L 2 KR 127/09

Leitsatz: 1. Eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2006 (juris: KFPVbg 2006) ist grundsätzlich nicht möglich, wenn der Versicherte nicht innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes wieder aufgenommen wird. (Rn.30) 2. Das Wirtschaftlichkeitsgebot allein verpflichtet ein Krankenhaus nicht dazu, die für die Krankenkasse finanziell günstigste Art der Durchführung einer Behandlung zu wählen (vgl BSG vom 24.7.2003 - B 3 KR 28/02 R = SozR 4-5565 § 14 Nr 3 Rdnr 27). (Rn.32) Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 26.11.2009 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits auch für das Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen. Mit Einverständnis der Beteiligten kann der Senat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden (§ 124 Sozialgerichtsgesetz ). Nachdem die Klägerin ihre Klage hinsichtlich des Zinsanspruchs für den 15.11.2006 zurückgenommen hat, ist Streitgegenstand nur noch der Anspruch auf Zahlung von 5.316,57 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 16.11.2006. Insoweit ist die zulässige Berufung der Beklagten unbegründet. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, weil es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (BSG, Urteil vom 30.06.2009 – B 1 KR 24/08 R, Rdnr 12 mwN). Zu Recht hat das SG entschieden, dass die Beklagte keine öffentlich-rechtliche Erstattungsforderung in Höhe von 5.316,57 € hat, mit der sie gegenüber einer unstreitigen Forderung der Klägerin analog §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB; vgl. BSG aaO, Rdnr 11) hätte aufrechnen können. Denn die Klägerin durfte für die beiden stationären Behandlungen insgesamt 5.316,57 € (1.437,81 € + 3.908,27 € abzgl. 29,51 € für integrierte Versorgung) verlangen. Rechtsgrundlage der geltend gemachten Vergütungsansprüche ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V iVm § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KhEntgG) und der Anlage 1 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2006 (Fallpauschalenvereinbarung 2006 – FPV 2006). Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine „erforderliche“ Krankenhausbehandlung. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG aaO Rdnr 15). Vorliegend steht die Notwendigkeit der beiden stationären Behandlungen jedoch nicht im Streit. Maßgebend für die Höhe des Vergütungsanspruchs ist der Fallpauschalenkatalog (BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 12/08 R Rdnr 9). Danach hat die Klägerin für die erste stationäre Behandlung die DRG M61Z und für die zweite stationäre Behandlung die DRG M02Z korrekt abgerechnet. Dies wird von der Beklagten auch nicht angegriffen. Ebenso erhebt sie auch keine Einwendungen gegen die Höhe des Vergütungsanspruchs in Höhe von insgesamt 5.316,57 €. Sie ist vielmehr der Auffassung, dass eine Fallzusammenführung hätte erfolgen müssen. Dies ist jedoch nicht zutreffend. Die insoweit maßgebende Vorschrift § 2 Abs. 2 S. 1 FPV 2006 lautet: Eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale ist auch dann vorzunehmen, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und 2. innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die „medizinische Partition“ oder die „andere Partition“ und die anschließende Fallpauschale in die „operative Partition“ einzugruppieren ist. