L 11 KR 4345/19

Keine langfristige Genehmigung von manueller Therapie ohne einjährig fortlaufenden Behandlungsbedarf • Für eine langfristige Genehmigung von Heilmitteln nach § 32 Abs. 1a SGB V ist erforderlich, dass die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen mit den in Anlage 2 der HeilM‑RL genannten Diagnosen vergleichbar sind. • Ein regelmäßig „immer wieder“ auftretender Behandlungsbedarf reicht nicht aus, wenn er nicht prognostisch für mindestens ein Jahr fortlaufend besteht; in solchen Fällen sind Verordnungen außerhalb des Regelfalls nach § 8 HeilM‑RL möglich. • Die HeilM‑RL in der zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung geltenden Fassung ist maßgeblich für die Beurteilung des Anspruchs auf langfristige Heilmittelversorgung. • Manuelle Therapie zielt primär auf die Behandlung reversibler funktioneller Störungen; das Vorliegen schwerer dauerhafter Schädigungen allein begründet keinen Anspruch auf Langzeitgenehmigung ohne fortlaufenden einjahrigen Behandlungsbedarf. Die Klägerin, 1967 geboren und gesetzlich krankenversichert, beantragte langfristige Genehmigung von manueller Therapie (MT) nach § 32 Abs. 1a SGB V wegen mehrerer Wirbelsäulenprobleme und chronischem Schmerzsyndrom. Sie hatte zuvor mehrfach Bandscheibenoperationen und eine Hüft-TEP, erhielt regelmäßig Physiotherapie und legte ärztliche Stellungnahmen vor, die einen wiederkehrenden Therapiebedarf behaupteten. Die Krankenkasse holte MDK‑Begutachtungen ein und lehnte die Langzeitgenehmigung ab mit Verweis auf die Heilmittel-Richtlinie (HeilM‑RL) und fehlende Vergleichbarkeit mit Anlage 2. Das Sozialgericht Freiburg wies die Klage ab; die Klägerin führte Berufung. Gerichtliche und ärztliche Gutachten stellten rezidivierende Funktionsstörungen fest, sahen jedoch keinen durchgehend einjährigen Behandlungsbedarf. Die Beteiligten verzichteten auf eine mündliche Verhandlung. • Maßgebliches Recht sind §§ 27, 32 SGB V und die Heilmittel‑Richtlinie (HeilM‑RL) in der zum Entscheidungszeitpunkt geltenden Fassung; die Richtlinie regelt, wann ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt (§§ 7, 8, 8a HeilM‑RL). • Langfristiger Heilmittelbedarf setzt voraus, dass aus ärztlicher Begründung Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen und ein nachvollziehbarer Therapiebedarf hervorgehen; bei gelisteter Diagnose in Anlage 2 gilt der Bedarf als gegeben (§ 8a Abs.1–3 HeilM‑RL). • Fehlt eine gelistete Diagnose, ist nur dann eine Langzeitgenehmigung möglich, wenn die Schädigungen in Art, Schwere und Dauer mit denen der Anlage 2 vergleichbar sind (§ 8a Abs.3, Abs.5 HeilM‑RL). • Die gerichtlichen Gutachten und MDK‑Stellungnahmen erkennen zwar erhebliche, rezidivierende Wirbelsäulenstörungen an, sehen aber keinen kontinuierlich für mindestens ein Jahr prognostizierbaren Behandlungsbedarf mit MT; stattdessen treten phasenhafte Besserungen auf. Diese Behandlungsfolge entspricht einem „immer wieder“ auftretenden Bedarf, der durch Einzelverordnungen, auch außerhalb des Regelfalls (§ 8 HeilM‑RL), abgedeckt werden kann. • Manuelle Therapie ist primär zur Behandlung reversibler funktioneller Störungen bestimmt (§ 19 Abs.3 Nr.7 HeilM‑RL); das Vorliegen schwerer dauerhafter Schädigungen ohne prognostisch gesicherten einjährigen Bedarf rechtfertigt keine Langzeitgenehmigung. • Die Beurteilung stützt sich auf die Gutachtenlage und die Auslegung der HeilM‑RL; eine weitergehende Beweisaufnahme war nicht erforderlich. • Die Berufung war zulässig, bleibt in der Sache jedoch ohne Erfolg, da die Voraussetzungen des § 8a HeilM‑RL für eine langfristige Genehmigung nicht vorliegen. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen; die Klage hatte keinen Erfolg, weil die Voraussetzungen für eine langfristige Genehmigung von manueller Therapie nach §§ 27, 32 SGB V i. V. m. § 8a HeilM‑RL nicht erfüllt sind. Insbesondere fehlt die erforderliche Vergleichbarkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen mit den in Anlage 2 der HeilM‑RL genannten Diagnosen beziehungsweise ein prognostisch für mindestens ein Jahr fortlaufender Therapiebedarf. Zwar sind bei der Klägerin erhebliche und rezidivierende Wirbelsäulenstörungen und ein chronisches Schmerzbild festgestellt worden, jedoch lassen sich diese nicht als Dauerbedarf mit einjähriger durchgehender Notwendigkeit für MT darstellen. Die Klägerin kann weiterhin einzelne Verordnungen außerhalb des Regelfalls nach § 8 HeilM‑RL in Anspruch nehmen; außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.