L 4 KR 3009/18

Vergütungsanspruch des Lieferanten bei vertragsärztlichem Sprechstundenbedarf trotz Ausschreibung (kein Exklusivrecht) • Bei Sprechstundenbedarf begründet die vertragsärztliche Verordnung gegenüber der abrechnenden Krankenkasse einen unmittelbaren Zahlungsanspruch des liefernden Großhändlers, wenn Verordnung und Rechnung den Vorgaben der SSB-Vereinbarung entsprechen. • Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungen erfolgt nachträglich durch die in den SSB-Vereinbarungen vorgesehenen Prüfgremien; eine europaweite Bezuschlagung begründet keine absolute Exklusivität zugunsten des Zuschlagsempfängers gegenüber anderen Lieferanten. • Abrechnungsbedingungen, insbesondere Fristen und Formerfordernisse (z. B. Abgabedatum, Unterschrift), sind Voraussetzung der Vergütungsfähigkeit; bei Fristüberschreitung oder unzureichender Formlage kann die abrechnende Stelle die Vergütung ablehnen. • Nicht als Leistungserbringer im Sinne des SGB V unterliegende Großhändler sind nicht unmittelbar dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V unterworfen; dies richtet sich primär an den verordnenden Vertragsarzt. • Die sprechstundenbedarfsabwickelnde Krankenkasse kann Rechnungen auf Null retaxieren, wenn die Abrechnungsbedingungen (z. B. Belieferung innerhalb eines Monats, ordnungsgemäße Verordnung) nicht eingehalten sind. Die Klägerin, ein pharmazeutischer Großhändler, lieferte radiologischen Praxen in Rheinland‑Pfalz und dem Saarland Kontrastmittel, die als Sprechstundenbedarf auf vertragsärztliche Verordnungen abgegeben wurden. Die Beklagte ist abrechnende Stelle für die gesetzlichen Krankenkassen und hatte europaweit Rahmenverträge zur Belieferung ausgeschrieben; daraus informierte sie die Vertragsärzte über die Zuschlagsgewinner und empfahl die Bezugnahme auf die bezuschlagten Produkte. Die Klägerin beteiligte sich nicht an der Ausschreibung und erhielt keinen Zuschlag; sie lieferte dennoch an Praxen und rechnete direkt mit der Beklagten ab. Die Beklagte verweigerte Zahlungen mit Verweis auf Exklusivität der Rahmenverträge sowie auf Verstöße gegen die Abrechnungsbedingungen (z. B. verspätete Lieferung, geänderte Verordnungsdaten). Das Sozialgericht wies die Klage insgesamt ab; das LSG änderte das Urteil teilweise zugunsten der Klägerin und verurteilte die Beklagte zur Zahlung für bestimmte Verordnungen. • Anspruchsgrundlage sind die Sprechstundenbedarf‑Vereinbarungen (SSB‑Vereinbarung RLP) Abschnitt IV Nr.1 i.V.m. Nr.5 Satz 3: Bei ordnungsgemäßer Verordnung und Rechnung hat die abrechnende Kasse die Rechnungsbeträge zu begleichen. • Die vertragsärztliche Verordnung hat gegenüber der abrechnenden Krankenkasse Garantiefunktion; sie begründet gegenüber dem Lieferanten einen Vergütungsanspruch, weil die Prüfung von Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit nachträglich durch die vorgesehenen Gremien erfolgt (§ 12 SGB V bleibt Pflicht des Arztes). • Die europaweite Ausschreibung und der Abschluss von Rahmenverträgen konkretisieren lediglich den wirtschaftlichen Bezugsweg und bewirken keine allgemeine Exklusivität, die andere Lieferanten grundsätzlich von der Belieferung ausschlösse; die Ausschreibung ist ein Steuerungsinstrument, nicht ein gesetzliches Lieferverbot. • Die Abrechnungsbedingungen der Beklagten sind anerkanntes Vertragsgefüge; sie enthalten Formerfordernisse (z. B. Ausstellungsdatum, Abgabedatum, Unterschrift) und Fristen (Lieferung innerhalb eines Monats nach Verordnung). Werden diese nicht eingehalten, ist die abrechnende Stelle berechtigt, die Rechnung zu retaxieren bzw. die Vergütung abzulehnen (§ 3 Abs.6, § 4 Abs.5 Abrechnungsbedingungen). • Konsequenz: Die Klägerin hat für bestimmte, form‑ und fristgerecht gelieferte Verordnungen (6.2.2017, 28.3.2017, 4.4.2017) einen durchsetzbaren Zahlungsanspruch in Höhe der gestellten Rechnungen; für Verordnungen mit nachgewiesenen Fristverletzungen oder unrichtigen/abgeänderten Verordnungsunterlagen besteht kein Anspruch. • Die Klägerin ist nicht Leistungserbringerin i.S.v. § 69 SGB V und damit nicht unmittelbar dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V als Pflichtenadressat unterworfen; daraus folgt, dass die Prüf‑ und Sanktionsbefugnisse gegen den verordnenden Arzt bzw. die Prüfungsorgane gerichtet sind. • Prozesszinsen stehen der Klägerin für die nachträglich geltend gemachten Beträge ab den Tagen nach Eingang der jeweiligen Klageergänzungen zu (§§ 291, 288 BGB in Verbindung mit SGG). Der Senat änderte das erstinstanzliche Urteil teilweise zugunsten der Klägerin. Die Beklagte wurde verurteilt, für bestimmte Verordnungen Zahlungen in Höhe von insgesamt 30.345,00 EUR sowie zusätzlich 14.765,75 EUR nebst Zinsen ab 22.08.2017 und 15.579,24 EUR nebst Zinsen ab 01.05.2018 zu leisten; im Übrigen blieb die Berufung zurückgewiesen. Begründet wurde dies damit, dass ordnungsgemäß ausgestellte und fristgerecht belieferte Verordnungen einen unmittelbaren Vergütungsanspruch des liefernden Großhändlers gegen die abrechnende Krankenkasse begründen und eine Ausschreibung keine generelle Exklusivität schafft, die andere Lieferanten von der Vergütung ausschlösse. Soweit Abrechnungsbedingungen (z. B. Frist von einem Monat, Formvorgaben, notwendige Unterschriften) nicht eingehalten oder Verordnungen unzutreffend/abgeändert vorgelegt wurden, konnte die Beklagte die Vergütung rechtmäßig ablehnen. Die Kosten des Verfahrens wurden anteilig verteilt; Revision wurde zugelassen.