L 5 KA 2448/15

Rückforderung von Honoraren bei ermächtigungswidriger Schmerztherapie und Grenzen des Vertrauensschutzes • Eine nachgehende sachlich-rechnerische Richtigstellung von Honorarbescheiden nach § 106a SGB V a.F. ist zulässig, wenn Leistungen ermächtigungswidrig erbracht wurden. • Nach Ablauf der Vierjahresfrist seit Bekanntgabe eines Honorarbescheids ist dessen (teilweise) Aufhebung nur noch möglich, wenn die Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X vorliegen. • Bei ermächtigungswidriger Leistungserbringung kann dem Arzt Vertrauensschutz nach § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X versagt sein, wenn er die Rechtswidrigkeit kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte. • Die einjährige Rücknahmefrist des § 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X ist auf nachgehende Richtigstellungen anwendbar und gewahrt, wenn die Behörde die sie rechtfertigenden Tatsachen erst innerhalb des Jahres vor Erlass des Richtigstellungsbescheids erlangt hat. • Zu Unrecht gezahltes Honorar ist nach Aufhebung des Honorarbescheids gemäß § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X zurückzufordern; Ermessen ist insoweit nicht auszuüben. Der Kläger, ehemals Chefarzt mit Ermächtigung zur ambulanten Schmerztherapie, rechnete für die Quartale 1/2008 bis 3/2008 Leistungen in Höhe von 55.184,57 EUR ab. Die Kassenärztliche Vereinigung (Beklagte) prüfte die Abrechnungen und setzte nach Plausibilitätsprüfung die Honorare deutlich niedriger fest sowie die Rückzahlung des zuviel gezahlten Honorars an. Grundlage war der Befund, der Kläger habe Überweisungen überwiegend durch eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) und insbesondere durch Dr. L. nutzen lassen, wobei Krankenversicherungskarten mit identischen Einlesedaten von BAG und Kläger übereinstimmten und offenbar „Pro‑forma‑Überweisungen“ erzeugt worden seien. Der Kläger bestritt Missbrauch und behauptete, die Überweisungen seien formell in Ordnung gewesen und er habe die Leistungen erbracht; er berief sich auf Vertrauensschutz in die ursprünglichen Honorarbescheide und auf Fristversäumnis. Das Sozialgericht hob den Richtigstellungsbescheid auf. Die Beklagte legte Berufung ein; das LSG gab der Beklagten Recht und wies die Klage ab. • Anwendbare Normen: § 106a Abs. 2 SGB V a.F. (sachlich-rechnerische Richtigstellung), § 45 Abs. 2, Abs. 4 SGB X (Vertrauensschutz, Rücknahmefristen), § 50 Abs. 1 SGB X (Rückforderung). • Die Beklagte durfte nach § 106a SGB V a.F. die Honorarbescheide nachgehend berichtigen, weil der Kläger schmerztherapeutische Leistungen entgegen der in seiner Ermächtigung enthaltenen Nebenbestimmung (Überweisungsvorbehalt) erbracht hat; die formale Erbringung der Leistung allein reicht nicht aus, wenn Ermächtigungsbedingungen nicht eingehalten wurden. • Die Vierjahresfrist nach Bekanntgabe der Honorarbescheide war verstrichen; damit ist die Aufhebung nur unter den Vertrauensausschlusstatbeständen des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X möglich. Der einschlägige Ausschlusstatbestand Nr. 3 (Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis der Rechtswidrigkeit) liegt vor: Der Kläger hat durch das „Pro‑forma‑Verfahren“ mit Dr. L. den Überweisungsvorbehalt bewusst umgangen oder zumindest grob fahrlässig seine Rechtswidrigkeit nicht erkannt. • Die einjährige Rücknahmefrist des § 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X ist gewahrt, weil die Beklagte die den Richtigstellungsbescheid rechtfertigenden Tatsachen erst im Rahmen einer späteren Prüfung erlangte und den Bescheid innerhalb eines Jahres erließ. Die versäumte Anhörung im Ausgangsverfahren wurde durch das Widerspruchsverfahren geheilt. • Ermessen musste nicht ausgeübt werden, weil § 106a SGB V a.F. die Richtigstellung regelt und die Vertrauensschutzfragen nach § 45 SGB X nur einschränkend zu prüfen sind. Schließlich ist die Rückforderung nach § 50 Abs. 1 SGB X geboten; verfassungsrechtliche Bedenken bestehen nicht, da die Maßnahme verhältnismäßig ist und der Kläger die Rechtslage zu seinen Risiken selbst mitbegründet hat. Die Berufung der Beklagten war erfolgreich; das Urteil des Sozialgerichts wurde aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Kammer stellte fest, dass die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale 1/2008 bis 3/2008 zu Recht (teilweise) in Anwendung des § 106a SGB V a.F. aufgehoben und das zuviel gezahlte Honorar in Höhe von 55.184,57 EUR zurückgefordert hat, weil der Kläger die in seiner Ermächtigung vorgeschriebenen Überweisungsbedingungen nicht eingehalten und damit ermächtigungswidrig Leistungen abgerechnet hat. Vertrauen des Klägers in die Bestandskraft der ursprünglichen Bescheide wurde nach Ablauf der Vierjahresfrist versagt, weil der Kläger die Rechtswidrigkeit kannte oder sie infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte. Die einjährige Rücknahmefrist war gewahrt, die fehlende Anhörung wurde durch das Widerspruchsverfahren geheilt, und Ermessen war nicht auszuüben. Der Kläger trägt die Kosten beider Rechtszüge; die Revision wurde zugelassen.