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Der Versicherte wurde nicht innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen (Aufnahmedatum des ersten Aufenthaltes: 04.05.2006; Aufnahmedatum des zweiten Aufenthaltes: 06.06.2006). Eine entsprechende Anwendung des § 2 Abs. 2 S. 1 FPV 2006, weil nach Auffassung der Beklagten der Versicherte bereits innerhalb der 30-Tage-Frist hätte aufgenommen werden können, kommt nicht in Betracht. Die Regelung des § 2 FPV 2006 ist so angelegt, dass über die Fallzusammenlegung anhand von DRG-Nummern oder Partitionen sowie von Fristen entschieden wird. Somit können die Entscheidungen im Massengeschäft der Abrechnung durch die EDV getroffen werden. Beurteilungsspielräume der Betroffenen und somit Streit zwischen Kassen und Krankenhäusern sollen so vermieden werden (vgl. Urteil des Senats vom 16.02.2011 – L 2 KR 51/08 zu § 2 Abs. 3 Fallpauschalen-verordnung 2004 (KFPV 2004); Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, Kommentar, 2. Aufl. 2010, 6.4.1, Seite 149 aE). Diesem Ziel würde es widersprechen, wenn jeweils im Einzelfall geprüft werden müsste, ob eine zweite außerhalb der 30-Tages-Frist liegende stationäre Behandlung schon früher hätte begonnen werden können, so dass sie innerhalb dieser Frist liegen würde (vgl. Urteil des Senats aaO). Dem steht auch nicht, wie das SG zu Recht entschieden hat, das Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 12 Abs. 1, 70 Abs. 1 S. 2 SGB V) entgegen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot allein verpflichtet ein Krankenhaus nicht dazu, die für die Krankenkasse finanziell günstigste Art der Durchführung einer Behandlung zu wählen (vgl. BSG, Urteil vom 24.07.2003 – B 3 KR 28/02 R, Rdnr 27). Es begründet keine Fürsorgepflicht des Krankenhauses für die sparsame Mittelverwendung des Vertragspartners. Der Gesetzgeber hat zur Erfüllung der Sachleistungsverpflichtung der Krankenkassen gegenüber ihren Versicherten vorgesehen, dass sich die Krankenkassen der verschiedenen Leistungserbringer bedienen, mit denen sie über Art und Umfang der Leistungen sowie die Vergütung Verträge abschließen. Dem Vertragsmodell liegt dabei die Vorstellung zu Grunde, dass jede Seite ihre Interessen zu wahren sucht, der Einigungsdruck aber zu einem angemessenen Interessenausgleich führt. Besondere Schutz- und Fürsorgepflichten werden im Vertragsrecht einer Vertragspartei zu Gunsten der anderen Partei nur dann auferlegt, wenn auf Grund wirtschaftlicher oder sozialer Übermacht die Verhandlungsparität nicht gegeben ist, wie es etwa im Arbeitsrecht der Fall ist. Im Verhältnis von Krankenhäusern zu Krankenkassen sind solche Ungleichgewichte nicht zu erkennen. Hier kann von den Krankenkassen erwartet werden, dass sie ihren Auftrag zur sparsamen Mittelverwendung in vollem Umfang eigenverantwortlich wahrnehmen und durch entsprechende Vertragsgestaltung - soweit ein Konsens zu erzielen ist – auch umsetzen (BSG aaO). Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet ein Krankenhaus lediglich, innerhalb der für dieses Haus abgeschlossenen Leistungsvereinbarungen wirtschaftlich zu handeln, zB Versicherte in allen geeigneten Fällen ambulant statt stationär zu versorgen und unnötige medizinische Maßnahmen zu unterlassen; es muss also nur die ihm zur Verfügung stehenden Ressourcen optimal einsetzen (BSG aaO). Dem ist die Klägerin vorliegend nachgekommen. Der Versicherte hatte einen Anspruch nach § 39 SGB V auf zweimalige Krankenhausbehandlung, wobei kein Anspruch bestand, die zweite Krankenhausbehandlung zu einem bestimmten Zeitpunkt, hier innerhalb der 30-Tage-Frist des § 2 Abs. 2 S. 1 FPV 2006, zu erhalten. Die Krankenhausbehandlung war auch, wie bereits ausgeführt, erforderlich, was insbesondere auch für die zweite Krankenhausbehandlung gilt. Ob die zweite Krankenhausbehandlung schon einige Tage früher hätte stattfinden können, ändert nichts daran, dass sie für sich genommen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich war. Der Klägerin kann auch kein Verstoß gegen das Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme vorgeworfen werden, wenn sie sich wie hier innerhalb der gesetzlichen Vorgaben und der Abrechnungsbestimmungen bewegt (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 10/08 R, Rdnr 22). Ob etwas anderes gilt, wenn eine Wiederaufnahme innerhalb der 30-Tage-Frist aus medizinischen Gründen notwendig gewesen wäre, muss der Senat vorliegend nicht entscheiden. Ein solcher Sachverhalt wird von der Beklagten bzw. dem SMD auch nicht behauptet. Der Zinsanspruch beruht auf § 14 Abs. 5 des saarländischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV). Die Berufung hat somit keinen Erfolg. