L 4 P 2949/12

Fristlose Kündigung eines Versorgungsvertrags bei nachgewiesenem Abrechnungsbetrug • Die fristlose Kündigung eines Versorgungsvertrags nach § 74 SGB XI ist gerechtfertigt, wenn der Leistungserbringer wiederholt oder systematisch nicht erbrachte Leistungen gegenüber den Kostenträgern abrechnet. • Rechtskräftige Feststellungen aus einem strafrechtlichen Verfahren (Geständnis/Verurteilung wegen Abrechnungsbetrugs) können im Kündigungsrechtsstreit verwertet werden und begründen erhebliche Zweifel an der Zumutbarkeit der Fortsetzung des Vertragsverhältnisses. • Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI kann nur geltend gemacht werden, wenn tatsächlich eine private Pflegeperson verhindert war; Abrechnung zusätzlich zu Pflegesachleistungen ohne tatsächliche Verhinderung begründet einen Vermögensschaden des Kostenträgers. • Die Kündigung ist ultima ratio; bei strafrechtlich relevanten Pflichtverletzungen des Leistungserbringers kann jedoch das Vertrauen so nachhaltig zerstört sein, dass nur die fristlose Kündigung angemessen ist. Der Kläger betreibt einen ambulanten Pflegedienst und hatte mit den Landesverbänden der Pflegekassen einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI geschlossen. Die Pflegeleistungen wurden teils zu Hause, teils in einer Wohn- und Pflegegemeinschaft (Wohngemeinschaft P.) erbracht; dort wirkten Angehörige der Familie P. als Pflegepersonen mit. Die Beklagten beanstandeten Qualitätsmängel und fehlerhafte Abrechnungen, insbesondere Abrechnungen von Pflegesachleistungen und Verhinderungspflege, die offenbar nicht oder nicht von geeigneten, beim Kläger beschäftigten Kräften erbracht wurden. Nach MDK-Prüfungen, Befragungen der Angehörigen und examensbegleitenden Ermittlungen erhoben die Beklagten fristlose Kündigung nach § 74 SGB XI. Im Strafverfahren gestand der Kläger teilweise und wurde wegen Betrugs verurteilt. Das Sozialgericht wies die Klage des Klägers gegen die Kündigung ab; die Berufung zum Landessozialgericht blieb ohne Erfolg. • Zulässigkeit: Die Klage ist als Anfechtungsklage nach § 54 SGG statthaft; formale Anhörung und Einvernehmen mit dem Sozialhilfeträger lagen vor. • Rechtsgrundlage: Maßstab ist § 74 SGB XI; fristlose Kündigung ist möglich, wenn gesetzliche oder vertragliche Pflichten so gröblich verletzt wurden, dass ein Festhalten am Vertrag unzumutbar ist. • Fehlerhafte Abrechnung: Der Senat verwertete das Geständnis und das rechtskräftige Strafurteil sowie glaubhafte Zeugenaussagen und Feststellungen des MDK und stellte fest, dass der Kläger Pflegesachleistungen und Verhinderungspflege in Höhe von insgesamt erheblicher Beträge zu Unrecht abgerechnet hat (§ 36, § 39 SGB XI; Rahmenvertrag §§ 10–13, §17). • Nichtangestellte Leistungserbringer: Pflegesachleistungen wurden jedenfalls teilweise von nicht beim Kläger beschäftigten Angehörigen der Familie P. erbracht; Leistungsnachweise enthielten unzutreffende Angaben zur durchführenden Person (Verstoß gegen § 13 Rahmenvertrag und §§ 36, 17 SGB XI). • Verhinderungspflege: Die Voraussetzungen des § 39 SGB XI (tatsächliche Verhinderung einer privaten Pflegeperson gemäß § 19 SGB XI) lagen nicht vor; daher waren die Abrechnungen insoweit rechtswidrig. • Grobheit der Pflichtverletzungen: Abrechnungsbetrug sowie dokumentierte Qualitätsmängel erfüllen die Voraussetzungen einer gröblichen Pflichtverletzung i.S.v. § 74 Abs.2 SGB XI; strafrechtliche Verurteilung verstärkt die Erschütterung des Vertrauensverhältnisses. • Verhältnismäßigkeit: Die Beklagten haben geprüft, dass mildere Mittel nicht ausreichend sind, weil das Vertrauen in die korrekte Abrechnung und Leistungserbringung nachhaltig zerstört ist; deshalb war die fristlose Kündigung als ultima ratio geeignet und erforderlich. • Verwertbarkeit strafgerichtlicher Feststellungen: Das rechtskräftige Urteil des Amtsgerichts konnte im sozialgerichtlichen Verfahren verwertet werden; der Kläger konnte das Geständnis nicht erfolgreich als erzwungen bestreiten. Die Berufung des Klägers wurde zurückgewiesen; die fristlose Kündigung des Versorgungsvertrags durch die Landesverbände der Pflegekassen war rechtmäßig. Begründet wird dies damit, dass der Kläger über längere Zeit systematisch unzutreffende Abrechnungen von Pflegesachleistungen und Verhinderungspflege vorgenommen hat, teilweise Leistungen durch nicht beim Kläger angestellte Angehörige der Wohngemeinschaft erbringen ließ und damit die Voraussetzungen des § 74 Abs. 2 SGB XI (gröbliche Verletzung gesetzlicher und vertraglicher Pflichten) erfüllte. Die rechtskräftige strafrechtliche Verurteilung wegen Betrugs sowie die übrigen Prüf- und Zeugnisfeststellungen führten zu einer nachhaltigen Erschütterung des Vertrauensverhältnisses, so dass eine Fortsetzung des Vertrags den Pflegekassen nicht mehr zumutbar war. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen; der Streitwert wurde auf EUR 30.000,00 festgesetzt.