L 4 KR 346/24 B ER PKH

Leitsatz: 1. Ob ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall iSv § 188 Abs 4 S 2 SGB V besteht, ist - wie bei allen Statusentscheidungen im Sozialversicherungsrecht - im Rahmen einer prognostischen Betrachtung zu beurteilen. (Rn.12) 2. Die derzeitige gesetzliche Regelung kann Sozialhilfeträger dazu verleiten, erst nach dem Ende der bisherigen Pflichtversicherung bzw. des einmonatigen nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Abs 2 SGB V über Anträge auf laufende Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB XII zu entscheiden, um dadurch für Betroffene eine Absicherung im Krankheitsfall über die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs 4 SGB V zu erreichen und eine ggf. als nachteilig angesehene Absicherung über § 264 Abs 2 SGB V oder § 48 SGB XII zu vermeiden. Dieses Missbrauchspotential der gegenwärtigen Rechtslage ist jedoch unter den Bedingungen einer "Krankenversicherung für alle" hinzunehmen. (Rn.17) 3. Soweit eine Krankenkasse zur Überzeugung gelangt, ein Sozialhilfeträger habe sehenden Auges die Entscheidung über laufende Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB XII verzögert, um eine - andernfalls nicht zustande kommende - obligatorische Anschlussversicherung herbeizuführen, steht es ihr frei, diesen Träger ggf auf Schadensersatz in Anspruch zu nehmen. (Rn.17) Auf die Beschwerde der Antragstellerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Berlin vom 18. Oktober 2024 aufgehoben, soweit darin die Gewährung von Prozesskostenhilfe abgelehnt wird. Der Antragstellerin wird für das Verfahren vor dem Sozialgericht Berlin Prozesskostenhilfe ohne Ratenzahlung oder Leistungen aus dem Vermögen unter Beiordnung ihrer Prozessbevollmächtigten gewährt. Die Beschwerde hat Erfolg. I. Die 1959 geborene Antragstellerin, die wegen chronischer Schmerzen auf das Opiat Targin angewiesen ist, unterlag bis zum 30. November 2023 durch den Bezug von Bürgergeld nach dem SGB II der Versicherungspflicht nach dem SGB V. Die Krankenversicherung wurde von der Antragsgegnerin durchgeführt. Wegen fehlender Erwerbsfähigkeit lehnte das Jobcenter Berlin Neukölln den Antrag der Antragstellerin vom 20. Dezember 2023 auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II für die Zeit ab dem 1. Dezember 2023 ab (Bescheid vom 3. Januar 2024). Seit dem 1. November 2023 bezieht die Antragstellerin laufend Rente wegen Erwerbsunfähigkeit mit einem monatlichen Zahlbetrag von 33,32 € (Bescheid der Deutschen Rentenversicherung Berlin-Brandenburg vom 14. September 2023). Eine Versicherungspflicht in der Krankenversicherung der Rentner (§ 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V) besteht wegen fehlender Vorversicherungszeit nicht (Mitteilung der Antragsgegnerin vom 13. Mai 2024, Bescheid der Antragsgegnerin vom 11. Juli 2023). Nachdem die Antragstellerin am 2. April 2024 beim Beigeladenen Leistungen nach dem SGB XII begehrt hatte, bewilligte dieser ihr zunächst (vorläufig) Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung für die Zeit ab April 2024 (Bescheid vom 5. April 2024). Mit Bescheid vom 5. Juni 2024 bewilligte er schließlich (endgültig) entsprechende Leistungen für die Zeit ab dem 1. Dezember 2023 und wertete hierbei den o.g. Antrag vom 20. Dezember 2023 als Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII. Mit Bescheid vom 18. Juni 2024 stellte die Beigeladene fest, dass für die Antragstellerin "eine freiwillige Kranken- und Pflegeversicherung nicht möglich" sei, weil sie ihren Beitritt nicht innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der letzten Pflichtversicherung schriftlich angezeigt habe. Auch eine Versicherungspflicht "als bisher Nichtversicherter" komme nicht in Betracht, da eine andere Absicherung im Krankheitsfall bestehe. Durch Bezug von Grundsicherung oder anderen Leistungen der Sozialhilfe könne sie – die Antragsgegnerin – im Auftrag des Sozialhilfeträgers Leistungen der Krankenversicherung gewähren. Den am 26. August 2024 gestellten Antrag der Antragstellerin, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, ihr vorläufig Krankenversicherungsschutz zu gewähren, lehnte das Sozialgericht mit Beschluss