die Beklagte die Kläger am 04.06.2014 dahin, dass gutachtlich keine eindeutige Indikation für die beantragte Vorsorgemaßnahme festgestellt werden könne. Eine mütterspezifische Situation, welche eine komplexe stationäre Kur in einer Mutter-Kind-Einrichtung erfordere, sei nicht zu erkennen. Die Kläger erhoben unter dem 13.6.2014 ohne Begründung Widerspruch. Am 09.07.2014 haben die Kläger beim Sozialgericht für das Saarland (SG) einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung auf Bewilligung einer stationären Vorsorgemaßnahme nach § 24 SGB V gestellt. Den Anordnungsanspruch haben die Kläger im Wesentlichen damit begründet, Erkrankungen und Kontextfaktoren lägen vor, die nach der einschlägigen Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005 die Bewilligung der Kur zwingend indizierten. Außerdem greife die Bewilligungsfiktion des § 13 Abs. 3 a Satz 6 SGB V; der Antrag sei am 13.05.2014 eingegangen und die dreiwöchige Bescheidungsspanne sei am 03.06.2014 ausgelaufen. Da eine Mitteilung darüber, eine Stellungnahme des MDK werde eingeholt, nicht getätigt worden sei, gelte die beantragte Leistung als genehmigt. Auf Hinweis des SG, der MDK habe die Erforderlichkeit einer sozialmedizinischen Begutachtung zur abschließenden Stellungnahme gesehen, erstellte der MDK am 23.07.2014 ein sozialmedizinisches Gutachten. Im Wesentlichen ist ausgeführt, dass die Klägerin in ihrer Selbstauskunft weitaus weniger Gesundheitsstörungen angegeben habe als der Bevollmächtigte in seinem Antragsschriftsatz. Unter Beachtung der Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation sowie der Umsetzungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes, der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) in Zusammenhang mit Anträgen auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter erfolge die Begutachtung in Form eines Algorithmus. Auf der 1. Stufe sei zu erwähnen, dass entsprechende Gesundheitsprobleme vorlägen in Form eines psychovegetativen Erschöpfungssyndroms, Rückenschmerzen und einer Adipositas. Die weiteren Voraussetzungen der Vorsorgebedürftigkeit fehlten aber, da ein über die vertragsärztliche Versorgung einschließlich ergänzender Angebote hinausgehender komplexer Behandlungsansatz nicht erforderlich sei. Ein vertragsärztlicher Behandlungsansatz sei ausreichend. Das psychovegetative Erschöpfungssyndrom könne psychiatrisch oder psychotherapeutisch behandelt werden, die Rückenschmerzen seien einer umfangreichen Behandlungsmöglichkeit zugänglich und bei Adipositas sei eine Ernährungsumstellung nach einer Ernährungsberatung umzusetzen. Die geringen Gesundheitsprobleme benötigten keine Komplexleistung, ein mehrdimensionaler Behandlungsansatz sei nicht notwendig. Im Übrigen sei eine mütterspezifische Belastung durch entsprechende Kontextfaktoren nicht gegeben. Bei der Klägerin als Leiterin einer Kindertagesstätte sei von einer ausreichenden Grundkompetenz auszugehen. Mit Widerspruchsbescheid vom 30.07.2014 wies die Beklagte den Widerspruch unter Verweis auf die gutachtliche Stellungnahme des MDK zurück. Das SG hat mit Beschluss vom 31.07.2014 (S 15 KR 19/14 ER) den Eilantrag der Kläger abgewiesen. Die dagegen erhobene Beschwerde blieb erfolglos (Beschluss des Senats vom 26.09.2014 – L 2 KR 6/14 B ER). Am 18.08.2014 haben die Kläger Klage erhoben und im Wesentlichen ihren Vortrag aus dem Eilverfahren wiederholt. Das SG hat die Klage nach Einholung eines Gutachtens (vom 22.12.2014 mit ergänzender Stellungnahme vom 02.02.2015) bei der Ärztin M. P. mit Gerichtsbescheid vom 04.03.2015 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V greife nicht ein. Hier gelte, da ein MDK-Gutachten einzuholen gewesen sei, die Fünf-Wochen-Frist. Diese habe am 18.06.2014 geendet. Die Bescheidung sei jedoch bereits wesentlich früher erfolgt, nämlich am 04.06.2014. Ein Anspruch auf eine Mutter-Kind-Vorsorgekur bestehe nicht, da die Voraussetzungen des § 24 SGB V nicht vorlägen. Die Sachverständige P. habe nachvollziehbar ausgeführt, im Vordergrund der Gesundheitsstörungen stehe eine Überforderungssymptomatik im Hinblick auf eine Doppelbelastung im Beruf und als Hausfrau und Mutter. Insofern habe eine regelmäßige und ambulante ärztliche Behandlung noch nicht stattgefunden. Der psychische Befund sei unauffällig, gegebenenfalls sei eine ambulante therapeutische Hilfe gefragt. Auch hinsichtlich der Belastungsbeschwerden der unteren Wirbelsäule sei die Fortführung der ambulanten Maßnahmen und weitere konsequente Gewichtsreduzierung ausreichend, um eine weitere Besserung herbeizuführen. Bei dem Kläger lägen eine Neurodermitis und ein erhebliches Übergewicht vor. Auch hier seien intensivierte ambulante Maßnahmen zur Gewichtsreduzierung dringend notwendig. All dies führe jedoch nicht zur medizinischen Erforderlichkeit einer stationären Vorsorgemaßnahme. Die derzeitige psychische Belastung der Klägerin übersteige nicht mehr das normale Maß einer in Vollzeit beschäftigten Mutter. Hinsichtlich der häuslichen Konflikte in der Paarbeziehung der Klägerin sei die dabei vorherrschende Problematik durch eine ambulante Paartherapie zu lösen. Dazu sei aus Sicht der Kammer noch einmal darauf hinzuweisen, dass eine mehrwöchige Vorsorgekur in keiner Weise geeignet sei, solche häusliche Konflikte nachhaltig auch nur annähernd zu beseitigen, da bei einer solchen Maßnahme keine auf beide Konfliktparteien abgestimmte Therapie erfolgen könne. Gegen den ihnen am 09.03.2015 zugestellten Gerichtsbescheid haben die Kläger am 26.03.2015 Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholen sie im Wesentlichen ihr bisheriges Vorbringen. Die Kläger beantragten, die Beklagte unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts für das Saarland vom 04.03.2015 und des Bescheides vom 04.06.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2014 zu verurteilen, ihnen die beantragte Mutter-Kind-Maßnahme zu bewilligen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.