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 2, 155 Abs. 1 S. 3 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten darum, ob zwei stationäre Krankenhausbehandlungen im Wege der Fallzusammenführung mit lediglich einer Fallpauschale abzurechnen sind. Die Klägerin betreibt in V. ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Vom 04. bis 06.05.2006 und vom 06. bis 12.06.2006 wurde der Patient A. F. (geboren 1926, im Folgenden: Versicherter), der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, stationär behandelt. Mit Rechnung vom 15.05.2006 verlangte die Klägerin für den ersten stationären Aufenthalt 1.437,81 €, wobei sie die DRG M61Z abrechnete. Mit weiterer Rechnung vom 15.06.2006 verlangte sie für die zweite stationäre Behandlung 3.908,27 € unter Zugrundelegung der DRG M02Z. Die Beklagte beglich diese Rechnungen zunächst in voller Höhe unter Abzug von insgesamt 29,51 € für integrierte Versorgung. Die Beklagte leitete im Juli 2006 ein Prüfverfahren beim Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein. Dieser teilte in seiner Stellungnahme (vom 02.11.2006) mit, als Hauptdiagnose sei für beide stationäre Aufenthalte die ICD N40 (Prostatahyperplasie) kodiert worden. Wie aus dem Entlassungsbericht hervorgehe, sei der Versicherte am 04.05.2006 wegen einer Prostatahyperplasie mit Harnstauungsniere beidseits stationär aufgenommen worden. Sonographisch habe sich am 04.05.2006 eine drittgradig ektatische Niere links sowie eine erstgradige Stauung der rechten Niere gezeigt. Die Harnblase sei mit einer endovesikalen Prostata teilweise gefüllt gewesen. Es sei ein Harnblasendauerkatheter gelegt und der Versicherte sei am 06.05.2006 wieder nach Hause entlassen worden, wobei bei Entlassung ein stationärer Wiederaufnahmetermin für den 06.06.2006 zur transurethralen Prostataresektion mitgegeben worden sei. Der Versicherte sei dann am 06.06.2006 wie geplant zur erneuten stationären Aufnahme erschienen. Die geplante Operation sei dann am 07.06.2006 durchgeführt worden. Der weitere Verlauf sei komplikationslos gewesen. Der zweite stationäre Aufenthalt sei zwar außerhalb der oberen Grenzverweildauer des ersten stationären Aufenthaltes erfolgt, aus rein medizinischer Sicht habe es sich dennoch um einen einheitlichen Behandlungsfall gehandelt. Die transurethrale Prostataresektion hätte bereits unmittelbar im Anschluss an den ersten stationären Aufenthalt durchgeführt werden können, mit Sicherheit jedoch noch innerhalb der oberen Grenzverweildauer des ersten Aufenthaltes. Am 15.11.2006 verrechnete die Beklagte die gezahlten Beträge in Höhe von insgesamt 5.316,57 € mit anderen Forderungen der Klägerin. Die Klägerin machte demgegenüber geltend, aus medizinischen Gründen sei eine Harnableitung mittels eines Dauerkatheters bei dem betagten multimorbiden Versicherten erforderlich gewesen. Hierzu sei ein Termin aus medizinischer Indikation nach Ablauf von 5 Wochen gewählt worden. Die Indikation für diesen Zeitraum sei medizinischer Natur gewesen. Zudem sei nach Ablauf von 30 Tagen eben keine Fallzusammenführung mehr möglich gewesen. Die Klägerin verwies hierzu auf zwei Stellungnahmen (vom 10.02.2009 und 18.08.2009) von Prof. Dr. Z., in denen ausgeführt wurde, nach Harnstauungsnieren und einer Dilatation des gesamten