L 11 KR 4517/18

Kostenerstattung für Upright‑MRT und Fahrkosten bei Unzumutbarkeit liegender MRT • Upright‑MRTs sind grundsätzlich keine neuen Untersuchungs‑ und Behandlungsmethoden im Sinne des SGB V und können zu den Leistungen der GKV gehören. • Nach § 13 Abs. 3 SGB V besteht Erstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ablehnt und der Versicherte die Leistung selbst beschafft, soweit sie zu den von der GKV geschuldeten Sachleistungen gehört. • Eine stationäre MRT unter Vollnarkose ist nicht zumutbar, wenn ihr Erfolg zur Überwindung einer ausgeprägten Beugespastik ungewiss ist; in solchen Fällen ist die ambulante Upright‑MRT erforderlich und erstattungsfähig. • Fahrkosten für ambulante diagnostische Leistungen sind bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 60 SGB V und der Krankentransport‑Richtlinien zu erstatten; Übernachtungskosten bei ambulanter Diagnostik dagegen nicht. Der 1954 geborene Kläger (schwerbehindert, Pflegegrad 3, aG) leidet an multipler Sklerose mit ausgeprägter Paraspastik und kann nicht mehr liegen. Er beantragte die Übernahme von Kosten für vier Upright‑MRTs (Schädel, HWS, BWS, LWS) sowie Fahr‑ und Übernachtungskosten; die Untersuchungen wurden Ende Oktober 2016 in einer Privatpraxis durchgeführt. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab und verwies auf MDK‑Gutachten, wonach Upright‑MRTs noch experimentell seien und alternative Untersuchungen möglich seien, u. a. MRT in Vollnarkose oder Myelographie. Nach Widerspruch blieb die Ablehnung bestehen; das Sozialgericht wies die Klage ab. In der Berufungsinstanz trug der Kläger vor, liegende MRTs seien mehrfach gescheitert, Vollnarkose sei nicht zumutbar bzw. nicht verlässlich, und Upright‑MRT sei medizinisch erforderlich. Die behandelnden Ärzte bestätigten, dass Myelographie nicht vergleichbar und Narkose kein gesicherter Lösungsweg sei. • Rechtsgrundlage ist § 13 Abs. 3 SGB V; Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V trat nicht ein, da die Krankenkasse Fristen eingehalten hat. • § 13 Abs. 3 SGB V gewährt Erstattung, wenn die Kasse eine Leistung zu Unrecht ablehnt und die selbstbeschaffte Leistung notwendig ist; der Anspruch geht nicht über den entsprechenden Sachleistungsanspruch hinaus. • Upright‑MRTs sind keine "neue Untersuchungs‑ und Behandlungsmethode" im Sinn der einschlägigen Rechtsprechung, weil die Leistungen abrechenbar nach EBM sind; formale Seltenheit der Geräteaustattung ändert dies nicht. • Die streitigen Upright‑MRTs waren medizinisch notwendig nach § 27 SGB V, weil Myelographie nicht gleichwertige Ergebnisse liefert und liegende MRTs mehrfach gescheitert sind. • Eine stationäre Durchführung unter Vollnarkose war wegen notwendiger Überwachung und ungewisser Muskelrelaxation kein hinreichend gesicherter und daher nicht zumutbarer Alternativweg; die Risiken rechtfertigen die Selbstbeschaffung der Upright‑MRT. • Kausalität: Die selbstbeschafften Untersuchungen erfolgten erst nach Ablehnung durch die Beklagte; ein vertragsärztlicher Leistungserbringer war nicht benannt, sodass Systemversagen gemäß § 13 Abs. 3 SGB V vorlag. • Fahrkosten sind nach § 60 Abs. 1 SGB V i. V. m. den Krankentransport‑Richtlinien zu erstatten, da der Kläger aG und Pflegegrad 3 hatte; Übernachtungskosten sind bei ambulanter Diagnostik nicht erstattungsfähig. Die Berufung des Klägers wird überwiegend stattgegeben: Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten für vier Upright‑MRT‑Untersuchungen in Höhe von insgesamt 2.817,78 EUR sowie Fahrkosten in Höhe von 200 EUR zu erstatten. Die Erstattung der Übernachtungskosten wird abgelehnt, da es hierfür keine Rechtsgrundlage bei ambulanter Diagnostik gibt. Zur Begründung stellte das Gericht fest, dass Upright‑MRTs zu den von der GKV zu erbringenden Leistungen gehören und die Untersuchungen in diesem konkreten Fall medizinisch notwendig und zumutbar waren, während die alternativen liegenden MRTs unter Vollnarkose aus Erfolgssicht und hinsichtlich der Zumutbarkeit keine tragfähige Alternative boten. Die Kostenentscheidung erfolgte auf Grundlage der einschlägigen Vorschriften des SGB V und des SGG; die Revision wurde nicht zugelassen.