vom 18. Oktober 2024 ab, da mit der rückwirkenden Bewilligung von Leistungen nach dem SGB XII die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausgeschlossen sei. Gleiches gelte für die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V. Im Übrigen sei ein Anordnungsgrund nicht glaubhaft gemacht, da sowohl die Antragsgegnerin als auch der Beigeladene eine "Leistungsbewilligung im Rahmen von § 264 Abs. 2 SGB V" befürworteten. Insofern habe die Antragstellerin nicht zu befürchten, keine ausreichend medizinische Versorgung zu erhalten. Aus diesen Gründen habe der Antrag auf Prozesskostenhilfe (PKH) keine Aussicht auf Erfolg gehabt. Gegen diese ihr am 21. Oktober 2024 zugestellte Entscheidung richtet sich die am 21. November 2024 nur wegen der Ablehnung von PKH erhobene Beschwerde. II. Die Beschwerde ist zulässig und begründet. Es bestand eine für die Gewährung von PKH erforderliche hinreichende Erfolgsaussicht (§ 73a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 114 Abs. 1 Satz 1 ZPO) sowohl hinsichtlich des Anordnungsanspruchs als auch des Anordnungsgrundes. 1. Nach Auffassung des Senats unterlag die Antragstellerin ab dem 1. Dezember 2023 der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V. a. Nach den Sätze 1 bis 3 dieser Vorschrift setzt sich für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt. Der Austritt wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Satz 1 gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird. b. Die Versicherungspflicht der Antragstellerin endete zum 30. November 2023, ohne dass eine Familienversicherung bestand. c. Die Frage, ob die Antragstellerin für die Zeit ab dem 1. Dezember 2023 einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatte, ist auf der Grundlage einer Prognose (hierzu aa.) zu treffen. Maßgeblich ist der letzte Tag der Versicherungspflicht oder – wegen eines möglichen nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 SGB V – der letzte Tag des Folgemonats (hierzu bb.). aa. Ob ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall bestand, ist, wie bei allen Statusentscheidungen im Sozialversicherungsrecht, im Rahmen einer prognostischen Betrachtung zu beurteilen (ständige Rechtsprechung: BSG, Urteil vom 18. Oktober 2022 – B 12 KR 2/21 R – Rn. 13; BSG, Urteil vom 1. Februar 2022 – B 12 KR 37/19 – Rn. 22; BSG, Urteil vom 29. Juni 2021 – B 12 KR 33/19 R – Rn.17; BSG, Urteil vom 29. Juni 2021 – B 12 KR 35/19 R - Rn. 14; BSG, Urteil vom 28. März 2019 – B 10 LW 1/17 R – Rn. 20; BSG, Urteil vom 4. März 2014 – B 1 KR 68/12 R – Rn. 24; BSG, Urteil vom 7. Dezember 2000 – B 10 KR 3/99 R – Rn. 29; Senat, Urteil vom 19. Dezember 2023 – L 4 KR 134/22 – Rn. 108; jeweils m.w.N.; hier und im Folgenden zitiert nach juris). Es ist sowohl im Interesse des einzelnen Versicherten als auch der Versichertengemeinschaft und der Versicherungsträger, die Frage nach einem Versicherungsschutz und einer Leistungsberechtigung vorausschauend zu beantworten, weil es darauf nicht nur für die Entrichtung der Beiträge, sondern auch für die Leistungspflichten der Sozialversicherungsträger und die Leistungsansprüche der Betroffenen ankommt, weshalb eine möglichst zeitnahe Klärung versicherungs- und beitragsrechtlicher Statusfragen geboten ist (BSG, Urteil vom 18. Oktober 2022 – B 12 KR 2/21 R – Rn. 13 m.w.N.). Ohne eine solche Klärung wäre etwa für vertragsärztliche Leistungserbringer nicht klar, ob sie Betroffene wie die Antragstellerin innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) behandelten – u.a. mit der Folge einer Leistungsabrechnung über die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung und einer Bindung an die Qualitätssicherungsvorgaben der GKV – oder außerhalb dieses Systems – u.a. mit der Folge einer privatrechtlichen Abrechnung nach der GOÄ und weitgehend ohne Bindung an Qualitätssicherungsvorgaben. Die gebotene und gerichtlich voll überprüfbare Prognoseentscheidung erfordert eine in die Zukunft gerichtete, vorausschauende Einschätzung, bei der maßgeblich auf den Beginn des jeweils zu beurteilenden Lebenssachverhalts und die zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Erkenntnisse abzustellen ist. Erweist sich eine