Harntraktes aufgrund einer ausgeprägten Prostatahyperplasie sei es erforderlich, zunächst über einen längeren Zeitraum den Urin über einen permanent offenen Dauerkatheter abzuleiten. Abhängig vom Stauungsgrad und der Dilatation seien in der Regel 6 bis 8 Wochen erforderlich. Erst danach könne ohne Gefahr für weitreichende Komplikationen die Prostatahyperplasie operativ angegangen werden. Der Versicherte sei nach fast 5 Wochen erneut aufgenommen und operiert worden, was aus fachurologischer Sicht zwingend notwendig gewesen sei. In seiner Stellungnahme vom 04.08.2009 führte der SMD aus, die von Prof. Dr. Z. aufgeführten Argumente seien zwar durchaus gerechtfertigt. Es sei aber weiterhin medizinisch nicht nachvollziehbar, warum eine Wiederaufnahme nicht innerhalb von 30 Tagen nach stationärer Aufnahme möglich gewesen sei. Es sei davon auszugehen, dass die stationäre Aufnahme zur Operation bereits Anfang Juni 2006 möglich gewesen wäre. Auf die am 07.09.2009 erhobene Klage hin hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Beklagte mit Gerichtsbescheid vom 26.11.2009 verurteilt, an die Klägerin 5.316,57 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.11.2006 zu zahlen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, eine Fallzusammenführung sei nicht möglich. Unstreitig fehle es bereits an der Voraussetzung, dass die erneute stationäre Aufnahme innerhalb der 30-Tages-Frist erfolgt gewesen sei. Grundsätzlich seien alle Regelungen und insbesondere auch die vertraglichen Vereinbarungen für die Abrechnung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen streng nach ihrem Wortlaut auszulegen. Nur so könne eine gewisse Rechtssicherheit für die Abrechnungsfälle hergestellt werden. Bei der ungeheuer großen Zahl von Abrechnungsfällen würde es bei der unterschiedlichen Interessenlage der Abrechnungsbeteiligen zu kaum überschaubaren Konflikten kommen, wären die entsprechenden Regelungen über den Wortlaut hinaus auszulegen bzw. anzuwenden. Auch die Anwendung des § 12 SGB V führe dabei zu keinem anderen Ergebnis. Das darin enthaltene Wirtschaftlichkeitsgebot führe nicht dazu, dass ein Krankenhaus verpflichtet sei, allein aus wirtschaftlichen Gründen stationäre Aufenthalte von Patienten so zu gestalten, dass die geringst möglichen Kosten für die gesetzlichen Krankenversicherungen entstünden. Maßgebliches Kriterium an der stationären Aufnahme eines Patienten sie nicht die Kostenersparnis der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung. Eine medizinische Notwendigkeit im streitgegenständlichen Fall, den Patienten bereits mehrere Tage früher, also noch innerhalb der 30-Tages-Frist, aufzunehmen, sei nicht ersichtlich, werde von der Beklagten auch so nicht geltend gemacht. Die Beklagte wende lediglich ein, dass keine medizinischen Gründe dafür vorgelegen hätten, den Patienten nicht wieder in der 30-Tages-Frist aufzunehmen. Darauf komme es jedoch nicht an. Gegen den ihr am 02.12.2009 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 28.12.2009 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, das SG verkenne, dass das berechtigte Bedürfnis nach Rechtssicherheit nicht dazu führen dürfe, dass die 30-Tages-Frist faktisch zur Disposition des Krankenhauses gestellt werde. Es sei auch unwirtschaftlich im Sinne des § 12 SGB V, einen Patienten 3 Tage nach Überschreitung der 30-Tages-Frist aufzunehmen, wenn die Wiederaufnahme ebenso gut innerhalb der genannten Frist hätte erfolgen können. Die Beklagte beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 26.11.2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid. Die Klägerin hat im Berufungsverfahren ihre Klage hinsichtlich des Zinsanspruchs für den 15.11.2006 zurückgenommen. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.