ursprünglich richtige Prognose nachträglich als unzutreffend, bleibt sie für die Vergangenheit dennoch rechtmäßig. Nachträgliche Änderungen können aber hinreichenden Anlass für die Anstellung einer neuen, zukunftsbezogenen Prognose mit wiederum vorausschauender Betrachtung bieten. Grundlage der Prognose können daher allenfalls die bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens, also spätestens bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides erkennbaren Umstände sein (vgl. zum Ganzen: BSG, Urteil vom 18. Oktober 2022 – B 12 KR 2/21 R – Rn. 15 ff.; BSG, Urteil vom 28. März 2019 – B 10 LW 1/17 R – Rn. 20; BSG, Urteil vom 2. April 2014 – B 3 KS 4/13 R – Rn. 29 ff.; BSG, Urteil vom 4. März 2014 – B 1 KR 68/12 R – Rn. 25; BSG, Urteil vom 7. Dezember 2000 – B 10 KR 3/99 R – Rn. 29 f.; Senat, a.a.O.; jeweils m.w.N.). bb. Maßgeblicher Zeitpunkt für die anzustellende Prognose ist der letzte Tag der Versicherungspflicht (d.h. der 30. November 2023) oder – wegen eines möglichen nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 SGB V – der letzte Tag des sich anschließenden Monatszeitraums (vgl. BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 – B 1 KR 19/11 R –; BSG, Urteil vom 4. März 2014 – B 1 KR 68/12 R –, Rn. 25; zum Streit, ob insoweit der 30. oder der 31. Dezember maßgeblich ist, vgl. Staudinger/​Repgen (2024) BGB § 188, Rn. 22 m.w.N.). Welcher dieser in Betracht kommenden Tage hier einschlägig ist, kann dahinstehen. Denn weder am 30. November 2023 noch am 30. oder 31. Dezember 2023 stand für die Antragstellerin eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall fest. cc. Denn an keinem dieser Tage war im vorliegenden Fall absehbar, ob und ggf. welche Leistungen – neben der keine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V begründenden Rente wegen Erwerbsminderung – die Antragstellerin für die Zeit ab dem 1. Dezember 2023 beziehen würde. Über ihren Antrag auf Leistungen nach dem SGB II war noch nicht entschieden. Ein Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII war noch nicht einmal gestellt. dd. Entgegen der Rechtsauffassung der Antragsgegnerin ist nicht auf die rückwirkende Bewilligung von Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB XII abzustellen. Folgte man dieser Auffassung, bestünde für die Betroffenen bis zum Erlass eines solchen Bescheids Unsicherheit über ihren Versicherungsstatus. Dies wäre jedoch unvereinbar mit dem Ziel des Gesetzgebers, durch die Einführung von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bzw. § 178a VVG (später: § 193 Abs. 3 VVG) mit Wirkung zum 1. April 2007 eine "Krankenversicherung für alle" zu schaffen (vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 1 ff.; Felix, SGb 2019, 709 ff.). Vielmehr muss grundsätzlich zu jedem Zeitpunkt objektiv feststellbar sein, in welcher Form eine Person gegen das Risiko der Krankheit abgesichert ist. Ein Abstellen auf spätere Ereignisse kommt daher nicht in Betracht. d. Der Senat verkennt nicht, dass die derzeitige gesetzliche Regelung Sozialhilfeträger dazu verleiten könnte, erst nach dem Ende der bisherigen Pflichtversicherung bzw. des einmonatigen nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 SGB V über Anträge auf laufende Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB XII zu entscheiden, um dadurch für Betroffene eine Absicherung im Krankheitsfall über die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V zu erreichen und eine ggf. als nachteilig angesehene Absicherung über § 264 Abs. 2 SGB V oder § 48 SGB XII (zu letzterem: BSG, Urteil vom 29. Juni 2021 – B 12 KR 33/19 R –) zu vermeiden. Dieses Missbrauchspotential der gegenwärtigen Rechtslage ist jedoch unter den Bedingungen einer "Krankenversicherung für alle" (s.o.) hinzunehmen, weil andernfalls die Frage, wie der Personenkreis der Antragstellerin nach dem Ende der bisherigen Pflichtversicherung bzw. des einmonatigen nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 SGB V gegen das Risiko der Krankheit abgesichert ist, auf unbestimmte Zeit ungeklärt bliebe. Der mit der "Krankenversicherung für alle" verfolgte Schutz der betroffenen Personenkreise geht dem Interesse der Krankenkassen, eine aus ihrer Warte als ungünstiger angesehene obligatorische Anschlussversicherung oder befürchtete Beitragsschulden zu vermeiden, vor. Soweit eine Krankenkasse zur Überzeugung gelangt, ein Sozialhilfeträger habe sehenden Auges die Entscheidung über laufende Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB XII verzögert, um eine – andernfalls nicht zustande kommende – obligatorische Anschlussversicherung herbeizuführen, steht es ihr frei, diesen Träger ggf. auf Schadensersatz in Anspruch zu nehmen. 2. Selbst wenn man den o.g. Überlegungen des Senats nicht in vollem Umfang folgen wollte, wären die Erfolgsaussichten der Antragstellerin zumindest als offen zu bezeichnen. Für eine hinreichende Erfolgsaussicht i.S.v. § 114 Abs. 1 Satz 1 ZPO genügt indes, dass ein Obsiegen der Antragstellerin in der Sache nicht gänzlich ausgeschlossen oder fernliegend ist (Gall in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 73a SGG (Stand: 15.06.2022), Rn. 43 m.w.N.). 3. Einer hinreichenden Erfolgsaussicht steht nicht entgegen, dass der Senat – um eine Vorwegnahme der Hauptsache zu vermeiden – im Rahmen des vorläufigen Rechtsschutzes grundsätzlich keine Feststellungen zum Versicherungsstatus trifft (vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 11. Mai 2015 – L 9 KR 103/15 B ER –, juris, Rn. 4), sondern eine Krankenkasse allenfalls zur vorläufigen Erbringung von Leistungen – ggf. entsprechend einem bestimmten Versicherungsstatus – verpflichtet. Denn ein diesbezüglicher Antrag ist bei sachgerechter Auslegung von dem im Eilverfahren seitens der Antragstellerin geltend gemachten Begehren umfasst. II. Zum Zeitpunkt der Entscheidungsreife – hier: nach Einreichung der PKH-Unterlagen mit Erhebung des Eilantrags und Eingang der Antragserwiderung durch die Antragsgegnerin am 2. September 2024 – bestand auch ein Anordnungsgrund. Zu Recht weist die Beschwerdebegründung darauf hin, dass der Versicherungsschutz der Antragstellerin zu diesem Zeitpunkt noch nicht geklärt war. Ob die Antragsgegnerin und der Beigeladene eine Absicherung der Antragstellerin im Krankheitsfall nach § 264 Abs. 2 SGB V "befürworteten", ist unerheblich. 1. Der Senat sieht allerdings schon keine Anhaltspunkte für ein entsprechendes Befürworten durch den Beigeladenen. Eine Äußerung seinerseits lag bei Entscheidungsreife (s.o.) noch nicht vor. Den Verwaltungsvorgängen des Beigeladenen ist darüber hinaus zu entnehmen, dass er im Juni 2024, aber auch noch am 7. Oktober 2024 die Frage, wie die Antragstellerin gegen das Risiko der Krankheit abgesichert ist, für ungeklärt hielt. 2. Die Klärung ihrer Absicherung im Krankheitsfall war für die Antragstellerin auch eilbedürftig, insbesondere weil sie aufgrund ihrer chronischen Schmerzen auf das Arzneimittel Targin angewiesen war. Dem lässt sich nicht entgegen halten, dass eine solche Absicherung objektiv auf jeden Fall entweder im Rahmen der obligatorischen Anschlussversicherung oder über § 264 Abs. 2 SGB V oder über § 48 SGB XII gewährleistet gewesen wäre. Wegen weitreichender Unterschiede zwischen diesen Absicherungsformen muss auch feststehen, welche Absicherung im konkreten Fall eingreift. Eine Absicherung über § 48 SGB XII schließt typischerweise die unmittelbare Inanspruchnahme von Leistungserbringern durch die Betroffenen durch Einsatz der elektronischen Gesundheitskarte aus; bei einer Absicherung über § 264 Abs. 2 SGB V haben Betroffene eine Krankenkasse zu wählen (§ 264 Abs. 3 SGB V), während sich im Falle von § 188 Abs. 4 SGB V die Versicherung bzw. Mitgliedschaft ohne Willenserklärung der Betroffenen automatisch fortsetzt (Rombach, in: Hauck/​Noftz SGB V, 8. Ergänzungslieferung 2025, § 188 SGB V, Rn. 6, 19, 25). Betroffenen wie die Antragstellerin muss aufgrund dieser Unterschiede auch positiv bekannt sein, in welcher Form sie gegen das Risiko der Krankheit abgesichert sind. Hieran mangelte im vorliegenden Fall im Zeitpunkt der Entscheidungsreife. III. Kosten sind im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten (§ 73a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 127 Abs. 4 ZPO). Diese Entscheidung kann gem. § 177 SGG nicht mit der Beschwerde zum Bundessozialgericht angefochten werden.